Inloggen
Laatste nieuws

In de keuken bij de medisch adviseur

Een arts die soms verguisd is omdat bijna niemand weet wat hij eigenlijk doet

3 reacties
Getty Images
Getty Images

Een medisch adviseur bij een zorgverzekeraar heeft een heel eigen rol in het functioneren van ons zorgstelsel. Om dat te verduidelijken schetsen Ward Bijlsma e.a. een dag uit het leven van deze arts.

Onlangs deed het tuchtcollege een uitspraak over een medisch adviseur die bij een zorgverzekeraar werkt.1 Het ging over het afwijzen van medisch-specialistische revalidatiezorg. Het tuchtcollege stelde dat er sprake was van individuele gezondheidszorg en dat de medisch specialist bij het opvragen van medische gegevens gehouden is aan noodzaak en proportionaliteit.

Collega Marcel Levi reageerde in zijn podcast met persoonlijke onvrede over medisch adviseurs. Zij zouden zich niet als dokter gedragen als ze niet tegemoetkomen aan het pleidooi van een medisch specialist om een uitzondering te maken.2 Daarmee zet Levi medisch adviseurs onnodig als irrelevant weg. Dit doet geen recht aan de functie die medisch adviseurs vervullen op het snijvlak van zorg en maatschappij als onderdeel van de wettelijke taken van zorg­verzekeraars in het zorgstelsel. We hebben als medische beroepsgroep een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, toe­­gankelijkheid en betaalbaarheid van het zorg­systeem. Daarbinnen heeft eenieder een eigen rol. Omdat elkaar begrijpen vaak beter helpt dan polariseren, schetsen we graag een illustratieve dag uit het leven van een medisch adviseur bij een zorgverzekeraar.

Cochleair implantaat

’s Ochtends bekijk ik een verzoek om een tweede cochleair implantaat te vergoeden bij een volwassen vrouw wier rechteroor toenemend doof wordt. Het plaatsen van een cochleair implantaat kost zo’n 30.000 euro. Haar linkeroor functioneert al met een cochleair apparaat, dat eerder is vergoed. Nu ervaart ze meer problemen in de communicatie omdat vooral richting-­horen lastiger wordt. De audioloog heeft een machtiging aangevraagd. Het Zorg­instituut heeft echter in meerdere standpunten aangegeven dat van een tweede cochleair implantaat bij deze categorie patiënten geen meerwaarde is aangetoond en dat dit geen verzekerde zorg betreft. Op basis daarvan is er geen aanspraak op verzekerde zorg. Ik verwerk dit in mijn advies aan de zorgverzekeraar, die later het advies overneemt en de aanvraag afwijst.

Verslavingsstoornis

Daarna verdiep ik me in de casus van een ver­­zekerde die van een andere zorgverzekeraar is overgestapt. Waar overdracht van medische gegevens tussen zorgverleners normaal is, ontbreken de historische declaratie- en zorg­gebruikgegevens bij het overgaan naar een ­andere zorgverzekeraar. De verzekerde heeft een verwijsbrief van de huisarts gestuurd samen met een machtigingsaanvraag voor klinische verslavingszorg van een niet-gecontracteerde verslavingszorginstelling met klinieken in Zuid-Afrika. De verwijsbrief van de huisarts beperkte zich tot ‘vermoeden DSM-5-verslavingsstoornis, gaarne klinische opname en uw behandeling’. Om te kunnen toezien op de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg, voeren zorgverzekeraars voor specifieke indicaties een machtigingsbeleid. In de machtigingsaanvraag bij deze casus wees de psychiater op de zorgplicht van de zorg­verzekeraar en op het gegeven dat de medisch adviseur van de zorgverzekeraar niet op de stoel mag gaan zitten van de indicerende psychiater. Deze psychiater drong aan op goedkeuring voor de klinische opname in verband met ‘medische noodzaak’.

