Laatste nieuws

Kwaliteitstoetsing in ziekenhuizen

Plaats een reactie

Visitatie en accreditatie vergeleken

Toetsing van specialisten en ziekenhuizen verloopt langs verschillende kanalen. Op veel punten komen het visitatie- en accreditatiesysteem al overeen. Toch kan de afstemming beter.

Kwaliteitszorg, en daarmee ook kwaliteitstoetsing, binnen de gezondheidszorg omvat een breed terrein met zowel organisatorische als medisch inhoudelijke aspecten. In de intramurale gezondheidszorg voeren de wetenschappelijke verenigingen van de erkende medische specialismen de medisch-inhoudelijke toetsing uit, onder andere door visitaties van opleidings- en niet-opleidingspraktijken. Dit gebeurt voor de medisch-specialistische opleidingen sinds 1948 en sinds 1988 op basis van vrijwilligheid ook voor niet-opleidingspraktijken.


De toetsing van de ziekenhuisorganisatie wordt, op basis van vrijwilligheid, uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor de Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ). Dit instituut is in december 1998 opgericht door de NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Vereniging van Academische Ziekenhuizen (VAZ), de Orde van Medisch Specialisten en de Stichting Proefproject ACcreditatiE (PACE).


In 1995 hebben de toenmalige Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) en de Stichting PACE gesteld dat het wenselijk is het visitatie- en accreditatiesysteem op elkaar af te stemmen.

Normen vergeleken
De betrokken organisaties hebben een bureaustudie uitgevoerd, waarbij de normen en vragen die worden gehanteerd bij visitatie van niet-opleidingspraktijken1-3 zijn vergeleken met de NIAZ-PACE normen* 4 5 en de bijbehorende vragen,6 7 die bij accreditatie van (een deel van) een ziekenhuis gebruikt worden. Voor de onderwerpen die in beide systemen aan de orde komen, is gekeken waar beide systemen complementair zijn en waar tegenstrijdig of overlappend. De resultaten zijn in twee stappen voorgelegd aan een panel van deskundigen op het gebied van visitatie en accreditatie, waarbij tevens voorstellen voor betere afstemming zijn geformuleerd.

Geen tegenstrijdigheden


In overzicht 1 zijn de belangrijkste kenmerken van beide systemen naast elkaar gezet. Bij de vergelijking van de beide referentiekaders, dus de vragen en normen die gehanteerd worden, is duidelijk naar voren gekomen dat er geen onderwerpen zijn die tegenstrijdig zijn. Bij de afdelings- en dienstgebonden NIAZ-PACE-normen zijn de eisen gericht op de vraag óf iets geregeld is, zonder het ‘hoe’ in te vullen. Bij het werkbezoek wordt getoetst of de regelingen effectief zijn. Deze ‘hoe’-vraag is voor bepaalde delen van de eisen wel ingevuld in de visitatienormen. Voorbeelden van deze complementaire onderdelen zijn in overzicht 2 weergegeven.


Het bleek dat een aantal begrippen opheldering verdient. Het is essentieel voor de afstemming tussen beide systemen dat met een bepaald begrip hetzelfde wordt bedoeld. Ook hiervan staan voorbeelden in overzicht 2.


Voor een klein aantal aspecten is de grens tussen organisatorische en beroepsinhoudelijke zaken van de medisch specialist niet zo gemakkelijk te trekken. In de formulering van bepaalde eisen in de NIAZ-PACE-normen is niet altijd duidelijk, dat deze alleen gericht zijn op de toetsing van de organisatie. In deze eisen wordt het terrein van de medisch specialist geraakt. Voor deze onderwerpen is het van belang dat er overeenstemming wordt bereikt tussen de beide systemen over afbakening c.q. noodzakelijke overlap. Het gaat hier met name om aspecten ten aanzien van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden, die kunnen liggen bij het ziekenhuis of bij de medisch specialisten (zie overzicht 2).

Complementaire systemen


Uit de vergelijking tussen het visitatie- en het accreditatiesysteem is gebleken dat beide systemen grotendeels complementair zijn. Een zekere overlap vormt geen probleem, omdat vanuit een andere invalshoek en met een ander doel wordt getoetst. Er zijn geen tegenstrijdigheden gevonden. Wel kan op een aantal punten de afstemming tussen beide systemen worden verbeterd. Voorbeelden zijn: definiëring van bepaalde begrippen, bijvoorbeeld van protocol, hoofd van de afdeling en overleg over de behandeling; en afstemming van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden, bijvoorbeeld ten aanzien van aantallen en criteria voor deskundig personeel en bij- en nascholing van medewerkers.


