Immuuntherapie vóór kankerchirurgie beter dan erna

Het is waarschijnlijk effectiever immuuntherapie al te geven vóór een tumor chirurgisch is verwijderd (neoadjuvant) dan erna (adjuvant). De hoogleraren Christian Blank en Ton Schumacher en hun teams van het Antoni van Leeuwenhoek publiceerden onlangs in Nature Medicine onderzoek dat deze strategie succesvol toepast bij patiënten met een melanoom.

Zo’n ‘neoadjuvante’ behandeling kan veel voordelen hebben, zegt Blank. ‘Je kunt zo bepalen of een individuele patiënt baat heeft bij de immuuntherapie. Als je voor de operatie start met immuuntherapie, dan krijg je bovendien een immuunrespons die tegen de genetische verscheidenheid van de gehele tumor is gericht. Ook is de tumor na immuuntherapie kleiner en daardoor mogelijk makkelijker te opereren.’

Blank e.a. publiceerden onlangs de eerste resultaten van deze aanpak in Nature Medicine. In die fase-I-studie includeerden ze twintig patiënten met een melanoom en met voelbare uitzaaiingen in de lokale klieren. Deze patiënten hebben geen goed vooruitzicht: meer dan de helft van hen overlijdt binnen vijf jaar na volledig verwijderen van de uitzaaiingen. Met deze zogeheten OpACIN-studie laten ze nu zien dat het haalbaar is om hen vóór de operatie immuuntherapie met een combinatie van ipilimumab en nivolumab te geven. Dat werd niet eerder zo gedaan, uit angst dat bijwerkingen (tijdig) opereren zouden verhinderen. Tien patiënten kregen voor én na de operatie immuuntherapie (neoadjuvant), de andere helft alleen erna (adjuvant). In die eerste, neoadjuvante groep kwam de ziekte bij twee patiënten binnen twee jaar terug; in de andere groep gebeurde dat bij vier van de tien deelnemers. De ziektevrije overleving lijkt daarmee een stuk hoger dan bij alleen behandelen na de operatie: dan is na twee jaar nog 60 procent ziektevrij. Wel waren er bijwerkingen: slechts één patiënt in elke groep maakte de gehele immuuntherapie af. Maar afgelopen week heeft Blank op het medisch-oncologische ESMO-congres in München de resultaten van de tweede fase van zijn onderzoek wereldkundig gemaakt, onder 86 melanoompatiënten. Het team varieerde de dosering van de middelen en vond behandelschema’s die veel minder bijwerkingen bleken te hebben dan het schema in de fase-I-studie. Bij 23 van de 30 patiënten (77%) in deze behandelgroep werd de tumor kleiner, en bij 17 van hen (57%) gingen zelfs alle kankercellen in de tumor dood. Na gemiddeld acht maanden was bij geen van de patiënten die op één van de behandelschema’s reageerden de ziekte teruggekomen (0 van 65). Bij 9 van de 21 patiënten die niet reageerden kwam de ziekte wél terug. Recentelijk is, zo meldt Blank, een vervolgstudie (Prado) van start gegaan die de effectiviteit van deze benadering nog eens onderzoekt, maar dan onder honderd melanoompatiënten.

Omdat bij geen van de patiënten die goed reageren op de neoadjuvante behandeling de ziekte tot nu toe is teruggekomen is het, aldus Blank, waarschijnlijk mogelijk patiënten straks al na zes weken duidelijkheid te geven over hun vooruitzichten. Blank: ‘Bovendien ziet het ernaar uit dat we op basis van tumorkenmerken kunnen voorspellen of een patiënt zal reageren op de medicijncombinatie. Dit moeten wij nog wel bij een grotere groep onderzoeken. Verder moeten we nagaan welke behandeling patiënten moeten krijgen bij wie de door ons onderzochte combinaties van middelen niet werken. Daar zijn tal van kleine studies voor nodig. Daarom hebben we samen met twee andere centra in Australië en de VS een internationaal consortium opgezet dat deze studies moet coördineren. En we moeten uiteraard een fase-III-studie opzetten om te laten zien dat de neoadjuvante aanpak superieur is.’

Als dit laatste onderzoek dezelfde uitkomsten laat zien – en Blank is daar optimistisch over – dan wordt neoadjuvante behandeling standaard, verwacht hij. Mogelijk ook bij andere kankersoorten; gelijksoortige studies lopen al bij onder meer blaaskanker, colorectaal carcinoom, niercelcarcinoom en hoofd- en halskankers. Blank: ‘Steeds zie je dat de immuunrespons bij neoadjuvante behandeling hoger lijkt te zijn dan verwacht.’

Nature: Neoadjuvant versus adjuvant ipilimumab plus nivolumab in macroscopic stage III melanoma