Labelverschillen leiden tot medicatiefouten

VEILIGHEID

In het hele land helderheid over labeling van injectiespuiten nodig

Nederlandse ziekenhuizen hanteren geen uniform systeem voor het labelen van parenteraal toegediende geneesmiddelen. Dit werkt fouten in de hand. Een pleidooi voor de landelijke invoering van de ISO-standaard.

De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) wil iets doen aan medicatiefouten die ontstaan doordat er fouten worden gemaakt bij het gebruik van injectiespuiten. Om die reden zoekt de NVA aansluiting bij een project van de European Society of Anaesthesiology om de perioperatieve patiëntveiligheid te verbeteren: de zogenaamde ‘Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology’. Dit project is onder meer bedoeld om door het gebruik van standaarden voor controle van medicijnen en correcte labeling van spuiten de medicatieveiligheid te verbeteren.1

Serieus probleem
Naar schatting vindt bij een op de 133 medicatiegiften in de anesthesie een fout plaats.2 Meer dan 85 procent van de anesthesiologen kan zich herinneren ooit een medicatiefout te hebben gemaakt.3 Omdat het binnen de anesthesie vrijwel altijd om parenterale en vaak hoog-potente middelen gaat, kunnen deze fouten ernstige, soms zelfs fatale gevolgen voor de patiënt hebben. Bovendien wordt deze hoogrisicomedicatie binnen een korte tijdspanne veelvuldig toegediend waardoor het probleem nog nijpender is.4 Het werken onder tijdsdruk, in een dynamische en complexe werkomgeving, met situaties waarin men snel afgeleid kan worden, vergroot ook de kans op medicatiefouten.

De meeste medicatiefouten ontstaan bij preparatie (44%) en toediening (37%) van medicijnen en kunnen ontstaan door onder meer verkeerde preparatie in een spuit, zoals het verkeerde medicijn of de verkeerde concentratie van een medicijn, of door een verwisseling van goed bereide en gelabelde spuiten, meestal door een vergissing of onoplettendheid.5 Van de 452 meldingen in een Australische studie was in 169 gevallen (18,9%) verwisseling van goed gelabelde spuiten de oorzaak.6

Uit analyse van geregistreerde fouten blijkt dat een kwart van alle medicatiefouten is terug te voeren op sterke gelijkenis van verpakkingen, ampullen of spuitenlabels.5 Ook ontbrekende, onduidelijke of niet-gestandaardiseerde spuitenlabels dragen met 25 procent substantieel bij aan medicatiefouten.

Verwisseling
In Nederland werken veel anesthesiologen en anesthesiemedewerkers in meer dan één ziekenhuis. Zij wisselen soms dagelijks van afdeling. Aiossen rouleren tussen umc’s en perifere opleidingsklinieken en vice versa. Verschillen in medicatielabels kunnen in deze situaties makkelijk tot spuitenverwisseling leiden. Een eenduidige labeling van spuiten op alle anesthesie-afdelingen, beter nog, op alle afdelingen van alle Nederlandse ziekenhuizen kan bijdragen om medicatiefouten te voorkomen en de patiëntveiligheid te verbeteren.

Er zijn verschillende voorstellen gedaan voor eenduidige labeling van spuiten.7 Eén concept, opgesteld door de Internationale Organisatie voor Standaardisatie (ISO 26825), gebruikt vaste kleurencodes voor bepaalde medicatiegroepen, bijvoorbeeld alle hypnotica met een gele codering.8 Dit voorkomt verwisseling tussen verschillende medicijngroepen, in de veronderstelling dat bij verwisseling binnen een medicijngroep minder ernstige consequenties optreden dan bij verwisseling met een andere medicijngroep. De medicijngroepen waarmee binnen de anesthesie de meeste fouten worden gemaakt zijn spierverslappers en opioïden.9

Kleurencodes
In 2013 vroegen we alle anesthesie-afdelingen in Nederland de gebruikte medicatielabels op een A4’tje te plakken en te retourneren. Van de 97 benaderde afdelingen respondeerden er 55 (57%). Al direct viel op dat 36 ziekenhuizen een kleurencodering gebruiken en 19 ziekenhuizen witte etiketten met zwarte letters. Op sommige etiketten was naast de naam van het medicijn ook nog ruimte om datum en tijd van bereiding evenals een paraaf van de verantwoordelijke persoon toe te voegen.