Zuid-Afrika

In verband met de van de ‘stand der wetenschap en praktijk’ (SWP) afwijkende, lange klinische opnameduur heb ik extra informatie opgevraagd over de historie, aard, ernst, duur en medische noodzaak. Deze informatie is binnen en ik probeer me een beeld te vormen van de voorliggende behandelhistorie, de therapietrouw, de doelmatigheid en de sociaal-maatschappelijke omstandigheden van deze verzekerde. Is deze verzekerde aangewezen op de aangevraagde zorg in het buitenland, waar de verzekerde niet woont? Dat maakt de afweging een verzekeringsindicatiestelling, geen zorgindicatiestelling. Bij dat laatste gaat het over de medische indicatie, het nut, bij het eerste of de behandeling valt onder het verzekerd pakket. De huisarts kent de persoon al jaren en geeft aan dat er al vele verslavingsbehandelingen zijn geweest, onder meer in Zuid-Afrika, Thailand en Schotland – allemaal niet succesvol door onvoldoende therapie­trouw en blijven gebruiken tijdens behandeling. Er blijkt sprake van actieve comorbiditeit, een antisociale persoonlijkheidsstoornis, een chronisch PTSS en een chronische depressie. Ook zijn er beginnende leverfunctiestoornissen. Betrokkene is dak- en thuisloos zonder perspectief op gemeentelijke huisvesting, heeft geen werk en vertoont agressief en onaangepast gedrag, waarvoor de politie regelmatig moet optreden om overlast in de buurt te beperken. De verzekerde was niet therapietrouw bij de zes behandelingen in de afgelopen jaren en bij geen enkele diagnose.

De verzekerde was niet therapietrouw bij de zes behandelingen in de afgelopen jaren

Ik overweeg: is hier nog sprake van een ver­­zekeringsindicatie? Is de aan­­gevraagde zorg doelmatig? Is de voorgenomen afwijzing op basis van ‘geen SWP’ en ‘niet doelmatig’ in ­juridische zin houdbaar, medisch-ethisch ver­­dedigbaar, tuchtrechtelijk conform ‘binnen de beroepsgroep te doen gebruikelijk’ (de beroepsgroep van artsen M+G) adequaat en qua ‘mediagevoeligheid’ potentieel schadelijk voor het imago van de zorg­verzekeraar? Het gevraagde budget is circa 64.000 euro. Wat ook door mijn hoofd speelt, zijn de vermoedens van fraude bij deze zorg­instelling en aanwijzingen dat er onvoldoende gekwalificeerde zorgprofessionals worden ingezet. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) kan en mag geen toezicht houden op de zorg in het buitenland. Ik besluit eerst met een collega te overleggen.

Wmo-zorg

’s Middags heb ik een overleg met ons controleteam en de juristen over de te kiezen strategie bij een zorgaanbieder die ggz-zorg bij ons declareert. Na onderzoek blijkt het echter om Wmo-zorg te gaan in plaats van verzekerde geneeskundige zorg volgens de Zorg­verzekerings­­wet. Wmo-zorg betreft hulp en ondersteuning waardoor mensen zo lang mogelijk zelfstandig thuis kunnen wonen. Als zorgverzekeraar mogen wij dit niet vergoeden, want Wmo-zorg wordt gefinancierd door de gemeenten. Hierover discussiëren we al jaren met de zorgaanbieder, die nu dreigt naar de rechter te stappen. Om een rechtszaak te voorkomen zetten we in op een goed gesprek en daarom hebben we ons standpunt voor onszelf nog eens nader onderbouwd en de insteek van het gesprek afgestemd.

Complexe chirurgie

Verder verdiep ik me in de onderbouwing van de keuze van de minister van VWS om de complexe chirurgie van kinderen met aangeboren hartafwijkingen te beperken tot twee centra. Bij de twee ziekenhuizen die hiervoor geen vergunning meer krijgen is veel onrust ontstaan en onze relatie­beheerders willen weten hoe wij daar zorginhoudelijk naar moeten kijken: moeten wij de ziekenhuizen ondersteunen in hun verzet of niet? Naast de Kamerbrief heb ik de onderliggende stukken van beroepsverenigingen, patiëntenvereniging en IGJ bestudeerd en een notitie geschreven voor de relatiebeheerders en onze raad van bestuur. In deze notitie zijn de beweegredenen van de minister samengevat, welke criteria zijn gebruikt om tot een keuze te komen en hoe het veld en ikzelf tegen die criteria aankijken. Dit om onze gedachten te vormen hoe wij hier als zorgverzekeraar naar kunnen kijken in termen van kwaliteit van zorg, doel­matigheid, toegankelijkheid en betaalbaarheid.

