Marc Bonten: 'De nuance over uitbraken ontbreekt nogal eens in de media'

De resistentie van gramnegatieve bacteriën neemt toe. Maar de kans op een infectie met een resistente bacterie is nergens ter wereld zo klein als in Nederland. Microbioloog Marc Bonten: ‘We praten mensen stelselmatig wantrouwen aan tegen ons systeem.’

De antibioticacrisis heeft de trekken van een doemscenario: als we niet oppassen zijn de belangrijkste antibiotica straks uitgewerkt en schieten we medisch terug in nieuwe middeleeuwen. In Groot-Brittannië stelde een hoge medische autoriteit daarom onlangs voor antibiotische resistentie toe te voegen aan de lijst van nationale veiligheidsrisico’s.

Wordt het echt zo erg? ‘Nee’, reageert Marc Bonten laconiek. Bonten is hoogleraar bij de afdeling Medische Microbiologie en bij het Julius Centrum van het UMC Utrecht. Hij nuanceert de apocalyptische vergezichten: ‘De dreiging gaat mogelijk actueel worden voor ernstig zieke mensen in ziekenhuizen. Vooral als we geen antwoord meer hebben op de groeiende resistentie van gramnegatieve bacteriën: de bacteriën die het enzym extended spectrum bèta-lactamase aanmaken, en carbapenemaseproducerende bacterieën, zoals carbapenemresistente Klebsiella pneumoniae. Het succes van de moderne geneeskunde zal bij deze patiënten dan zeker minder worden.’

'We moeten mensen reëel voorlichten over de gevaren die ze lopen'

Hij weet dat het niet goed is voor ‘de marketing van het probleem’, maar toch is de boodschap van Bonten: geen paniek. ‘De pijler van de patiëntenzorg is vertrouwen: nu praten we mensen stelselmatig wantrouwen aan tegen ons systeem. Mensen die een nieuwe heup krijgen zijn gekoloniseerd met bacteriën die we allemaal bij ons dragen: zij zijn nog gevoelig voor antibiotica. Bovendien, de kans op een infectie met een resistente bacterie is nergens ter wereld zo klein als in Nederland of in de Scandinavische landen. Maar ja, nul is die niet. Ik vind dat we mensen reëel moeten voorlichten over de gevaren die ze lopen in een ziekenhuis; er zijn complicatierisico’s bij elke ingreep. Het is heel erg als ernstig zieke patiënten er ook nog eens een resistente infectie bij krijgen, maar de uitkomst voor veel patiënten was waarschijnlijk niet anders geweest als de infectie wél gevoelig was geweest voor een antibioticum. Ook daar moeten we open over zijn.’

U zegt eigenlijk: resistente pathogenen zijn een dagelijks gegeven in ziekenhuizen en daar moeten we niet ernstig verontrust over raken.
Marc Bonten: ‘Ja. Er is geen ziekenhuis in Nederland waar niet zo nu en dan een uitbraak is. Al die uitbraken zijn doorgaans klein van omvang. In de meeste gevallen gaat het om dragerschap, niet om infecties. Die nuance ontbreekt nogal eens in de media. Het is ook te makkelijk om alle resistente vormen over één kam te scheren. Straks hebben we wel erg veel BMRO’s (bijzonder resistente micro-organismen, red.). Neem de varkens-MSRA: volgens betrouwbare gegevens vormen die geen grote bedreiging voor patiënten. We moeten wel weten wie ze heeft, maar dat zorgverleners niet meer mogen werken als ze ermee besmet zijn, vind ik overdreven. En dat een varkensboer die zich in het ziekenhuis meldt, meteen in isolatie moet, ook. De bacterie verspreidt zich niet efficiënt, en is bovendien behandelbaar, want nog steeds gevoelig voor zeven antibiotica.’

Infectielast

Het Nederlandse infectiepreventiebeleid is prima, vindt Bonten: ‘We hebben het beleid in Nederlandse en Scandinavische ziekenhuizen vergeleken met dat in andere Europese landen, Brazilië en de VS, waar ze resistentie niet controleren. Dat leidt tot een absolute toename aan infecties. Ons beleid vermindert de totale infectielast; ik denk dat het daardoor zelfs kostenbesparend werkt. Maar het kan nog beter: een geïnfecteerde patiënt behandelen zonder microbiologische verklaring betekent dat je voor een breedspectrumantibioticum moet kiezen. Zoals ik het snijden aan de chirurg overlaat, vind ik dat het voorschrijven van zogenaamde last resort-antibiotica, de duur van de kuur, diagnostiek en indicatiestelling de verantwoordelijkheid moet worden van professionals, dus van artsen-microbiologen en infectiologen.’

'Klebsiella was in het Maasstad een soort huisdier geworden'

Uw afdeling geeft nog steeds leiding aan de ziekenhuishygiëne in het Maasstadziekenhuis. Welke les heeft u getrokken uit de rampzalige Klebsiella-uitbraak?
‘De Klebsiella-bacterie was al jaren aanwezig in het ziekenhuis. Ze kregen hem niet weg, maar hadden hem redelijk onder controle, hoewel die af en toe wat opflakkerde. Het werd een soort huisdier. Waarschijnlijk is het gen voor het enzym OXA-48 via een patiënt van buiten met een dergelijke bacterie in de Klebsiella terechtgekomen. Die genetische informatie ligt op een plek die gemakkelijk kan worden doorgegeven aan een andere bacterie, ook een bacterie van een andere soort. Daar komt bij dat OXA-48 met de microbiologische technieken waarmee toen in alle Nederlandse ziekenhuizen werd gewerkt, moeilijk valt aan te tonen. Dat ie aanvankelijk onopgemerkt bleef, is dus niet zo heel vreemd. Als je terugkijkt is het allemaal makkelijk. Maar even los van wat er daar op persoonlijk vlak misging, weet ik zeker dat dit in andere microbiologische laboratoria ook had kunnen gebeuren.

