‘Investeren in mentale gezondheid loont’

‘Van de POH bij de huisarts, de basis-ggz met monodisciplinaire zorg door de psycholoog tot de enorme complexe gedwongen zorg in zwaar beveiligde klinieken. Er zijn maar weinigen die dat geheel goed overzien. Eigenlijk kun je niet spreken van dé ggz. Psychiaters zijn in bijna dat hele veld actief. Dat is het grote verschil met andere medisch specialismen die grotendeels toch steeds in min of meer vergelijkbare settingen werken.’ Alle delen van de ggz functioneren idealiter als communicerende vaten, vindt Prinsen. Maar spanningsvelden zijn er ook, erkent hij. Tegen het einde van het vraaggesprek valt hem wat dat betreft een recente bijeenkomst met huisartsen in. ‘Als psychiaters worden wij geacht mensen die chronisch stabiel zijn terug te verwijzen naar de eerste lijn. Maar de huisartsen hebben een richtlijn waarin ze aangeven heel terughoudend te zijn met het overnemen van medicatie als clozapine en lithium aan deze stabiele mensen. Daar wringt iets.’

De vraag naar psychische zorg is groot en groeiende, terwijl het aanbod op zijn grenzen stuit – dat is misschien wel het grootste spanningsveld. Het is een vraagstuk waarmee zijn collega’s en andere zorgprofessionals in de ggz moeten dealen, vindt Prinsen. ‘Verdeling van schaarste is een essentieel onderdeel van kwaliteit van zorg geworden. Uiteraard willen mijn collega’s en ik allemaal het goede voor onze patiënten, maar we moeten ons realiseren dat we menskracht, middelen en het beschikbare budget moeten verdelen. En dat ook verzekeraars daarin een taak hebben. Dit klinkt misschien wat politiek correct, maar zo zie ik het wel.’ Hij gaat nog een stapje verder: ‘Wij maken evenals andere specialismen richtlijnen en zorgstandaarden waarin we de meest optimale zorg beschrijven. Tegelijkertijd weten we dat we ze niet allemaal naar de letter kunnen uitvoeren omdat we simpelweg de mensen en middelen niet hebben. Mijn pleidooi: ook bij het opstellen van die richtlijnen zouden we de schaarste al moeten meenemen. Dat verandert de definitie van wat optimaal is.’

'We moeten beter dan nu bepalen wie er lang en wie maar kort kan wachten'

Zodat de wachtlijsten niet meer worden gezien als falen van de ggz?

‘Dat vind ik een moeilijke kwestie. Ook al zou er geld genoeg zijn, groei van het aanbod is een illusie. We hebben gewoon de mensen niet. Bovendien zijn er overal wachtlijsten. Als ik een nieuwe heup nodig heb, moet ik ook maanden wachten. Maar val ik nu en breek ik mijn heup dan kan ik gelijk terecht in het ziekenhuis. Dat is in de ggz ook zo: de acute psychiatrie is uitstekend georganiseerd in ons land. Het kan echter niet zo zijn dat iedereen op de lijst even lang moet wachten. Wat we moeten doen, is op voorhand en beter dan nu bepalen wie er lang en wie maar kort kan wachten. Nu word je verwezen, je komt op een wachtlijst en pas bij de intake, na soms maanden wachten, ontdekken we hoe ernstig het is.’

Moet je je ook niet afvragen wat op het bord van de psychiater hoort en welke patiënten, met name de ‘lichtere gevallen’, elders ook goed kunnen worden geholpen?

‘Ik denk dat er een groot risico is om mentale klachten te medicaliseren, of liever: te “psychiatriseren”. Maar mensen lijden wel onder die klachten: dat moeten we niet bagatelliseren. Dat versterkt het stigma en helpt ze niet verder. Je moet ze iets bieden: denk aan onlineplatforms of community’s waarin mensen met elkaar in contact komen, begeleid door bijvoorbeeld een hulpverlener en een ervaringsdeskundige. Ik zie dat als een manier om ze te leren copen met hun mentale problemen. Daar moet je dan wel tijdig díe mensen uitfilteren die aan deze hulp niet genoeg hebben. Hoe complexer de zorgvraag, hoe groter de rol van de psychiater moet zijn. Het punt is alleen: je kunt niet altijd voorspellen hoe complex een patiënt wordt. Daarom moet er altijd een expert aan de voordeur van de specialistische ggz staan om te triëren en indiceren wat er nodig is.’

Wat heeft de pandemie ons in psychiatrisch opzicht geleerd?

‘Dat we zeer gefixeerd zijn op fysieke gezondheid. Ik weet ook wel: treat first what kills first. Mentale problemen en de langetermijneffecten daarvan hebben te weinig aandacht gekregen. We hebben opnieuw gezien dat gezondheid niet alleen van biomedische factoren afhangt, maar ook van contextuele zoals de verhouding met anderen, zingeving, gevoel van vrijheid, toekomstperspectief, vertrouwen in de overheid en je medemensen. En – ook dat wisten we al – dat het doormaken van een ernstig lichamelijk probleem kan leiden tot psychische problemen: mensen die een ernstige covid-19-infectie hebben gehad, hebben een significant grotere kans op depressieve en angststoornissen.

