Links-rechtsverwisseling hardnekkig fenomeen

Verwisselingen of het achterblijven van operatiemateriaal komt nog steeds voor in onze ziekenhuizen. Inspecteurs Bos en Leistikow onderstrepen aan de hand van enkele casussen de functie van de perioperatieve richtlijn en het belang van nóg alerter teamwerk.

Tussen 2014 en 2016 zijn precies honderd gevallen van perioperatieve verwisselingen of achtergebleven materiaal als calamiteit bij de inspectie gemeld (zie overzicht op blz. 20 en de kaders voor enkele voorbeelden). Bij bestudering van de calamiteitenrapportages bleek dat er altijd een beginmoment was aan te wijzen dat doorwerkte naar de rest van het perioperatieve proces. Bijvoorbeeld: geen patiëntverificatie, onvoldoende controle van het implantaat, ontbreken van een markering, informatieverlies bij overdracht, materiaal niet genoteerd. Voor de meeste casussen geldt dat het team deze afwijking bijtijds had kunnen ontdekken en herstellen. Het aantal gevallen waarbij zorgverleners bewust de richtlijn negeren, is zeer schaars. De meeste aandacht vragen die casussen waarbij de richtlijn correct werd uitgevoerd, maar desondanks een verwisseling plaatsvond of materiaal achterbleef. Wat kunnen we leren?

Na de time-out

In de elf casussen waarbij verwisseling van zijde plaatsvond ondanks het doorlopen van de richtlijn, vond het initiërend moment plaats na de time-out. Eén casus betrof een patiënt met een niet-ingedaalde testis. Eerst werd een laparoscopie gedaan op aanwezigheid van een testis waarna een open procedure volgde. De operateur stond voor de scopie aan de contralaterale zijde, maar liep niet om voor de open procedure. Dit had, achteraf gezien, opgemerkt kunnen worden door het operatieteam. In vier casussen vond het startmoment plaats nadat het handelen van de operateur niet meer toetsbaar was voor de rest van het team. De operateur manoeuvreerde in de patiënt, letterlijk buiten het zicht van de teamleden. Voorbeelden hiervan zijn het plaatsen van een dubbel-J-katheter waarbij de operateur, pas na het uitvoeren van de time-outprocedure, buiten het zicht van het team, al opererend naar de verkeerde zijde gaat. In zes casussen kon de calamiteitencommissie achteraf, ook na ondervraging van alle leden van het ok-team, niet reconstrueren hoe de verwisseling had plaatsgevonden.

Bij vier casussen ontstond de vergissing bij het afdekken van een extremiteit. Een lid van het team verrichtte zelfstandig een handeling met grote gevolgen voor het verdere verloop van het proces. Opmerkelijk is dat deze vergissing niet werd gezien door de rest van het team. De calamiteitencommissies noemen vaak als oorzaak hiervoor dat het operatieteam haar focus verloor tussen het moment van afronden van de time-outprocedure en de daadwerkelijke start van de chirurgische ingreep, bijvoorbeeld doordat leden van het operatieteam in beslag werden genomen door hun functiespecifieke taken. Soms speelde mee dat de chirurg op dat moment kort de operatiekamer verliet. Ook dienstwissel en wisseling van operatiekamer zijn beschreven als factoren die de focus van het team negatief beïnvloedden.

De situaties waarin materiaal achterbleef terwijl wel een juiste telprocedure werd gevolgd, blijken moeilijker te duiden. Achtergebleven materiaal wordt vaak pas geruime tijd na de operatie gevonden, wat het voor calamiteitencommissies moeilijk maakt om de omstandigheden tijdens de ingreep voldoende te reconstrueren. Uit de calamiteitenrapportages komt dan ook onvoldoende naar voren welke systeemoorzaken hierin een rol speelden en de conclusie blijft vaak steken op ‘menselijke fouten’. Het zou goed zijn als ziekenhuizen deze situaties beter zouden leren duiden, zodat we verder komen dan het holle advies om de volgende keer beter op te letten.

Voortdurende alertheid

Er komen nog steeds calamiteiten voor die, als de richtlijn was nageleefd, voorkomen hadden kunnen worden. Deze casussen benadrukken het belang van adequate opvolging van de perioperatieve richtlijn, die niet bedoeld is als een serie stopmomenten die je passief ondergaat, maar als een proactief hulpmiddel om onder wisselende omstandigheden een stabiele kwaliteit van zorg te kunnen leveren. De casussen laten tegelijkertijd zien dat voortdurende alertheid van het gehele team vereist is, maar ook dat dit in de praktijk soms moeilijk is. Er zijn veel redenen om de richtlijn niet volledig te volgen. Een veelvoorkomende is dat leden van het operatieteam nog bezig zijn met de individuele taken als hun aandacht gevraagd wordt voor een stopmoment. Hoewel het op dat moment efficiënt lijkt om op de eigen taak te focussen, is dit risicovol gedrag dat door de rest van het team moet worden herkend en gecorrigeerd. In het belang van de collega en in het belang van de patiënt. Ook zijn er situaties waarbij het team als geheel de focus verliest. Bijvoorbeeld bij een onverwacht lange tijdspanne tussen time-out en incisie. Het team kan de kans op focusverlies verkleinen door dergelijke omstandigheden te herkennen en op dat moment te benoemen als risico voor het maken van fouten. In de situaties waarbij het team onbedoeld van de richtlijn afwijkt ligt de uitdaging in het identificeren van de verstorende factoren. Op basis daarvan kan men de omstandigheden zodanig aanpassen dat het vanzelfsprekender wordt om de richtlijn correct te doorlopen. Wellicht zou het helpen om meer aandacht te besteden aan situaties waarbij een fout, zoals het achterblijven van materiaal, net op tijd voorkomen werd. De ‘fix and forget’-reflex onderdrukken en een diepgaande analyse uitvoeren naar aanleiding van deze bijna-calamiteiten kunnen inzicht geven in zowel de zwakke als de sterke schakels van het operatieve proces. De situaties waarbij een verwisseling ontstaat ondanks het correct doorlopen van de richtlijn, vertonen overeenkomsten. Het moment waarop het misgaat, is niet zichtbaar voor het team en ontstaat vaak na de laatste time-out. Wanneer de operateur op zo’n moment hardop uitspreekt wat hij doet, krijgt het team de kans om afwijkingen bijtijds te herkennen en te benoemen.

Onvoldoende bewustzijn bij betrokkenen, van de situatie én van het belang van de eigen rol hierin, is een rode draad bij de meeste calamiteiten die in het perioperatieve proces plaatsvinden. Mensen worden afgeleid, of kunnen geen bijdrage leveren omdat de procesafwijking voor hen niet zichtbaar is. Het is aannemelijk dat het merendeel van dit soort situaties niet uitmondt in een calamiteit. De inspectie roept operatieteams op om juist ook deze situaties te analyseren en ervan te leren. Dit kan het situationeel bewustzijn van alle deelnemers aan het operatief proces verder vergroten en de perioperatieve zorg nog beter en veiliger maken.

Marthel Bos, inspecteur, Inspectie voor de Gezondheidszorg

Ian Leistikow, inspecteur, Inspectie

contact

me.bos@igz.nl

cc: redactie@medischcontact.nl