Het panel van deskundigen beveelt aan de afstemming van de beide systemen ook bij de daadwerkelijke visitatie van niet-opleidingspraktijken en de accreditatie van ziekenhuizen tot uiting te doen komen. Voorgesteld wordt dat de visitatiecommissies ad hoc van de verschillende wetenschappelijke verenigingen en het auditteam in een bepaald ziekenhuis elkaar over en weer kort informeren over onderwerpen uit het gebied dat in beide systemen aan de orde komt (deskundigheid en bekwaamheid van personeel/medewerkers, aantal medewerkers, apparatuur, ruimten).


Aangezien visitatierapporten en auditrapporten niet openbaar zijn en dus ook niet ter inzage zijn voor de auditoren c.q. de visitatoren wordt voorgesteld elkaar te informeren via een specifiek hiervoor bestemd formulier. <<

dr. Willeke E. van der Weide,
drs. Jacqueline C.F. van Oijen,

adviseur/onderzoekers Sector Kwaliteitsborging, TNO Preventie en Gezondheid
mr. W.L. Robine Kuipers,

secretaris Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten
dr. Lies (E.) M.S.J. van Gennip,

directeur NIAZ

Overzicht 1. Kenmerken van visitatie van niet-opleidingspraktijken en van accreditatie van ziekenhuizen.


 


 


 Wat is visitatie van niet-opleidings- Wat is accreditatie van ziekenhuizen


 praktijken door wetenschappelijke  door het NIAZ?


 verenigingen?

 


Doel Beoordeling van medisch-inhoudelijke  Beoordeling van organisatorische


 aspecten van een bepaald medisch  aspecten binnen een ziekenhuis.


 specialisme.

 


Middelen •  Bezoek ter plaatse waarbij  •  Bezoek ter plaatse waarbij gesprekken


  gesprekken met betrokkenen en   met betrokkenen en derden worden


  derden worden gevoerd, waaronder   gevoerd, waaronder een gesprek met


  een gesprek met de Raad van Be-  de Raad van Bestuur/Directie.


  stuur/Directie. Er wordt ook met


  externen (bijvoorbeeld de huisarts)


  gesproken.


 •  Peer review: medisch specialisten van •  Peer review: het bezoek wordt uitge-


  een bepaald medisch specialisme   voerd door auditoren met diverse


  visiteren collegae van dat specialisme.  functies in andere ziekenhuizen, zoals      ziekenhuismanagers en kwaliteits-     functionarissen.


 •  De maatschap, het samenwerkings- •  Het ziekenhuis stelt voorafgaand aan


  verband of de medisch specialisten   het bezoek een zelfevaluatierapport op


  vullen voorafgaand aan de visitatie   en geselecteerde afdelingen vullen een


  een vragenlijst in.     vragenlijst in (de zogenaamde accre-     ditatiegids).


 •  Toetsing van het medisch specialisme  •  Toetsing van de gehele organisatie op


  mede op basis van een bezoek aan alle   basis van een steekproef van    betrokken afdelingen.  afdelingen.

  


Referentiekader Het Model Kwaliteitsnormen en de  De afdelings/dienstspecifieke NIAZ-PACE


 specifieke Kwaliteitsnormen Heelkunde  normen zijn streefnormen (i.e. niet aan


 zijn minimumnormen.    alle eisen in de norm hoeft voldaan te     worden). De ziekenhuisbrede norm     Kwaliteitssysteem is een minimum norm.


Resultaat Bevindingen worden door de visitatie- Bevindingen worden door de auditoren


 commissie ad hoc beschreven in het  beschreven in een accreditatierapport,


 visitatierapport, bestemd voor de  bestemd voor de Directie/Raad van


 betreffende gevisiteerde medisch  Bestuur van het ziekenhuis.


 specialisten.

  


Bewijs De conclusies van het visitatierapport  De Commissie Kwaliteitsverklaringen


 worden door de visitatiecommissie ad  adviseert het Bestuur van het NIAZ aan


 hoc geformuleerd in positieve/sterke  de hand van het advies van de auditoren


 punten en, eventueel, aanbevelingen  over het verstrekken van het accreditatie-


 voor verbeteringen, zwaarwegende  bewijs.


 adviezen dan wel (in geval van ernstige  Het Bestuur van het NIAZ besluit op


 tekortkomingen) het dringend advies  advies van de Commissie Kwaliteitsver-


 binnen een bepaalde periode te rap- klaringen van het NIAZ al dan niet


 porteren. van het NIAZ     een accreditatiebewijs te verlenen.

Overzicht 2. Voorbeelden van complementaire onderdelen en onderdelen voor afstemming tussen het referentiekader bij visitatie en bij accreditatie.


 Referentiekader van visitatie Referentiekader van accreditatie

Complementaire onderdelen Normen van Wetenschappelijke Verenigingen beschrijven  NIAZ-PACE-normen beschrijven wat geregeld en effectief


 hoe iets geregeld moet zijn: moet zijn:


Waarneming • De medisch specialist is verantwoordelijk voor de  • Bereikbaarheid en vervanging moeten geregeld


  continuïteit van zorg en dient in de waarneming te   zijn (afdelingsnormen).


  voorzien.