Mijn stelling is dat investeren in mentale gezondheid loont. Het verbaast me eigenlijk dat dit niet heel hip is, zeker omdat nadenken over preventie op zich wel heel hip is. Psychiatrische stoornissen beginnen gemiddeld rond het 18de levensjaar. Gek genoeg zetten we daar nu een knip in de psychiatrische zorg, ook qua financiering: onder 18 jaar zijn de gemeenten verantwoordelijk, daarna de zorgverzekering. Het gaat nota bene om de meest kwetsbare levensfase. Ik zie wel voor me dat we zorgaanbod op scholen organiseren, waar leerlingen en studenten laagdrempelig terechtkunnen met mentale problemen. Waarbij je mensen die echt zware problemen dreigen te krijgen tijdig in beeld hebt, net als via de platforms die ik eerder noemde. Dit om te zorgen dat jongeren ook met mentale problemen hun opleiding kunnen afronden en daarmee perspectief houden. Zo zou je ook werkgevers moeten aansporen om te zorgen dat mensen met mentale problemen kunnen gaan of blijven werken. Zo focus je dus op gezondheid en functioneren en kan je persoonlijk leed én maatschappelijke kosten voorkomen. Moeten we eerst over langere tijd lange cohorten volgen om aan te tonen hoe effectief dat zal zijn? Of zullen we heel pragmatisch zeggen: dit is zo logisch, we gaan die preventie op touw zetten en verzamelen onderweg de data wel? Hoe het ook zij, nu gebeurt er niets.’

'Het is wetgeving met een ingebakken conflict: we doen het niet snel goed'

Over onderzoek gesproken. Sommige van uw collega’s zijn nogal sceptisch over de vruchten van de wetenschap: in de praktijk van alledag kunnen ze er niet goed mee uit de voeten.

‘Ik herken daar veel in. Je ziet vaak dat in de samenstelling van de onderzoeksgroep in RCT’s mensen met veel comorbide problemen of mensen met andere culturele achtergronden worden uitgesloten. Dat doet de bruikbaarheid van de uitkomsten uiteraard geen goed. Zeker niet als je weet dat ongeveer de helft van alle psychiatrische patiënten meerdere stoornissen heeft. Observationeel onderzoek in meer natuurlijke cohorten duurt vaak langer en er is wetenschappelijk meer op af te dingen, want je loopt meer kans op allerlei confounders. Dus heb je minder publicaties van een wetenschappelijk hoge kwaliteit, terwijl de klinische relevantie waarschijnlijk veel groter is! In dat opzicht moet de academische (en publicatie-)cultuur veranderen, maar dat blijkt een zaak van lange adem.’

Sinds 1 januari declareren zorgverleners in de ggz aan de hand van ‘zorgprestaties’ die de daadwerkelijk geleverde zorg weerspiegelen. Daarin hoeven ze veel minder ‘indirecte tijd’, zoals overleg met instellingen, collega’s, huisartsen en dergelijke, te registreren. Dat is in het registreren van de ‘directe tijd’ – de behandeling van de patiënt – verdisconteerd. Maar je hoort nu al de kritiek dat ze die indirecte tijd niet meer kwijt kunnen in het nieuwe systeem.

‘Het is nog te vroeg om iets over het nieuwe systeem te zeggen. Wat ik wel weet: het biedt potentiële kansen, maar ook grote risico’s. Doel was onder meer om de bureaucratische lasten terug te brengen. Ik vind daarom de kritiek opmerkelijk. Die zie je overigens niet alleen in de psychiatrie: aan de ene kant de roep om zo weinig mogelijk te registreren, want dat ervaren artsen als bureaucratische last. Tegelijkertijd zijn we zelf toch weer bang dat bij niet registreren het werk ook niet gefinancierd wordt. Ik erken wel dat er een risico is: als je veel indirecte tijd hebt besteed aan een patiënt, en relatief weinig directe tijd, dan kan dat, juist bij ernstige, complexe patiënten tot onderfinanciering leiden. We zullen dat nauwkeurig monitoren. En er zijn veldafspraken gemaakt om dit aan te passen waar nodig.’

Nog een verandering: de Wet verplichte ggz (Wvggz) en de Wet zorg en dwang (Wzd) zijn nu twee jaar in werking. Uit de recente evaluatie blijkt onder meer dat zorgverleners de wetten niet goed begrijpen, dat niet duidelijk is of de rechtspositie van patiënten verbeterd is en dat de administratieve belasting nog steeds behoorlijk groot is.

‘Ja, daarom twijfelt niemand er meer aan dat wetswijzigingen nodig zijn. Maar dat gaat weer twee jaar duren. Iedereen probeert er intussen het beste van te maken, al is het met veel ongenoegen. Het is wetgeving met een ingebakken conflict: we willen de rechtsbescherming van de patiënt optimaal regelen in een wet die het mogelijk maakt inbreuk te doen op de persoonlijke autonomie. We worden aan de ene kant opgeroepen om zo min mogelijk dwang toe te passen, maar komt het tot een incident in de publieke ruimte en hebben we dus geen dwangopname toegepast, dan is er kritiek. We doen het niet snel goed.’

Prinsen zucht: ‘De rechtsbescherming is nu inderdaad niet beter geworden en het werkplezier van de hulpverleners is door de bureaucratie evenmin verhoogd. We hebben het allemaal voorspeld en het is helaas allemaal uitgekomen.’

Maar de stemming is allerminst in mineur, bezweert Prinsen: ‘Ondanks de grote uitdagingen en problemen heb ik nog steeds het mooiste vak dat er is. En ik weet dat de meeste van mijn collega’s dat ook vinden.’ 

lees ook

interview

Psychiatrie in de knel

De ggz en de psychiatrie verkeren in zwaar weer. Dat de mening van de professional kennelijk niet het belangrijkste is bij politieke besluitvorming, vindt NVvP-voorzitter Elnathan Prinsen ‘uiterst frustrerend’.