Indonesië pakt hiv en drugs aan

«« Over de grens | Indonesië

Behandeling van infectie én verslaving moet epidemie tegengaan

Indonesische en Nederlandse internisten en verslavingsartsen werken samen in de strijd tegen de hiv-epidemie in West-Java. De helft van de besmettingen verloopt via het spuiten van drugs met gedeelde naalden.

In Indonesië heerst een van de snelst groeiende hiv-epidemieën in Azië. In 1986 werd de eerste patiënt met aids gemeld. Ruim 25 jaar later zijn er naar schatting meer dan 300.000 mensen met hiv/aids. De helft van de besmettingen verloopt via het spuiten van drugs met gedeelde naalden. In de provincie West-Java, met ruim 40 miljoen inwoners, zijn naar schatting 25.000 heroïnegebruikers en is twee derde van de gerapporteerde hiv/aids-gevallen het gevolg van injecterend drugsgebruik. Het behandelen van zowel hiv als verslaving is van groot belang om verspreiding van hiv tegen te gaan. Dit vraagt om het delen van kennis en zorg in de praktijk.

Gesteund door de Europese Commissie en de Nederlandse ontwikkelingsorganisatie Cordaid is in 2007 een vijfjarig programma gestart waarin de universiteiten van Bandung, Nijmegen, Maastricht en Antwerpen samenwerken ter verbetering van hiv-preventie en zorg in West-Java: het Impact-programma (integrated management of prevention and control & treatment of hiv/aids).1 Voor middelbare scholen is lesmateriaal over drugs en ‘sexual reproductive health’ ontwikkeld, en in het ziekenhuis en daarbuiten wordt van alles gedaan om goede diagnostiek en behandeling van hiv/aids te realiseren. Duizenden mensen zijn getest en behandeld, eigenlijk met uitstekend resultaat. Eerder berichtte Medisch Contact over de aanpak in de gevangenis in Bandung, waar sterfte aan en transmissie van hiv tot staan werden gebracht.2

Binnen het Impact-programma is er aandacht voor hiv-zorg en verslaving. Zo werd aangetoond dat behandeling met hiv-remmers bij drugsgebruikers even effectief is als bij niet-gebruikers.3 In 2010 is deze aandacht verder uitgebouwd. Vanuit het Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction (NISPA) is met hulp van het Aids Fonds een Nederlandse arts ingezet om de verslavingszorg voor twee jaar te versterken. Lokale professionals worden getraind in behandelmethoden, in het doen en het publiceren van onderzoek, en brengen de resultaten in de praktijk.

Casus
Desi komt uit een gebroken gezin. Ze was 16 toen ze met vrienden heroïne ging gebruiken en naalden begon te delen. Haar moeder werd boos en stuurde Desi naar een centrum om af te kicken met groepstherapie en koude douches. Later vermagerde Desi en had ze diarree. Desi bleek met hiv besmet. De verslaving bleef een probleem. Hiervoor was geen medische begeleiding. Voor hiv-behandeling durfde ze niet naar de dokter, uit angst voor de diagnose en bang dat ze niet geholpen zou worden. Desi vond troost bij haar vriend die ook drugsgebruiker en hiv-besmet is.

Intussen is er in Bandung een methadonkliniek gestart waar ook hiv behandeld kan worden. Haar vriend neemt Desi mee naar deze kliniek. Ze kan daar haar verhaal kwijt en raakt vertrouwd met de hulpverleners. Desi is nu 29 jaar, gebruikt geen heroïne meer, voelt zich goed en neemt elke dag haar methadon en hiv-medicijnen.