 


Ruimtelijke voorzieningen • Er wordt per medisch specialisme een specificatie van  • Ligging, constructie, omvang en uitrusting van de afdeling


  voorzieningen gegeven.  moeten uitvoering van werkzaamheden naar behoren      mogelijk maken en voldoen aan doeleinden van de       afdeling (afdelingsnormen).

Overlegstructuren • Per medisch specialisme wordt beschreven met wie,  • Overlegstructuren binnen de afdeling en tussen
  waarover, en hoe vaak overleg plaats moet vinden.  organisatie-eenheden moeten omschreven zijn       (afdelingsnormen en norm Kwaliteitssysteem).


Afstemming op definities


Protocol • Binnen beroepsgroep overeengekomen handelings- • Geen onderscheid tussen medische behandelings-


  volgorde in specifieke situaties, met uitsplitsing in   protocollen voor medisch specialisten en voor


  mono- en  multidisciplinaire, en transmurale   verpleegkundigen (afdelingsnormen).


  protocollen.


 


Hoofd van de afdeling • Onderscheid tussen medisch hoofd, verpleegkundig  • Hoofd van de afdeling wordt genoemd zonder specificatie


  hoofd en diensthoofd.   (afdelingsnormen).

Overleg over behandeling • In multidisciplinair overleg is sprake van afstemming  • Een eis is dat evaluatie van de behandeling in multi-


  over behandeling en zorg, niet over de evaluatie van de   disciplinair overleg wordt besproken (klinische behandel-


  behandeling.  en verpleegafdeling).


Afstemming van taken,


bevoegdheden en verant-


woordelijkheden


Deskundigheid van  • Normen/criteria voor de deskundigheid van personeel/ • Eisen voor kwalificatie van medewerkers moeten om-


personeel/scholing  medewerkers/specifieke hulpkrachten zijn vastgesteld.  schreven zijn. Er moet een plan voor bij- en nascholing      van medewerkers bestaan (afdelingsnormen).


Aantallen personeel • Normen voor aantallen personeel/medewerkers/ • Criteria voor het aantal op de afdeling werkzame


  specifieke hulpkrachten worden (zoveel mogelijk)   personen dienen te zijn vastgelegd (afdelingsnormen).


  vastgesteld. 

 

Literatuur
1. Kwaliteitsbeleid. Kwaliteitsnormen Heelkunde. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, februari 1996.  2. Vragen Algemeen Deel en Specieel Deel Visitatie van Niet-opleidingspraktijken Heelkunde. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.  3. Theuvenet PJ et al, red. Kwaliteitsbeleid Medisch Specialisten 1995. Landelijke Specialisten Vereniging, Utrecht 1995.  4. TNO-Preventie en Gezondheid. Kwaliteitsborgingsnormen NIAZ-PACE: afdeling Intensive Care; Klinische afdeling: behandel- en verpleegafdeling; Onderzoeksafdeling: functie en behandeling; Operatiekamers; Poliklinieken; Spoedeisende Hulp. Leiden 1995-1996.  5. TNO-Preventie en Gezondheid. (Concept)kwaliteitsborgingsnorm NIAZ-PACE ‘Kwaliteitssysteem’. Leiden, 1998.  6. TNO-Preventie en Gezondheid. (Concept)toetsingsinstrument NIAZ-PACE behorende bij de concept-kwaliteitsborgingsnorm ‘Kwaliteitssysteem’. Leiden, 1998.  7. TNO-Preventie en Gezondheid. NIAZ-PACE Accreditatiegidsen (concepten/herziene teksten): afdeling Intensive Care; Klinische afdeling: behandel- en verpleegafdeling; Onderzoeksafdeling: functie en behandeling; Operatiekamers; Poliklinieken; Spoedeisende Hulp. Leiden, 1998.

* De afdelings- en dienstgebonden PACE-kwaliteitsborgingsnormen zijn door het NIAZ geadopteerd en worden daarom NIAZ-PACE-kwaliteitsborgingsnormen genoemd. In opdracht van het NIAZ i.o. is de NIAZ-norm Kwaliteitssysteem ontwikkeld.


SAMENVATTING

l Het visitatie- en het accreditatiesysteem zijn naast elkaar gezet.


l Een groot aantal onderwerpen komt in beide systemen voor, maar door het verschil in invalshoeken zijn deze onderwerpen voor beide systemen van belang.


l Op een aantal punten kan de afstemming tussen beide systemen worden verbeterd door aanpassing van definities en afspraken over taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden.


l Door middel van informatie-uitwisseling over deskundigheid en bekwaamheid van personeel/medewerkers, aantal medewerkers, apparatuur en ruimten kan de afstemming van de beide systemen ook bij de daadwerkelijke beoordelingen tot uiting komen.


ziekenhuizen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.