Intuïtieve kennis is volwaardige kennis

Pluis/niet-pluisgevoel verdient beter imago

Het pluis/niet-pluisgevoel is een belangrijke richtingaanwijzer bij het stellen van diagnoses. De erkenning dat een gevoel een betrouwbare kompas kan zijn, is echter nog jong. En in de opleiding krijgt het ook nu nog te weinig aandacht.

Ook in deze tijd van evidence-based medicine en rationele diagnostiek blijkt het pluis/niet-pluisgevoel (PNP) voor veel huisartsen een betrouwbaar kompas.^{1 2} In heel Europa bestaan termen om dit gevoel uit te drukken, vaak refererend aan de daarbij ervaren lichamelijke emoties, zoals gut feelings.³ Ook medisch specialisten hanteren dit begrip.^4-7 Bij verpleegkundigen en verloskundigen blijkt het een substantiële rol te spelen.^8-13 Medische tuchtcolleges beschouwen PNP als een bij de professionele standaard behorend instrument.¹⁴ Negeren van dit signaal kan tot een maatregel leiden.^{15 16}

PNP verdient dus een prominente plaats in de diagnostiek. Het valt te omschrijven als een speciale vorm van intuïtie, die ontstaat door de interactie tussen de kennis en ervaring van de arts en wat hij/zij weet over de patiënt. Het vormt een integraal onderdeel van het diagnostisch redeneren. Toch is het imago van zoiets als intuïtie nog niet helemaal onomstreden en wordt het in de opleiding vrijwel genegeerd. Alle reden om PNP nog eens goed onderbouwd op de kaart te zetten.

Duale processen

Het diagnostisch proces maakt gebruik van duale en interactieve denkprocessen: enerzijds analytisch, expliciet, onder bewuste controle, anderzijds niet-analytisch, automatisch, impliciet, associatief, intuïtief.^17-19

Klinisch redeneren is dus een combinatie van beide denkprocessen.²⁰ In het medisch onderwijs wordt echter vooral aandacht besteed aan de analytische aspecten, met name in de medische besliskundige benadering en ten dele in het medisch probleemoplossen.

Medische besliskunde is het proces van voortdurend updaten van kansen op basis van klinische en epidemiologische gegevens.^21-24 Informatie uit anamnese en onderzoek wordt in een wiskundig model doorgerekend. Deze benadering heeft veel inzichten opgeleverd, maar in de dagelijkse praktijk voeren artsen dit soort berekeningen meestal niet uit.²⁵ Bovendien worden de kansen vaak op subjectieve schattingen gebaseerd.²⁶

Medisch probleemoplossen is het genereren en toetsen van hypothesen.^{20 27} Op basis van uitgebreide kennis zijn ervaren artsen in staat om in routinegevallen heel snel de juiste diagnostische hypothesen te genereren; enkele relevante klachten en symptomen zijn al voldoende.²⁸ Het rechtstreeks ophalen van de juiste kennis is een automatisch, niet-analytisch proces, patroonherkenning genoemd. In meer complexe casuïstiek, als een diagnose zich niet direct aandient, gaan clinici analytisch denken en in hun uitgebreide kennisnetwerk op zoek naar differentiële diagnoses of naar relevante verklaringen voor specifieke elementen van het klinisch beeld.^{29 30} Naarmate de ervaring groeit, denken artsen meer automatisch, niet-analytisch en worden diagnoses sneller en efficiënter gesteld.

Emotie

PNP is het resultaat van het niet-analytisch proces, van intuïtieve kennis, van datgene wat we weten maar soms pas later kunnen uitleggen. Deze zogenoemde skilled intuition is vooral gerelateerd aan ervaring en is een onderdeel van het rijke kennisnetwerk waarover medische experts beschikken.^31-33 Zij zijn daardoor in staat routinematig te handelen maar ook tot reflectie als ‘er iets niet klopt’.^{28 34 35} Dat emotie een gidsende rol bij beslissen heeft, is binnen diverse onderzoekstradities aangetoond. Het gevoel van goodness of badness is daarbij gekoppeld aan eerdere ervaringen.^{36 37} Deze mentale short-cut helpt mensen efficiënt de weg te vinden in complexe, onzekere en soms gevaarlijke situaties. Cognitief neurowetenschappelijke onderzoeksresultaten ondersteunen de opvatting dat emoties een essentiële component vormen om de weg te vinden in de enorme hoeveelheid beschikbare kennis en informatie.^{38 41} De ratio kan eindeloos delibereren zonder knopen door te hakken, tenzij verankerd in de emotie. Emoties kunnen worden opgeroepen door een onbewuste interpretatie van informatie uit de omgeving, gaan vaak vergezeld van lichamelijke gewaarwordingen en kunnen tot verder nadenken en handelen leiden. Het niet-pluisgevoel is zo’n emotie, geïnduceerd door een discrepantie tussen wat de arts verwacht te zien op grond van zijn kennis en ervaring enerzijds en de klachten en symptomen van een patiënt anderzijds.⁴² Het is een eerste waarschuwingssignaal dat automatisch wordt geactiveerd vanuit het kennisnetwerk als er geen bekend patroon ontdekt wordt. De arts gaat rechtop zitten; het analytisch denken wordt geactiveerd. Soms ontbreekt een bevredigende verklaring en vooralsnog ook een diagnose, maar is onmiddellijk ingrijpen vereist. In een pluissituatie voelt de huisarts zich gerust over het te verwachten beloop van de aandoening, ook al is er nog geen duidelijke diagnose.

