Kosten­effectiviteit in de zorg mag geen taboe zijn

Het breed gedragen Hoofdlijnenakkoord 2018 – tussen onder andere het ministerie van VWS, de Federatie Medisch Specialisten, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Patiëntenfederatie Nederland – heeft als doel de kwaliteit en doelmatigheid van de medisch-specialistische zorg te bevorderen en de toegankelijkheid en betaalbaarheid op de lange termijn te borgen. Het akkoord remde in de afgelopen jaren de groei van het nationale ziekenhuisbudget al af; in 2022 wordt dit groeipercentage 0 procent. Besluiten ergens meer geld aan te gaan uitgeven betekent dus automatisch dat ergens anders in de ziekenhuiszorg gekort moet worden.

De belangrijkste oorzaak van de almaar stijgende kosten voor dure geneesmiddelen is het taboe op kosteneffectiviteit in de medische wereld. Kosteneffectiviteit is feitelijk de gezondheidswinst die bewerkstelligd wordt, gedeeld door de kosten. De prijs per quality adjusted life year (qaly) is in dit kader een veelgebruikte term. Iedereen vindt het moeilijk te moeten zeggen dat een behandeling in principe wel mogelijk is, maar te duur gevonden wordt. Toch kunnen we om dergelijke afwegingen niet heen.

Onderhandelingen

Het ontwikkeltraject van een medicament is lang. Het begint in een laboratorium, veelal academisch, waarna klinische studies volgen. Dan volgt registratie bij het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA). Dat kijkt bij zijn beoordeling vooral naar effectiviteit en veiligheid, niet naar meerwaarde of kosteneffectiviteit. Dat kan het EMA ook helemaal niet, omdat de fabrikant de prijs veelal pas na registratie bekendmaakt.

Of een middel wordt opgenomen in het verzekerde basispakket wordt besloten door de minister van VWS, na advies door Zorg­instituut Nederland (ZiN). Volgens de Zorgverzekeringswet hebben verzekerden recht op vergoeding van intramurale geneesmiddelen mits deze voldoen aan ‘de stand van wetenschap en praktijk’. Het ZiN adviseert de minister over pakketopname aan de hand van de criteria effectiviteit, noodzakelijkheid, uitvoerbaarheid en ook kosteneffectiviteit. Afhankelijk van de ziektelast hanteert het instituut referentiewaarden van 20.000-80.000 euro per qaly. Mede op verzoek van het ZiN is deze 80.000 euro niet wettelijk verankerd als ‘knock-out’-criterium, zodat bij een overschrijding de mogelijkheid van pakketopname blijft bestaan indien daar goede argumenten voor zijn. Echter, naar kosteneffectiviteit wordt vooral gekeken bij middelen die een budgetimpact van minstens 40 miljoen euro per jaar hebben. En aangezien veel dure geneesmiddelen voor een relatief kleine groep patiënten ontwikkeld zijn, wordt die drempel vaak niet overschreden. Als het bedrag wel boven de drempelwaarde uitkomt, kan het Zorginstituut de minister adviseren om het middel in de zogenaamde ‘sluis’ te plaatsen, zodat het al wel voorgeschreven kan worden, maar nog niet vergoed wordt. In de praktijk kan het dan alleen via gratis verstrekking door de fabrikant (early access) worden toegepast. De minister moet ondertussen met de fabrikant onderhandelen over de prijs, voordat het middel definitief toegelaten wordt tot het verzekerde pakket. De onderhandelingspositie van de minister is echter slecht, aangezien er al patiënten met het middel behandeld worden en no deal waarschijnlijk tot krantenkoppen of Kamervragen zal leiden, met mogelijk electorale gevolgen. Farmaceuten eisen dat de afgesproken prijs geheim blijft. De minister lijdt dus geen gezichtsverlies als slechts een summiere korting bedongen wordt. 

Soms kan het Zorginstituut geen kosteneffectiviteits­analyse maken. Zie bijvoorbeeld het pakketadvies multipel myeloom dat onlangs werd gegeven.2 Door de toetreding van verschillende dure geneesmiddelen tegelijkertijd konden de incrementele kosteneffectiviteits­ratio’s (IKER’s) niet berekend worden en is besloten om dan maar alle vijf middelen voor tweeënhalf jaar toe te laten. Een bombardement met dure geneesmiddelen schiet dus de kosteneffectiviteitsanalyse aan flarden, terwijl je die analyse natuurlijk echt nodig hebt om de toetredingscriteria kritisch te kunnen afwegen. Dat belooft nog wat, als we naar de voorspellingen van de Horizon­scan kijken.

