Kind zonder verblijfsvergunning heeft ook recht op alle zorg

Elk kind in Nederland heeft recht op de grootst mogelijke mate van gezondheid en op toegang tot gezondheidszorg, ongeacht of het een ingezetene, een asielzoeker of een ongedocumenteerde is. In de praktijk hebben zorgverleners echter te maken met lastige dilemma’s. De casus van het dove meisje Ewa is hiervan een triest bewijs.1 Aan de hand van haar verhaal en het rapport van de Kinderombudsman ‘Waar geen wil is, is geen weg’ gaan we in op de context van de medische zorg aan asielzoekerskinderen en ongedocumenteerde kinderen in Nederland.2

Casus Ewa

In 2013 kwam het gezin waar de toen 1-jarige Ewa deel van uitmaakte, vanuit Afghanistan naar Nederland. Het gezin vroeg asiel aan en verbleef in een asielzoekerscentrum. Ewa bleek vanaf de geboorte doof te zijn. In 2014 is ze door het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) onderzocht, mede om te beoordelen of zij in aanmerking kwam voor cochleaire implantaten (CI’s), speciale gehoorimplantaten waarmee dove kinderen weer kunnen leren horen en spreken. Hoe jonger deze geplaatst worden, hoe beter. Het UMCG vond haar een geschikte kandidaat, maar zij kwam als asielzoekerskind niet in aanmerking voor vergoeding van een CI. Een behandeling wordt niet gestart. De regeling voor de ziektekosten van asielzoekers (toen RZA, heet nu RMA: Regeling Medische zorg Asielzoekers) sluit vergoeding van cochleaire implantaten uit. Haar advocaat maakte bezwaar tegen de afwijzing van de vergoeding van een CI, zowel bij het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA), verantwoordelijk voor de opvang van asielzoekers, als bij de opdrachtgever van het COA, het ministerie van Justitie en Veiligheid.

De asielaanvraag van het gezin werd ondertussen afgewezen, evenals een aanvraag voor verblijf om de doofheid van Ewa te kunnen behandelen. Daarnaast zijn er gerechtelijke procedures gevoerd over het weigeren van de vergoeding van de CI. Kort samengevat oordeelden de rechters dat niet expliciet gebleken was dat een CI voor Ewa medisch noodzakelijk was.3

Volgens de Kinderombudsman zijn de rechten van Ewa ernstig geschonden

In 2018 kreeg het gezin alsnog een verblijfsvergunning via de discretionaire bevoegdheid van de staatssecretaris van Justitie. Ewa ontving een reguliere ziektekostenverzekering en werd geopereerd, waarbij zij één CI kreeg. Omdat zij inmiddels ouder was dan 5 jaar, is het maar de vraag hoe effectief deze CI zal zijn en of een tweede CI nog zinvol is. Ondertussen klaagde de advocaat bij de Kinderombudsman over de weigering de implantaten te plaatsen. Deze oordeelde niet mals: de rechten van Ewa, voortvloeiend uit het VN-Kinderrechtenverdrag zijn ernstig geschonden. De Kinderombudsman adviseerde om een richtlijn op te stellen die uitgaat van het recht op ontwikkeling en gezondheidszorg, ongeacht de verblijfsstatus.

Recht op zorg

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) was de eerste medische beroepsgroep die in 2006 een gedragscode opstelde voor het omgaan met problemen rond kinderen zonder geldige verblijfspapieren. Uitgangspunt is dat de kinderarts geen onderscheid maakt tussen patiënten en hen in gelijke gevallen gelijk zal behandelen. Ongeacht de verblijfs- of verzekeringsstatus of financiële middelen van het kind verleent de kinderarts te allen tijde de medische zorg en begeleiding die hij nodig acht en die hij in vergelijkbare gevallen aan Nederlandse kinderen zou verlenen.