Wat ook door mijn hoofd speelt, zijn de vermoedens van fraude

Opleidingstraject

Uit bovenstaande voorbeelden blijkt dat medisch adviseurs een centrale rol hebben in de uitvoering en betaalbaarheid van het verzekerd pakket, en dus bij het borgen van solidariteit en een rechtvaardige verdeling van schaarste. Medisch adviseurs zijn onderdeel van een team van onder meer collega-artsen, juristen, zorg­inkopers en financieel controleurs. Deze rol is essentieel voor het functioneren van het zorgstelsel.

Dat betekent niet dat deze adviseurs onfeilbaar zijn. Ze zijn net zoals alle andere artsen, ver­­plicht om deel te nemen aan periodieke bij- en nascholingen, intercollegiale toetsingsgroepen, en dienen zich richting bestuurders en toezichthouders te kunnen verantwoorden voor hun medisch handelen. In de praktijk worden er soms artsen ingezet die nog lerende zijn. Dat vraagt om een goede begeleiding en opleidingsstructuur. Juist daar hebben de medisch adviseurs nog te winnen, want vandaag de dag is er nog geen – zoals bij huisartsen en medisch specialisten gebruikelijk is – gefinancierd opleidingstraject. De opleiding is afhankelijk van de welwillendheid van een klein aantal werkgevers die hierin investeren en de opleiding divers inrichten. Het ontbreken van éénduidig opleidingsbeleid leidt tot onzekerheid en twijfel bij artsen die de sociaalgeneeskundige sector ­overwegen. Waarschijnlijk komt daar in 2024 verandering in met het landelijk opleidingsplan.

Iedereen die na het lezen over de dag van de medisch adviseur een echte dag wil komen kijken, is van harte welkom. U kunt daarvoor contact opnemen met secretariaat@vavolksgezondheid.nl

auteur

Ward Bijlsma, voorzitter Vereniging Artsen Volksgezondheid

Reinier Haneveld, adviserend geneeskundige CZ

Arjan de Kwant, adviserend geneeskundige DSW

contact

wrbijlsma@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. ECLI:NL:TGZRZWO:2021:94 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2021/0010

2. De zorg van Levi & Van Santen. Retrieved from https://podcast.medfeed.nl/levi-van-santen-41.

Lees ook:

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • N.A.M. Bosman

    AIOS

    04-08-2022 12:42

    "Waar overdracht van medische gegevens tussen zorgverleners normaal is, ..." Was dat maar waar!