Youp van ‘t Hek

En wat is de rol van richtlijncommissies? Zij hebben de taak om zo goed mogelijke behandeladviezen te formuleren. Maar, ‘zo goed mogelijk’, wat betekent dat eigenlijk? Wordt daarmee de maximale behandeling voor de individuele patiënt bedoeld, of ook dat financieel verantwoorde afwegingen worden gemaakt? Dat ook kosteneffectiviteit meetelt?

Farmaceuten eisen dat de afgesproken prijs geheim blijft

Uiteraard zal elke richtlijncommissie bij gelijke geschiktheid de goedkoopste optie adviseren, maar indien een klein beetje gezondheidswinst veel duurder is, vindt niet elke richtlijncommissie dat ze voldoende mandaat heeft om negatief te mogen adviseren. De veiligste optie is dan om niet naar kosteneffectiviteit te kijken, en hiervoor te verwijzen naar ‘de politiek’.

Ministers en politieke partijen hielden zich hierover de afgelopen jaren stil. Ook dat heeft uiteraard een reden. Politiek gezien valt niet te scoren met dit delicate onderwerp. Toen de voorzitter van het College voor Zorgverzekeringen in 2012 de behandeling voor de ziekte van Pompe (de loop­afstand in zes minuten gaat van 332 naar 357 meter; kosten 7 ton per jaar) nauwelijks effectief noemde, en zeker niet kosteneffectief, en opperde deze daarom niet op te nemen in het basispakket, noemde Youp van ’t Hek hem in NRC een ‘incompetente hark’ en ‘schaamteloze aso’.3 4 Politici laten deze gifbeker graag aan zich voorbijgaan en houden zich wijselijk op de vlakte, in afwachting van een nog te voeren maatschappelijke discussie.

Farma profiteert

Ook de behandelend arts is medeverantwoordelijk voor de betaalbaarheid van de zorg. Aan campagnes als ‘choosing wisely’ wordt enthousiast meegewerkt, maar deze focussen op het nalaten van niet-zinvolle behandelingen en kiezen voor de minst kostbare optie bij gelijke geschiktheid. Niet op de vraag wat te doen als gekozen moet worden tussen een goede, goedkope optie en een net iets betere, maar heel veel duurdere mogelijkheid. Sommige artsen voelen een dilemma als ze enerzijds van hun patiënten horen dat door het preferentiebeleid al voor de vierde keer in een jaar de vorm en kleur van hun statinepilletje is gewijzigd vanwege een prijsverschil van enkele centen, terwijl ze ondertussen ook behandelingen die vele tonnen per qaly kosten ‘moeten’ voorschrijven volgens de richtlijnen.

Kortom, voor veel nieuwe medicamenten geldt dat nergens in het hele beoordelingstraject kosteneffectiviteit kritisch beoordeeld wordt, waardoor niet-kosteneffectieve geneesmiddelen andere zorg, die veelal wel kosteneffectief zou zijn geweest, verdringen.

De kosten van dure geneesmiddelen nemen in Nederland ieder jaar toe. Datzelfde bedrag moet ieder jaar weer bezuinigd worden op de andere medisch-specialistische zorg. Waarom zouden nieuwe dure geneesmiddelen voorrang moeten krijgen boven andere medische zorg?

De farmaceutische industrie is in dit speelveld de lachende derde en profiteert volop van het taboe op kosteneffectiviteit. De prijs van een medicijn wordt door de farmaceut per land bepaald op basis van de ingeschatte ‘willingness to pay’. Uiteraard voert hij ter verdediging aan dat de ontwikkelkosten van een nieuw medicament hoog zijn, maar ondertussen geeft hij ongeveer twee keer zoveel uit aan marketing als aan research.5 Marketing poogt vooral het voorschrijfgedrag van artsen te beïnvloeden. Hierbij valt te denken aan tijdschriftadvertenties en artsenbezoekers, maar ook aan gesponsorde nascholingen en buitenlandse congresbezoeken waarbij standaard de helft van de kosten door een farmaceut wordt betaald, (zwart) betaalde enquêtes en adviesraden. Menige arts meent zelf niet gevoelig te zijn voor farmamarketing, maar zou dat werkelijk zo zijn?