Dezelfde lijn is ook te vinden in de richtlijnen van de commissie-Klazinga, in 2007 opgesteld namens de Nederlandse artsenorganisaties.4 Deze richtlijnen gaan over medische zorg voor (dreigend) uitgeprocedeerde asielzoekers en illegale vreemdelingen. Het rapport ‘Arts en vreemdeling’ stelt expliciet: ‘De bestaande richtlijnen en de voor de beroepsgroep geldende normen maken het onmogelijk om op het punt van het bieden van zorg onderscheid te maken tussen verzekerde en onverzekerde vreemdelingen.’ Dit is vooral van belang bij vreemdelingen zonder geldige verblijfspapieren. Zij zijn uitgezonderd van sociale voorzieningen maar hebben wel recht op medisch noodzakelijke zorg. Vanwege onduidelijkheid over de invulling van dit begrip, koos de commissie-Klazinga voor de formulering ‘verantwoorde en passende medische zorg’.4 De adviezen van de Kinderombudsman sluiten hierbij aan.

Noodzakelijke nazorg

Getoetst aan bovenstaande gedragscode en richtlijnen, alsmede aan het Kinderrechtenverdrag oordeelt de Kinderombudsman dat Ewa de CI’s had moeten krijgen. De artsen van het UMCG zagen in 2014 van de ingreep af omdat zij asielzoeker was en de zorg niet werd vergoed. Uit het onderzoek van de Kinderombudsman blijkt dat in 2016 na vragen van de advocaat van het gezin daar het argument bij kwam dat de noodzakelijke levenslange nazorg bij uitzetting niet kon worden gegarandeerd. Het UMCG heeft toen bij betrokken instanties en ministeries aandacht gevraagd voor de ongewenste situatie van het kind. Dat het UMCG hierbij bot ving of zelfs geen reactie kreeg, is niet gepast voor de overheid en de uitvoerders van wet- en regelgeving.

Voor het UMCG was uitsluitend het medische oordeel doorslaggevend

Het UMCG kan zich niet vinden in de conclusies van de Kinderombudsman.5 Bij het besluit in 2014 om geen CI te plaatsen was volgens het UMCG uitsluitend het medische oordeel doorslaggevend, niet het financiële motief. Door de onzekere verblijfsstatus konden revalidatie en nazorg niet worden gegarandeerd.

Beoogde gezondheidswinst

Mogen onzekerheid over hoe lang iemand nog in Nederland zal zijn en de (on)mogelijkheden van nazorg in het land van herkomst een rol spelen bij te leveren zorg? Volgens de commissie-Klazinga is dat alleen gerechtvaardigd als de beoogde gezondheidswinst daardoor niet onevenredig wordt geschaad. Vaak kan een arts de verblijfsduur in Nederland van een (uitgeprocedeerde) vreemdeling niet inschatten. Dan moet het belang van continuïteit van medische zorg zwaarder wegen. Getoetst aan deze aanbeveling, had de medische zorg voor Ewa – van wie niet duidelijk was hoe lang zij nog in Nederland zou zijn – gelijk moeten zijn aan de zorg voor verzekerde kinderen. Uitgaande daarvan had Ewa dus geopereerd moeten worden. Hetzelfde geldt voor zorg bij andere ernstige aandoeningen, zoals epilepsie, hiv en hartafwijkingen. Ook daarbij is nazorg na uitzetting niet gegarandeerd. Vervolgens kunnen de gebrekkige mogelijkheden voor nazorg in het land van herkomst vreemdelingrechtelijk meegewogen worden met oog voor het belang van het kind. Dan moet wel het belang van het kind meer dan nu centraal staan bij de beoordeling van zaken.6

Het heeft er alle schijn van dat de artsen van het UMCG zich te veel hebben laten leiden door vreemdelingrechtelijke aspecten en te weinig hebben geredeneerd vanuit de hierboven besproken richtlijnen voor artsen en het belang van het kind. En de overheid heeft het vreemdelingenrecht laten prevaleren boven het Kinderrechtenverdrag, waarschijnlijk vanuit huiver voor precedentwerking en aanzuigende effecten.

