Kwaliteitstoetsing in ziekenhuizen
Plaats een reactieVisitatie en accreditatie vergeleken
Toetsing van specialisten en ziekenhuizen verloopt langs verschillende kanalen. Op veel punten komen het visitatie- en accreditatiesysteem al overeen. Toch kan de afstemming beter.
Kwaliteitszorg, en daarmee ook kwaliteitstoetsing, binnen de gezondheidszorg omvat een breed terrein met zowel organisatorische als medisch inhoudelijke aspecten. In de intramurale gezondheidszorg voeren de wetenschappelijke verenigingen van de erkende medische specialismen de medisch-inhoudelijke toetsing uit, onder andere door visitaties van opleidings- en niet-opleidingspraktijken. Dit gebeurt voor de medisch-specialistische opleidingen sinds 1948 en sinds 1988 op basis van vrijwilligheid ook voor niet-opleidingspraktijken.
De toetsing van de ziekenhuisorganisatie wordt, op basis van vrijwilligheid, uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor de Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ). Dit instituut is in december 1998 opgericht door de NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Vereniging van Academische Ziekenhuizen (VAZ), de Orde van Medisch Specialisten en de Stichting Proefproject ACcreditatiE (PACE).
In 1995 hebben de toenmalige Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) en de Stichting PACE gesteld dat het wenselijk is het visitatie- en accreditatiesysteem op elkaar af te stemmen.
Normen vergeleken
De betrokken organisaties hebben een bureaustudie uitgevoerd, waarbij de normen en vragen die worden gehanteerd bij visitatie van niet-opleidingspraktijken1-3 zijn vergeleken met de NIAZ-PACE normen* 4 5 en de bijbehorende vragen,6 7 die bij accreditatie van (een deel van) een ziekenhuis gebruikt worden. Voor de onderwerpen die in beide systemen aan de orde komen, is gekeken waar beide systemen complementair zijn en waar tegenstrijdig of overlappend. De resultaten zijn in twee stappen voorgelegd aan een panel van deskundigen op het gebied van visitatie en accreditatie, waarbij tevens voorstellen voor betere afstemming zijn geformuleerd.
Geen tegenstrijdigheden
In overzicht 1 zijn de belangrijkste kenmerken van beide systemen naast elkaar gezet. Bij de vergelijking van de beide referentiekaders, dus de vragen en normen die gehanteerd worden, is duidelijk naar voren gekomen dat er geen onderwerpen zijn die tegenstrijdig zijn. Bij de afdelings- en dienstgebonden NIAZ-PACE-normen zijn de eisen gericht op de vraag óf iets geregeld is, zonder het hoe in te vullen. Bij het werkbezoek wordt getoetst of de regelingen effectief zijn. Deze hoe-vraag is voor bepaalde delen van de eisen wel ingevuld in de visitatienormen. Voorbeelden van deze complementaire onderdelen zijn in overzicht 2 weergegeven.
Het bleek dat een aantal begrippen opheldering verdient. Het is essentieel voor de afstemming tussen beide systemen dat met een bepaald begrip hetzelfde wordt bedoeld. Ook hiervan staan voorbeelden in overzicht 2.
Voor een klein aantal aspecten is de grens tussen organisatorische en beroepsinhoudelijke zaken van de medisch specialist niet zo gemakkelijk te trekken. In de formulering van bepaalde eisen in de NIAZ-PACE-normen is niet altijd duidelijk, dat deze alleen gericht zijn op de toetsing van de organisatie. In deze eisen wordt het terrein van de medisch specialist geraakt. Voor deze onderwerpen is het van belang dat er overeenstemming wordt bereikt tussen de beide systemen over afbakening c.q. noodzakelijke overlap. Het gaat hier met name om aspecten ten aanzien van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden, die kunnen liggen bij het ziekenhuis of bij de medisch specialisten (zie overzicht 2).
Complementaire systemen
Uit de vergelijking tussen het visitatie- en het accreditatiesysteem is gebleken dat beide systemen grotendeels complementair zijn. Een zekere overlap vormt geen probleem, omdat vanuit een andere invalshoek en met een ander doel wordt getoetst. Er zijn geen tegenstrijdigheden gevonden. Wel kan op een aantal punten de afstemming tussen beide systemen worden verbeterd. Voorbeelden zijn: definiëring van bepaalde begrippen, bijvoorbeeld van protocol, hoofd van de afdeling en overleg over de behandeling; en afstemming van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden, bijvoorbeeld ten aanzien van aantallen en criteria voor deskundig personeel en bij- en nascholing van medewerkers.