Groepscultuur
Naar de kenmerken van heroïnegebruikers in Bandung is op diverse locaties onderzoek verricht (zie tabel). Het zijn vooral jonge mannen die aan het eind van de middelbare school of op de universiteit zijn begonnen met het spuiten van drugs. De gemiddelde heroïnegebruiker in Indonesië is twintig jaar jonger dan die in Nederland. Het opleidingsniveau van de Indonesische heroïnegebruikers ligt opvallend veel hoger dan de Nederlandse. Welke factoren bijdragen aan het feit dat jonge hoogopgeleide mannen heroïne spuiten, is nog weinig bekend. Wel is het zo dat in Indonesië de groepscultuur met masculien gedrag en het delen van naalden een snelle verspreiding van hiv en hepatitis C heeft teweeggebracht.

De hiv-besmettingsgraad onder heroïnespuiters in Indonesië is extreem hoog.4 Wel is het zo dat recreatief heroïnegebruik niet ongebruikelijk is en dat ‘een verleden van injecterend heroïnegebruik’ een frequente oorzaak van hiv-besmetting is.5 Onderzoek bij 108 methadonpatiënten in Bandung toont tevens een hoge prevalentie van benzodiazepinegebruik (56%) en angststoornissen (32%). De aanwezigheid van deze zogenaamde trimorbiditeit, een combinatie van verslaving, psychiatrie en lichamelijke comorbiditeit, vereist een geïntegreerde aanpak van zorg.

Methadonklinieken
In landen in Zuidoost-Azië waar men wordt geconfronteerd met een ‘drugs-hiv-epidemie’ maakt slechts 1 tot 2 procent gebruik van een methadonkliniek en 6 procent krijgt hiv-behandeling.4 In Nederland wordt driekwart van de heroïnegebruikers op jaarbasis bereikt en de toegang tot hiv-zorg is gewaarborgd. In mei 2006 werd in Bandung de eerste methadonkliniek geopend in het Hasan Sadikin Teaching Hospital. Sindsdien zijn er methadonklinieken geopend in Bekasi, Bogor, Cirebon, Sukabumi en Tasikmalaya.

In de gevangenis van Bandung
werd de sterfte aan hiv tot staan gebracht

In juli en augustus 2010 heeft een multidisciplinair team, bestaande uit een psychiater, verslavingsarts, verpleegkundige en psycholoog, het gebruik van de ‘methadon-hiv-zorg’ in West-Java in kaart gebracht door alle zes klinieken te bezoeken. Als meetinstrument is de Nederlandse richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB) gebruikt.6

Aangepast aan de Indonesische situatie zijn onder meer data verzameld over openingstijden, personeel, training, patiënten in zorg, en het aantal hiv-testen en -behandelingen. Er bleken grote verschillen tussen de zes methadonklinieken in aantal patiënten, hoeveel er op hiv getest zijn, hoeveel er hiv-medicijnen krijgen, en hoeveel patiënten in behandeling zijn gebleven. Sinds methadonbehandeling in West-Java toegankelijk is, heeft van de in totaal 537 patiënten die ervan gebruikmaakten twee derde de behandeling inmiddels gestaakt of is jong overleden aan aids. Buiten Bandung is het personeel nauwelijks getraind en is van geïntegreerde zorg nog geen sprake.

Klinische lessen
Bovengenoemde onderzoeksresultaten zijn in januari gepresenteerd tijdens een ‘stakeholdersmeeting’ in Bandung. Aan de bijeenkomst namen 63 nationale en lokale beleidsmakers, en methadon- en hiv-professionals uit de steden met een methadonkliniek deel. In werkgroepen konden deelnemers aanbevelingen doen ter verbetering van de ‘methadon-hiv-zorg’. Het komende jaar worden circa veertig artsen getraind. In samenwerking met de methadon- en hiv-kliniek in Bandung wordt gewerkt aan geïntegreerde klinische lessen, richtlijnen en een monitor om de kwaliteit van ‘methadon-hiv-zorg’ in West-Java te kunnen versterken. Inmiddels zijn in Bandung specialisten gestart met het opzetten van een opleiding verslavingsgeneeskunde.7 Meer mensen zoals Desi moeten tijdig en goed behandeld kunnen worden, zodat hiv geen kans krijgt zich verder te verspreiden en er minder mensen jong overlijden aan aids.