De gebruikte kleurencodes zijn heel divers (uittreksel zie figuur 1). Voor hypnotica bestaat nog enige overeenstemming, maar voor opioïden en voor spierverslappers zijn allerlei verschillende kleuren en coderingen in gebruik. Opvallend is dat juist bij de hoogrisicomedicatie de kleurcodering sterk varieert.9

Internationaal
Binnen Europa doet Nederland het niet slecht. Terwijl er in sommige landen in 26-50 procent van de ziekenhuizen standaardlabels worden gebruikt, is dit in Nederland in ongeveer 88 procent van de ziekenhuizen het geval.10 Binnen Europa voldoet 30 procent van de responderende ziekenhuizen aan de ISO-norm en gebruikt 15 procent een lokaal aangepaste versie van de ISO-norm.10 In Nederland werd er in 11 procent van de responderende ziekenhuizen labeling volgens de ISO-norm gebruikt, en in nog eens 11 procent een labeling die nauwelijks van deze norm verschilde. Data van een incidentanalyse laten zien dat bij gebruik van ISO-etikettering er bijna uitsluitend verwisselingen van medicijnen met hetzelfde werkingsmechanisme plaatsvindt, terwijl bij gebruik van een willekeurige etikettering er veel vaker verwisselingen met verschillende medicijnengroepen optraden.5 Deze data suggereren dat er met een eenduidige labeling ook in Nederland verdere ruimte is om medicatiefouten te verminderen en zo de veiligheid van de patiënt te verbeteren.

In Australia en Nieuw Zeeland zijn – op basis van wetgeving – al landelijke labelingsystemen geïntroduceerd en wordt de standaardisatie van ISO 26825 uitgebreid naar andere afdelingen, zoals de intensive care en de spoedeisende hulp.11 12 De anesthesioloog werkt ook op de spoedeisende hulp, de traumakamer, de intensive care en de verloskamers, waar – net als op de operatie- en verkoeverkamers – vaak hoogrisicomedicijnen parenteraal worden toegediend.

Andere interventies
Naast kleurencodering zijn er nog andere maatregelen mogelijk om medicatiefouten te voorkomen, zoals Tall Man lettering.13 Hierbij worden hoofdletters gebruikt voor gedeeltes van de medicijnnaam die overeenkomen met andere medicatienamen. Voorbeelden zijn DOBUTamine versus DOPamine en SUFentanil versus FentaNYL of REMIfentanil en EPInefrine versus ePHEDrine. Ook dubbele labeling van de spuiten draagt bij om fouten te voorkomen.14 Het dubbelchecken door een tweede persoon binnen de operatiekamer is al verplicht en voorkomt fouten.

Veel klinieken gebruiken voor verslaglegging tijdens anesthesie elektronische registraties. In deze klinieken kan elke medicatietoediening rechtstreeks via de computer worden geregistreerd. Dit kan met behulp van barcodes of QR-codes op de medicatie-ampul of via de labels met een passende scanner gebeuren. Nog niet alle medicijnen zijn van een barcode voorzien, maar de FDA heeft de VS verplicht om hier binnen twee jaar aan te voldoen. Ook in Europa kunnen we verwachten dat hier een verbetering vanuit de industrie komt. Met een barcode op het spuitenlabel zal het mogelijk zijn om niet alleen de medicijnen te identificeren, maar ook een deel van de dubbelcheck elektronisch te ondersteunen (figuur 2). Vanuit de industrie worden hiervoor al systemen ontwikkeld die kunnen helpen de incidentie van medicatiefouten terug te dringen.15 Wel moet men bereid zijn om deze nieuwe werkwijze te accepteren en in de dagelijkse praktijk te implementeren.

Landelijke aanpak
De NVA peilt momenteel het urgentiegevoel in ziekenhuizen en bij professionals en zoekt draagvlak voor een landelijke uniformering. Het uitgangspunt is dat de NVA hierbij de internationale ISO-standaard wil toepassen. Hiervoor wordt in het najaar een invitational conference georganiseerd. In overleg met onder meer ziekenhuisapothekers, intensivisten en SEH-artsen zal de NVA begin 2015 een concrete aanbeveling en een implementatievoorstel voor de hoogrisicoafdelingen in alle verschillende ziekenhuizen doen. Hierbij wordt gedacht aan bijvoorbeeld afdelingen Anesthesie, Intensive Care, Spoedeisende Hulp, Eerste Hart Hulp, Traumakamer, maar ook andere afdelingen waar hoogrisicomedicatie – denk aan cytostatica of immunosuppressiva – wordt toegediend.