Wat de les betreft: het Maasstad is niet de enige zaak waarbij ik betrokken ben geweest. Bijna overal waar het misging zag ik hetzelfde: de samenwerking tussen microbiologie en ziekenhuishygiëne was niet goed en de aansturing gebeurde niet door de artsen-microbiologen. Dat is in veel ziekenhuizen nog steeds het geval en dat moet veranderen. De IGZ zou het tot een verplichting moeten maken.’

We hebben het steeds over ziekenhuizen, maar in de verpleeghuizen...
‘…is het een ramp,’ maakt Bonten de zin af. Dan corrigeert hij zichzelf: ‘Ik moet zeggen: in sommige instellingen is het een ramp, maar bij de meeste niet. Aan het signaleringsoverleg over BMRO’s (zie ook het artikel op blz. 832) zouden ook verpleeghuizen moeten meedoen. Ik weet: als ze te maken krijgen met een uitbraak, dan kunnen ze niet veel doen – hun patiënten gaan niet weg. Maar toch zouden ze moeten weten wat voor pathogenen ze in huis hebben, want die patiënten gaan regelmatig naar een ziekenhuis. Om de antibioticadruk zo laag mogelijk te houden, zouden ze ook meer moeten kweken om gerichter te kunnen behandelen in geval van infectie.’

Veehouderij

Dat gramnegatieve resistentie wereldwijd in opmars is, ook in de populatie buiten de ziekenhuizen, is een feit, zegt Bonten. Dat kan volgens hem niet uitsluitend het gevolg zijn van overmatig antibioticagebruik in de veehouderij, dat vaak als de boosdoener wordt aangewezen. De verklaring moet veel ingewikkelder zijn. ‘In veel landen waar dat niet speelt, zien we ook resistentie. We vinden het bijvoorbeeld in Niger bij 30 procent van de kinderen die met ondervoeding worden opgenomen. Die hebben echt geen Nederlandse kippen gegeten. Het lijkt alsof er mondiaal een soort ecologische klok is afgegaan. Hot zones vind je in Azië, India, China, Pakistan. Dat zal zeker met antibioticagebruik daar te maken hebben, maar mogelijk ook met andere stoffen. Vaak namelijk zijn deze bacteriën ook resistent tegen bepaalde metalen die in de landbouw worden gebruikt. Antibioticaresistentie lift daar kennelijk op mee.’ Bonten denkt nog steeds dat carbapenemresistente Klebsiella’s in Nederland buiten de ziekenhuizen zullen blijven, ‘maar ooit zou de druk te groot kunnen worden’. ‘Dus moeten we werk maken van nieuwe klassen van antibiotica. En dat zouden wel eens hele dure middelen kunnen worden.’

Van het opnieuw evalueren van oude, ongebruikte antibiotica of van combinaties van bestaande middelen verwacht hij niet al te veel. Soms is er een bescheiden succes: ‘De laatste twee middelen die geregistreerd zijn voor MRSA, linezolid en daptomycine, lagen al tientallen jaren op de plank vanwege bijwerkingen. Een ander voorbeeld is colistine, een oud middel dat nooit is geëvalueerd zoals we dat met nieuwe middelen zouden doen, maar dat mogelijk als één van de weinige zou kunnen werken tegen carbapenemase-producerende bacteriën.’

Je ziet regelmatig publicaties in bladen als Science en Nature waarin potentiële antibiotica worden aangekondigd, maar ze komen niet voorbij het dierexperimentele stadium. Conclusie: er zit hoegenaamd niets in de pijplijn.
‘Je ziet inderdaad vaak dat een middel het uiteindelijk niet redt, bijvoorbeeld omdat het toxisch blijkt te zijn. Vergeet ook niet dat het economische model niet aantrekkelijk is: antibiotica zijn goedkoop en je hoeft ze maar kort te gebruiken. Precies de redenen waarom de farmaceutische industrie minder geïnteresseerd is. Maar uiteindelijk zal de wal het schip wel keren.’

Misschien begint dat al, nu de EU samen met de farmaceutische industrie 187 miljoen euro in het Combating Bacterial Resistance in Europe (Combacte) gaat steken, voor een snellere ontwikkeling van nieuwe antibiotica. Daarvan gaat 5,5 miljoen euro naar het UMC Utrecht. Wat gaat u daarmee doen?
‘Wij zetten een infrastructuur op om nieuwe antibiotica in patiënten te testen. Als er dan een nieuw middel komt, dan kunnen we de beste ziekenhuizen selecteren en daar het middel evalueren. Doordat klinische trials op die manier sneller en beter verlopen, maken we de fase tussen laboratoriumproeven en toelating tot de markt zo kort mogelijk.’

Maar er zijn toch geen nieuwe middelen?
‘Nou, ik vermoed dat er toch wat aan zit te komen. Een aantal farmaceutische bedrijven wil niet voor niets dat we nu zo snel mogelijk dat netwerk klaar hebben. Als ze dan straks komen met een big bang, kunnen we onmiddellijk aan de slag.’

Maar u weet nog van niets?
‘Als ik het zou weten, zou ik niks mogen zeggen. Maar ik weet dus niets.’