dr. Igor van Laere, sociaal geneeskundige en verslavingsarts te Bandung
dr. Reinout van Crevel, internist-infectioloog, Radboud UMC Nijmegen
prof. dr. André van der Ven, internist-infectioloog, Radboud UMC Nijmegen
prof. dr. Cor de Jong, arts en psychotherapeut, Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction (NISPA)

Correspondentieadres: ivlaere@gmail.com; c.c.: redactie@medischcontact.nl.
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

• In Indonesië draagt injecterend drugsgebruik bij aan een van de snelst groeiende hiv-epidemieën in Azië.
• Indonesische en Nederlandse artsen werken samen in de strijd tegen deze ‘drugs-hiv-epidemie’.
• Indonesische heroïnegebruikers zijn jong en hoog opgeleid, en hebben een combinatie van verslavingsproblemen, psychiatrische en lichamelijke aandoeningen.
• In West-Java worden artsen getraind in geïntegreerde zorg.

Dankbetuiging

Internationale samenwerking is mede mogelijk gemaakt door Lucas Pinxten, Impact program manager, prof. dr. Tri Hanggono Achmad, Dean Medical Faculty Padjadjaran University Bandung, dr. Bachti Alisjahbana, internist, Rudi Wisaksana, internist, Teddy Hidayat, psychiater/verslavingsarts, Ike Siregar, psychiater, prof. dr. Harm Hospers, Universiteit Maastricht, en prof. dr. André Meheus, Universiteit Antwerpen. Met dank aan de Europese Commissie, Cordaid, Aids fonds, NISPA en IrisZorg.

Voetnoten

1. www.impactbandung.org.

2. Crevel R van. Aids achter de tralies. Medisch Contact 2009; 64 (45): 1868-9.

3. Wisaksana R, Indratia AK, Fibriani A, Rogayah E, Sudjana P, Djajakusumah TS, Sumantri R, Alisjahbana B, Ven A van der, Crevel R van. Response to first-line antiretroviral treatment among human immunodeficiency virus-infected patients with and without a history of injecting drug use in Indonesia. Addiction 2010; 105 (6): 1055-61.

4. Sharma M, Oppenheimer E, Saidel T, Loo V, Garg R. A situation update on HIV epidemics among people who inject drugs and national responses in South-East Asia Region. AIDS 2009; 23 (11): 1405-13.

5. Iskandar S, Basar D, Hidayat T, Siregar IM, Pinxten L, Crevel R van, Ven AJ van der, Jong CA de. High risk behavior for HIV transmission among former injecting drug users: a survey from Indonesia. BMC Public Health 2010; 10: 472.

6. Wits E, Lot C, Mheen D van de, Jong CA de. Ondersteuning landelijke implementatie Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB). Eindrapport. IVO, NISPA, 2008.

7. Pinxten WL, Jong CA de, Hidayat T, Istiqomah AN, Achmad YM, Raya RP, Norviatin D, Siregar IM. Developing a competence-based addiction medicine curriculum in Indonesia: the training need assessment. Substance Abuse 2011; 32 (2): 101-7.

«« Over de grens | Indonesië

<!--
Heroïnegebruikers in Bandung

kenmerk

buiten instellingen,

210 vroegere en
actieve heroïnegebruikers

hiv-polikliniek,
633 patiënten,
ooit heroïne gespoten

methadonkliniek,

108 patiënten

gevangenis,
140 gevangenen,
ooit heroïne gespoten

man

92%

91%

96%

97%

gemiddelde leeftijd

28 jaar

28 jaar

30 jaar

29 jaar

middelbare school en/of universiteit

94%

72%

100%

35%

hiv-positief

63%

100%

77%

38%

hepatitis-C-positief

64%

88%

92%

77%

Kenmerken van heroïnegebruikers per locatie in Bandung. Onderzoeksresultaten: www.impactbandung.org.
-->