Voor kinderen geen uitsluitingen

De Kinderombudsman is van oordeel dat de huidige uitsluitingen in de zorg voor asielzoekers niet voor kinderen moeten gelden. Bij de rechtszaken over de vergoeding van de CI heeft de overheid de achtergrond van deze uitzonderingen toegelicht: het gaat om behandelingen die vanwege de verblijfsrechtelijke status van de vreemdeling naar verwachting niet in Nederland kunnen worden voltooid. Dit geldt ook voor andere uitsluitingen, zoals fertiliteitsonderzoek, ivf en geslachtsverandering.

Daarnaast dient volgens de Kinderombudsman de term ‘medisch noodzakelijke zorg’ niet voor kinderen gebruikt te worden. In de rechtszaken over de vergoeding van de CI’s stond deze term nu juist centraal. Dit begrip zou volgens de Kinderombudsman voor kinderen als volgt moeten zijn: dat wat medisch noodzakelijk is voor een optimale ontwikkeling, nu en in de toekomst en zonder onderscheid tussen acute of electieve zorg. Dit is te beschouwen als een aanscherping van het begrip medisch noodzakelijke zorg voor kinderen. Vandaar ook de opdracht van de Kinderombudsman om dit in een richtlijn vast te leggen. Een richtlijn, die de overheid als bewaker van het Kinderrechtenverdrag zou moeten respecteren.

Kinderrechtenverdrag

Op grond van de bestaande richtlijnen voor artsen zou een (kinder)arts geen onderscheid mogen maken tussen de behandeling van Nederlandse kinderen en kinderen van asielzoekers of van ongedocumenteerde vreemdelingen. Primair gaat het om de vraag of een behandeling in het belang van het kind is. Het Kinderrechtenverdrag is hierbij de richtlijn. Daarna pas komen de financiële of vreemdelingrechtelijke overwegingen aan de orde. Het uitgangspunt dat de zorg voor minderjarigen altijd primair gebaseerd moet zijn op wat noodzakelijk is voor hun optimale gezondheid en ontwikkeling, zou expliciet deel moeten uitmaken van zowel medische als juridische richtlijnen en regelgeving. Daarnaast kan multidisciplinair advies helpen om bij complexe casuïstiek tot een integrale beoordeling te komen, met oog voor de richtlijnen en belangen, die nu nog te vaak als tegengesteld worden gezien.

Auteurs

mr. Veelke Derckx, docent en onderzoeker gezondheidsrecht, Molengraaff Instituut voor Privaatrecht, Universiteit Utrecht

Evert Bloemen, arts Pharos, expertisecentrum gezondheidsverschillen, Utrecht

Referenties

1. Vanwege de anonimiteit gebruiken wij dezelfde gefingeerde naam als in het rapport van de Kinderombudsman.

2. Kinderombudsman, september 2019, Waar geen wil is, is geen weg. Onderzoek naar klachten over het niet plaatsen van gehoorimplantaten bij een doof meisje en de rol daarbij van het Universitair Medisch Centrum Groningen, het ministerie van Justitie en Veiligheid, de IND, de DT&V en het BMA, zie https://www.dekinderombudsman.nl/publicaties.

3. Voorzieningenrechter Rechtbank Den Haag 1 februari 2016, ECLI:NL:RBDH:2016:860 en Rechtbank Den Haag 5 oktober 2016, ECLI:NL:RBDHA:2016:12328. Voor een uitgebreidere bespreking van beide uitspraken zie V.L. Derckx, ‘Medische zorg aan irreguliere migranten: een status quo’, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2017-(41)2: 121-42.

4. Commissie-Klazinga, Arts en vreemdeling. Rapport van de commissie Medische zorg voor (dreigend) uitgeprocedeerde asielzoekers en illegale vreemdelingen, Utrecht, 2007.

5. UMCG ’Ontstane situatie rond meisje betreurenswaardig, medisch oordeel behandelteam was destijds juist’. Reactie UMCG op www.umcg.nl, 12-9-2019.

6. Hein I, Bloemen E, Bala J, Van Essen J. ‘Psychische beoordeling asielzoekerskind deugt niet’, Medisch Contact 2015; 50: 2456-9.