Het panel van deskundigen beveelt aan de afstemming van de beide systemen ook bij de daadwerkelijke visitatie van niet-opleidingspraktijken en de accreditatie van ziekenhuizen tot uiting te doen komen. Voorgesteld wordt dat de visitatiecommissies ad hoc van de verschillende wetenschappelijke verenigingen en het auditteam in een bepaald ziekenhuis elkaar over en weer kort informeren over onderwerpen uit het gebied dat in beide systemen aan de orde komt (deskundigheid en bekwaamheid van personeel/medewerkers, aantal medewerkers, apparatuur, ruimten).
Aangezien visitatierapporten en auditrapporten niet openbaar zijn en dus ook niet ter inzage zijn voor de auditoren c.q. de visitatoren wordt voorgesteld elkaar te informeren via een specifiek hiervoor bestemd formulier. <<
dr. Willeke E. van der Weide,
drs. Jacqueline C.F. van Oijen,
adviseur/onderzoekers Sector Kwaliteitsborging, TNO Preventie en Gezondheid
mr. W.L. Robine Kuipers,
secretaris Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten
dr. Lies (E.) M.S.J. van Gennip,
directeur NIAZ
Overzicht 1. Kenmerken van visitatie van niet-opleidingspraktijken en van accreditatie van ziekenhuizen.
Wat is visitatie van niet-opleidings- Wat is accreditatie van ziekenhuizen
praktijken door wetenschappelijke door het NIAZ?
verenigingen?
Doel Beoordeling van medisch-inhoudelijke Beoordeling van organisatorische
aspecten van een bepaald medisch aspecten binnen een ziekenhuis.
specialisme.
Middelen Bezoek ter plaatse waarbij Bezoek ter plaatse waarbij gesprekken
gesprekken met betrokkenen en met betrokkenen en derden worden
derden worden gevoerd, waaronder gevoerd, waaronder een gesprek met
een gesprek met de Raad van Be- de Raad van Bestuur/Directie.
stuur/Directie. Er wordt ook met
externen (bijvoorbeeld de huisarts)
gesproken.
Peer review: medisch specialisten van Peer review: het bezoek wordt uitge-
een bepaald medisch specialisme voerd door auditoren met diverse
visiteren collegae van dat specialisme. functies in andere ziekenhuizen, zoals ziekenhuismanagers en kwaliteits- functionarissen.
De maatschap, het samenwerkings- Het ziekenhuis stelt voorafgaand aan
verband of de medisch specialisten het bezoek een zelfevaluatierapport op
vullen voorafgaand aan de visitatie en geselecteerde afdelingen vullen een
een vragenlijst in. vragenlijst in (de zogenaamde accre- ditatiegids).
Toetsing van het medisch specialisme Toetsing van de gehele organisatie op
mede op basis van een bezoek aan alle basis van een steekproef van betrokken afdelingen. afdelingen.
Referentiekader Het Model Kwaliteitsnormen en de De afdelings/dienstspecifieke NIAZ-PACE
specifieke Kwaliteitsnormen Heelkunde normen zijn streefnormen (i.e. niet aan
zijn minimumnormen. alle eisen in de norm hoeft voldaan te worden). De ziekenhuisbrede norm Kwaliteitssysteem is een minimum norm.
Resultaat Bevindingen worden door de visitatie- Bevindingen worden door de auditoren
commissie ad hoc beschreven in het beschreven in een accreditatierapport,
visitatierapport, bestemd voor de bestemd voor de Directie/Raad van
betreffende gevisiteerde medisch Bestuur van het ziekenhuis.
specialisten.
Bewijs De conclusies van het visitatierapport De Commissie Kwaliteitsverklaringen
worden door de visitatiecommissie ad adviseert het Bestuur van het NIAZ aan
hoc geformuleerd in positieve/sterke de hand van het advies van de auditoren
punten en, eventueel, aanbevelingen over het verstrekken van het accreditatie-
voor verbeteringen, zwaarwegende bewijs.
adviezen dan wel (in geval van ernstige Het Bestuur van het NIAZ besluit op
tekortkomingen) het dringend advies advies van de Commissie Kwaliteitsver-
binnen een bepaalde periode te rap- klaringen van het NIAZ al dan niet
porteren. van het NIAZ een accreditatiebewijs te verlenen.
Overzicht 2. Voorbeelden van complementaire onderdelen en onderdelen voor afstemming tussen het referentiekader bij visitatie en bij accreditatie.
Referentiekader van visitatie Referentiekader van accreditatie
Complementaire onderdelen Normen van Wetenschappelijke Verenigingen beschrijven NIAZ-PACE-normen beschrijven wat geregeld en effectief
hoe iets geregeld moet zijn: moet zijn:
Waarneming De medisch specialist is verantwoordelijk voor de Bereikbaarheid en vervanging moeten geregeld
continuïteit van zorg en dient in de waarneming te zijn (afdelingsnormen).
voorzien.