Omdat veel ziekenhuizen nu niet aan de internationale norm voldoen zal op veel plekken een nieuwe systematiek moeten worden geïntroduceerd, met risico op extra medicatiefouten door het omzetten van het labelingsysteem.16 Echter, met een landelijk introductieprogramma als onderdeel van het implementatievoorstel zal hierop geanticipeerd worden. Deze overgangsperiode zal extra waakzaamheid vergen om de kans op fouten te minimaliseren. Adequate informatieverstrekking en uitgebreide training met het nieuwe labelingsysteem zullen naar verwachting helpen om extra fouten te voorkomen.14 17 18

prof. dr. Benedikt Preckel, anesthesioloog, AMC Amsterdam

drs. Fabian O. Kooij, anesthesioloog, AMC Amsterdam

prof. dr. Gert-Jan Scheffer, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen

dr. Andre Wolff, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen

contact: b.preckel@amc.uva.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

Voetnoten

1. Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF. The Helsinki Declaration on patient safety in anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology. 2010; 27: 592-7.
2. Webster CS, Merry AF, Larsson L, McGrath KA, Weller J. The frequency and nature of drug administration error during anaesthesia. Anaesth Intensive Care. 2001; 29: 494-500.
3. Orser BA, Chen RJ, Yee DA. Medication errors in anesthetic practice: a survey of 687 practitioners. Canadian Journal of Anaesthesia. 2001; 48: 139-46.
4. Orser BA. Medication safety in anesthetic practice: first do no harm. Canadian Journal of Anaesthesia. 2000; 47: 1051-4.
5. Brinkrolf P, Prien T, van Aken H. Medication errors - A systematic analysis or CIRS-AINS reports. Anästh Intensivmed. 2013; 54: 126-32.
6. Currie M, Mackay P, Morgan C, Runciman WB, Russell WJ, Sellen A, Webb RK, Williamson JA. The Australian Incident Monitoring Study. The 'wrong drug' problem in anaesthesia: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care. 1993; 21: 596-601.
7. Merry AF, Shipp DH, Lowinger JS. The contribution of labelling to safe medication administration in anaesthetic practice. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011; 25: 145-59.
8. International Organization for Standardization. Anaesthetic and respiratory equipment – User-applied labels for syringes containing drugs used during anaesthesia – Colours, design and performance. 1st edition. ISO 26825:2008 (E). Geneva: ISO, 2008.
9. Abeysekera A, Bergman IJ, Kluger MT, Short TG. Drug error in anaesthetic practice: a review of 896 reports from the Australian Incident Monitoring Study database. Anaesthesia. 2005; 60: 220-7.
10. Wickboldt N, Balzer F, Goncerut J, Michel P-A, Staender S, Kinnaer R, Boemke W, Kastrup M, Spies C, Walder B. A survey of standardised drug syringe label use in European anaesthesiology departments. European Journal of Anaesthesiology. 2012; 29:446-51.
11. Merry AF, Webster CS, Connell H. A new infusion syringe label system designed to reduce task complexity during drug preparation. Anaesthesia. 2007; 62: 486-91.
12. Sybrecht GW. Empfehlung zur Kennzeichnung von Spritzen in der Intensiv- und Notfallmedizin. Anästh Intensivmed. 2010; 51: 371-4.
13. Hellier E, Edworthy J, Derbyshire N, Costello A. Considering the impact of medicine label design characteristics on patient safety. Ergonomics. 2006; 49: 617-30.
14. Phypers B. Double labelling syringes. Anaesthesia. 2003; 58: 1125-7.
15. Jelacic S, Bowdle A, Nair BG, Kusulos D, Bower L, Togashi K. A System for anesthesia drug administration using barcode technology. Anesth Analg. 2014; e-pub ahead of print.
16. Christie IW, Hill MR. Standardized colour coding for syringe drug labels: a national survey. Anaesthesia. 2002; 57: 778-817.
17. Haslam GM, Sims C, McIndoe AK, Saunders J, Lovell AT. High latent drug administration error rates associated with the introduction of the international colour coding syringe labelling system. European Journal of Anaesthesiology. 2006; 23: 165-8.
18. Webster CS, Merry AF, Gander PH, Mann NK. A prospective, randomised clinical evaluation of a new safety‐orientated injectable drug administration system in comparison with conventional methods. Anaesthesia. 2004; 59: 80-7.