In arme landen loont het om richtlijnen realistisch aan te passen

In ontwikkelingslanden is het zinvol om richtlijnen in samenspraak met de gebruikers ervan aan te passen aan de lokale situatie. In combinatie met beperkte scholing kan dit klinische uitkomsten aanzienlijk verbeteren. Dit blijkt uit onderzoek van Nanna Maaløe e.a. waarover zij in Bulletin of the World Health Organization schreven.

In een Tanzaniaans ziekenhuis met schaarse middelen onderzochten de onderzoekers wat het opleverde om realistische bruikbare richtlijnen voor perinatale zorg op te stellen, gebaseerd op internationale protocollen. Dit deden zij in samenspraak met degenen die daadwerkelijk de zorg verleenden in het ziekenhuis (verloskundigen en artsen). Om een voorbeeld te geven: de basale metingen – afgaand op alle adviezen van de WHO – kosten alleen al in de eerste vier uur van de actieve ontsluitingsfase bijna twee uur per vrouw. Dat is niet haalbaar als een obstetrische hulpverlener tegelijkertijd zorgt voor drie tot zes barende vrouwen. In de aangepaste richtlijnen werd daarom een ander schema voor basale metingen van bijvoorbeeld bloeddruk en foetale hartactie geadviseerd, waardoor dit nog maar 33 minuten kostte. De zorgverleners konden elk kwartaal een seminar van vier uur volgen waarin zij onderwijs kregen, en feedback konden geven op hoe de richtlijn in de praktijk uitpakte om deze zo nodig aan te passen.

Het personeel was blij met de aanpak, was in hoge mate bereid zonder betaling en buiten werktijd de training te volgen en had het gevoel dat de kwaliteit van zorg was verbeterd. Dat bleek ook uit kwaliteitsindicatoren zoals een hoger percentage vrouwen dat was behandeld vanwege ernstige hypertensie. Een jaar na de interventie was het aandeel doodgeboortes gedaald van 59 naar 39 per 1000 geboortes. Het aantal kinderen met een slechte start (apgarscore 1-5) halveerde van 52 naar 28 per 1000 geboortes.

De auteurs melden dat het effect van de aangepaste richtlijn en regelmatige trainingen ook na vier jaar nog aanhoudt. De kosten van de interventie (80 mensen trainen in twee dagen kost ongeveer 800 dollar) waren bescheiden, hoewel de onderzoekers erkennen dat alles bij elkaar opgeteld (tijd die het kost om training te volgen buiten werktijd, coördinatie etc.) toch een behoorlijk investering is voor ‘fragiele’ zorgsystemen. Desondanks is het project overgenomen door een plaatselijke overheid. Met hulp van het onderzoeksteam probeert men in Tanzania deze aanpak op meerdere plekken tot stand te brengen.

Bull World Health Organ, 2019. Local adaption of intrapartum clinical guidelines, United Republic of Tanzania