Implicaties

Het PNP-gevoel moet serieus genomen worden. Als huisartsen en huisartsen in opleiding een niet-pluisgevoel bij zichzelf onderkennen, moet dit hen ertoe aanzetten gas terug te nemen en over te schakelen naar analytisch denken. Het delen van deze ervaringen met collega’s kan inzicht geven in welke signalen en patronen in de klachten en symptomen dit gevoel hebben opgeroepen en hoe de beste vervolgstap eruitziet. Door PNP te expliciteren en te evalueren, kan de huisarts (in opleiding)leren bepalen wanneer hierop vertrouwd kan worden.

In het huidige medische curriculum leren studenten vooral op een analytische manier te denken. Als opleiders hun diagnostisch denken in een casus uitleggen, presenteren ze dit vaak als een logisch proces waar plausibele hypothesen worden getoetst of als het resultaat van een mathematisch proces. Deze reconstructie tot een schijnbaar objectieve redenering achteraf gaat voorbij aan impliciete aanwijzingen en intuïtieve hints in het verhaal van de patiënt en in de contextinformatie, waarop de diagnose was gebaseerd. Zo wordt het samenspel van analytische en niet-analytische denkprocessen genegeerd.^{30 43}

Zelfreflectie

Wanneer het verhaal van de patiënt en de wijze waarop dit verhaal door een ervaren arts wordt geïnterpreteerd meer centraal komen te staan, krijgen studenten beter inzicht in beide aspecten van het diagnostisch denken en worden zij in staat gesteld hun eigen kennisbasis te verfijnen.^44-48 Als studenten en artsen worden aangemoedigd een combinatie van analytisch en niet-analytisch denken te gebruiken, zijn ze beter in staat correcte diagnoses te stellen.^{49 50} Casusbeschrijvingen en video’s met echte of gesimuleerde patiënten waarin PNP een rol speelt, faciliteren herkenning en gebruik van dergelijke gevoelens in het diagnostisch proces. Reflectie op het eigen diagnostische denken geeft een betere kijk op gevoelens van (on)zekerheid. Bovendien worden de grenzen van eigen kennis ontdekt en stimuleert het tot feedback zoeken en follow-up.^{35 51-53} Zelfreflectie als professionele competentie kan worden getraind, zelfs in het begin van de opleiding.⁵⁴

Skilled intuition is vooral gerelateerd
aan ervaring

Verder onderzoek naar de diagnostische waarde van PNP en de factoren die hieraan bijdragen is belangrijk voor onderwijs en nascholing. Een korte vragenlijst om de aanwezigheid van PNP in het consult vast te stellen, is ontwikkeld en inmiddels gevalideerd. Dit meetinstrument maakt een systematische registratie en evaluatie van PNP in de dagelijkse praktijk van de huisarts mogelijk. Een groep van ziekenhuisspecialisten zal binnenkort ook een onderzoek starten naar de rol van PNP in hun domein.

Erik Stolper, Margje van de Wiel e.a. (zie kader ‘Gut feelings’)

Correspondentieadres: cf.stolper@maastrichtuniversity.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl. Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

• Het pluis/niet-pluisgevoel (PNP) is een substantieel onderdeel van het diagnostisch denken van (huis)artsen.
• PNP is goed verklaarbaar op basis van duale cognitieve theorieën en neurowetenschappelijke onderzoeksresultaten.
• PNP is als vorm van skilled intuition gebaseerd op kennis, verkregen door ervaring en feedback.
• PNP moet als diagnostisch instrument binnen de opleiding worden geïntegreerd. Bewustwording, feedback, reflectie en het gericht opbouwen van ervaring zijn belangrijke leerinstrumenten. /EM>