Artsen zouden zich best wat minder naïef mogen opstellen

Oplossing

Wellicht lijkt het loslaten van het hoofdlijnenakkoord een oplossing te bieden, maar dan zal de overheid uiteraard minder geld overhouden voor andere belangrijke zaken zoals onderwijs, veiligheid, milieu, et cetera. Echter, zonder structurele veranderingen zal ook een verruimd budget snel op zijn; (veel) meer geld is niet de oplossing.

Uiteraard hebben wij geen pasklaar antwoord. Wel vinden wij dat de volgende denkrichtingen het overwegen waard zijn.

Onderzoek onder de Nederlandse bevolking toonde dat twee jaarsalarissen over het algemeen een redelijk maximumbedrag per qaly wordt gevonden, wat aardig in de buurt komt van de 80.000 euro die het Zorginstituut hanteert.6 Hoewel het Zorginstituut dit liever niet als knock-outcriterium wil hanteren, zodat het de mogelijkheid houdt om in uitzonderingsgevallen van deze norm af te wijken, leidt het er in de praktijk vooral toe dat farmaceuten bij hun prijsstelling (heel) ver over dit normbedrag heen gaan. Wellicht zou het daarom beter zijn om 80.000 euro wel als absoluut knock-outcriterium te laten gelden? Het referentiebedrag houdt toch al rekening met de allerhoogste ziektelast?

Ook wet- en regelgeving betreffende medische marketing zou stevig aangescherpt kunnen worden. En artsen zouden zich best wat minder naïef mogen opstellen in hun contacten met de farmaceutische industrie.

Verder moeten we af van de geheime prijsafspraken omtrent sluismedicijnen. Die maken willekeur mogelijk en belemmeren democratische controle.

Gemeenschappelijke verantwoordelijkheid

In een recentelijk verschenen notitie van de Nederlandse Zorg­autoriteit (NZa) getiteld ‘Van de dweil naar de kraan’, wordt bovengenoemde problematiek aangaande de dure geneesmiddelen zeer helder uiteengezet.7 De centrale overheid wordt hierin opgeroepen de regie te pakken bij een broodnodige herinrichting van de geneesmiddelenmarkt en de taken en bevoegdheden hierin van registratieautoriteiten, Zorginstituut en toezichthouders, waaronder de NZa zelf. De NZa bepleit geneesmiddelen pas toe te laten na één integrale toetsing aan alle criteria, die grenswaarden hanteert voor onder meer veiligheid, effectiviteit, medische noodzaak en prijs. Het is overigens aannemelijk dat de medicijnprijzen hierdoor stevig zullen dalen.

Bovenal zou het tegengaan van zorgverdringing meer als een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid van alle betrokken partijen gevoeld mogen worden. Waarom zouden artsen bijvoorbeeld bovenstaande referentiebedragen niet kunnen verwerken in hun richtlijnen? We moeten het denken in qaly’s niet alleen aan het Zorginstituut overlaten. Ook de medische beroepsgroep is verantwoordelijk voor de doelmatige inzet van zorg.

auteurs

dr. Arnold Baars, internist-oncoloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei

dr. Hans-Peter Bootsma, ziekenhuisapotheker, Ziekenhuis Gelderse Vallei

contact

baarsa@zgv.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Zorginstituut Nederland | Horizonscan geneesmiddelen

2. Pakketadvies multipel myeloom, 11 februari 2021. Zorginstituut Nederland.

3. Van der Ploeg et al. A randomized study of alglucosidase alfa in late-onset Pompe's disease. NEJM 2010;362(15):1396-406.

4. Van ‘t Hek Y. Pompe of verzuipen. NRC 2012.

5. Angell M. The truth about the drug companies. 2005

6. Van Gils PJ et al. Hoeveel mag een gewonnen levensjaar kosten? NTVG 2013;157: A6507.

7. Van de dweil naar de kraan | NZa-Specials