Ruimtelijke voorzieningen Er wordt per medisch specialisme een specificatie van Ligging, constructie, omvang en uitrusting van de afdeling
voorzieningen gegeven. moeten uitvoering van werkzaamheden naar behoren mogelijk maken en voldoen aan doeleinden van de afdeling (afdelingsnormen).
Overlegstructuren Per medisch specialisme wordt beschreven met wie, Overlegstructuren binnen de afdeling en tussen
waarover, en hoe vaak overleg plaats moet vinden. organisatie-eenheden moeten omschreven zijn (afdelingsnormen en norm Kwaliteitssysteem).
Afstemming op definities
Protocol Binnen beroepsgroep overeengekomen handelings- Geen onderscheid tussen medische behandelings-
volgorde in specifieke situaties, met uitsplitsing in protocollen voor medisch specialisten en voor
mono- en multidisciplinaire, en transmurale verpleegkundigen (afdelingsnormen).
protocollen.
Hoofd van de afdeling Onderscheid tussen medisch hoofd, verpleegkundig Hoofd van de afdeling wordt genoemd zonder specificatie
hoofd en diensthoofd. (afdelingsnormen).
Overleg over behandeling In multidisciplinair overleg is sprake van afstemming Een eis is dat evaluatie van de behandeling in multi-
over behandeling en zorg, niet over de evaluatie van de disciplinair overleg wordt besproken (klinische behandel-
behandeling. en verpleegafdeling).
Afstemming van taken,
bevoegdheden en verant-
woordelijkheden
Deskundigheid van Normen/criteria voor de deskundigheid van personeel/ Eisen voor kwalificatie van medewerkers moeten om-
personeel/scholing medewerkers/specifieke hulpkrachten zijn vastgesteld. schreven zijn. Er moet een plan voor bij- en nascholing van medewerkers bestaan (afdelingsnormen).
Aantallen personeel Normen voor aantallen personeel/medewerkers/ Criteria voor het aantal op de afdeling werkzame
specifieke hulpkrachten worden (zoveel mogelijk) personen dienen te zijn vastgelegd (afdelingsnormen).
vastgesteld.
Literatuur
1. Kwaliteitsbeleid. Kwaliteitsnormen Heelkunde. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, februari 1996. 2. Vragen Algemeen Deel en Specieel Deel Visitatie van Niet-opleidingspraktijken Heelkunde. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. 3. Theuvenet PJ et al, red. Kwaliteitsbeleid Medisch Specialisten 1995. Landelijke Specialisten Vereniging, Utrecht 1995. 4. TNO-Preventie en Gezondheid. Kwaliteitsborgingsnormen NIAZ-PACE: afdeling Intensive Care; Klinische afdeling: behandel- en verpleegafdeling; Onderzoeksafdeling: functie en behandeling; Operatiekamers; Poliklinieken; Spoedeisende Hulp. Leiden 1995-1996. 5. TNO-Preventie en Gezondheid. (Concept)kwaliteitsborgingsnorm NIAZ-PACE Kwaliteitssysteem. Leiden, 1998. 6. TNO-Preventie en Gezondheid. (Concept)toetsingsinstrument NIAZ-PACE behorende bij de concept-kwaliteitsborgingsnorm Kwaliteitssysteem. Leiden, 1998. 7. TNO-Preventie en Gezondheid. NIAZ-PACE Accreditatiegidsen (concepten/herziene teksten): afdeling Intensive Care; Klinische afdeling: behandel- en verpleegafdeling; Onderzoeksafdeling: functie en behandeling; Operatiekamers; Poliklinieken; Spoedeisende Hulp. Leiden, 1998.
* De afdelings- en dienstgebonden PACE-kwaliteitsborgingsnormen zijn door het NIAZ geadopteerd en worden daarom NIAZ-PACE-kwaliteitsborgingsnormen genoemd. In opdracht van het NIAZ i.o. is de NIAZ-norm Kwaliteitssysteem ontwikkeld.
SAMENVATTING
l Het visitatie- en het accreditatiesysteem zijn naast elkaar gezet.
l Een groot aantal onderwerpen komt in beide systemen voor, maar door het verschil in invalshoeken zijn deze onderwerpen voor beide systemen van belang.
l Op een aantal punten kan de afstemming tussen beide systemen worden verbeterd door aanpassing van definities en afspraken over taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden.
l Door middel van informatie-uitwisseling over deskundigheid en bekwaamheid van personeel/medewerkers, aantal medewerkers, apparatuur en ruimten kan de afstemming van de beide systemen ook bij de daadwerkelijke beoordelingen tot uiting komen.
- Er zijn nog geen reacties