  • J.A.H. Holslag

    Arts, Arnhem

    26-06-2022 09:02

    Dank voor het beschrijven. Ik denk ook dat elkaar begrijpen beter werkt dan polariseren.
    Ter transparantie, uw stuk roept bij mij veel antipathie op. Met name de toon van onfeilbaarheid in specifiek het cochlear implantaat vind ik moeilijk te verdra...gen. Als ik mij in u probeer te verplaatsen vermoed ik dat dit voorbeeld aangehaald is als een recht toe recht aan casus die het werk illustreert. Klopt dit? Ik ervaar dit (zonder veel kennis van zaken) namelijk niet als een simpele casus. En ben geïnteresseerd meer te leren over uw procedure en gedachtegang rond beoordelingen. Ik van hierin namelijk nogal wat ingewikkeldheid: “een tweede cochleair implantaat bij deze categorie patiënten geen meerwaarde is aangetoond” moet dan eerst meerwaarde zijn aangetoond voor iets vergoed wordt? Een prothese na onderbeensamputatie wordt vast vergoed, een tweede prothese bij amputatie van het andere been is evident van meerwaarde, maar is dit aangetoond? Wordt dit dan niet vergoed?
    Wat ik hier met name mis is het redeneren vanuit een individuele situatie: is er meerwaarde te verwachten voor deze persoon, en zijn die kosten in dit geval te verantwoorden. De algemene regel had ook wel door een administratieve kracht afgehandeld kunnen worden, of zelfs opgezocht door de aanvrager. Wat is uw rol als arts hierin?
    Mijn antipathie komt met name voort uit het gebrek aan inlevingsvermogen in de ziekte van de patiënt en diens afhankelijkheid en die van de aanvrager, die ongetwijfeld ruim tijd besteed heeft aan de aanvraag op door u gewenste manier in te vullen. Tijd die achteraf dus beter besteed had kunnen worden aan zorg verlener.
    Tot slot:
    “ Dat betekent niet dat deze adviseurs onfeilbaar zijn”, welk systeem is er in plaats voor een second opinion of beroep indien de adviseur een ‘verkeerde’ beslissing maakt?

    Nogmaals dank voor uw prikkelende stuk.

    • Bijlsma

      Vereniging Artsen Volksgezondheid, Bilthoven

      02-07-2022 16:42

      Beste collega, Dank voor uw prikkelende reactie.

      Juist het uitwisselen van wik- en weegcriteria als artsen onder elkaar, tegen de achtergrond van wet- en regelgevingen en beperkte financiële kaders kenmerkt de gezondheidszorg en haar zorgstelsel ...in Nederland.

      Beslissingen zullen aan onze verzekerden, uw patiënten goed uitlegbaar moeten zijn.

      Eén van de (vele) toetsingskaders zijn de formeel gepubliceerde standpunten van Zorginstituut Nederland, naast uiteraard de richtlijnen van de betreffende medisch specialistische beroepsgroep. Jurisprudentie en vergelijkbare casusbeoordelingen (o.a. vanwege de mogelijke precedentwerking) worden meegenomen en gewogen.

      Risico’s bij operatieve ingrepen, kansen op bijwerkingen en -effecten en principes van “het functioneel adequate” worden allemaal meegenomen.

      Tegen elke beoordeling van de zorgverzekeraar kan om een heroverweging worden verzocht. Nieuwe of aanvullende informatie kan dan worden aangeleverd. Ook vindt waar noodzakelijk direct intercollegiaal overleg plaats. Medisch adviseurs bij zorgverzekeraars zijn voor overleg altijd beschikbaar.

      Uw voorbeelden tonen terecht aan dat adequaat kunnen functioneren centraal staat.

      Uitgangspunt bij elke aanvraag is juist de individuele casus, onze verzekerde, uw patiënt. Maar elke individuele casus moet worden afgezet tegen / beoordeeld worden in het geheel van vergelijkbare gevallen.

      Bij herhaalde afwijzing bestaat de wettelijke mogelijkheid om bezwaar en beroep aan te tekenen. Zo nodig kunnen zaken worden voorgelegd aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) https://www.skgz.nl/ die vervolgend een bindend advies geeft.



      Algemene regels kunnen en worden inderdaad administratief afgehandeld. Die beoordelingsregels zijn opgesteld door en onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur. Ook op al die administratief genomen beslissingen gelden de bovenstaande bezwaar- en beroepsprocedures.



      Het is spijtig te vernemen dat het artikel gevoelens van antipathie oproepen. Meer dan verzekeren dat medisch adviseurs als geen ander in de organisatie van de zorgverzekeraars weet hebben van, oog hebben voor, inleefvermogens hanteren bij de individuele casuïstiek kunnen wij op papier niet anders overbrengen.

      Wij zien gelukkig ook heel veel goed gemotiveerde en onderbouwde aanvragen. Aanvragen waar inderdaad heel veel tijd en aandacht aan is besteed.

      U bent van harte uitgenodigd om een dag mee te kijken / mee te lopen, die uitnodiging blijft staan.

      Mede namens Reinier Haneveld en Arjan de Kwant

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.