Huisartsen tegen verplichte ggz-screening

ACHTER HET NIEUWS

Achmea wil dat huisartsen met een vragenlijst vaststellen welke ggz-zorg iemand nodig heeft. Minister Schippers vindt dat een goed plan. In het veld wordt echter argwanend gereageerd.

Het is prima dat zorgverzekeraars huisartsen verplichten om met screeningsinstrumenten de ernst en aard van psychische klachten te bepalen. Aldus minister Schippers (VWS) vorige week in antwoord op Kamervragen over zorgverzekeraar Achmea die het gebruik ervan in haar contracten met huisartsen wil opnemen. De minister denkt niet dat de verzekeraar op de stoel van de huisarts gaat zitten. Volgens haar zijn de bedoelde screeningsinstrumenten immers ontwikkeld door en voor het veld zelf.

Uit reacties op de site van Medisch Contact bleek dat huisartsen en psychiaters daar anders over denken. Er bestaat veel weerstand tegen de inzet van deze ‘instrumenten’. Eén van hen is psychiater Ralph Kupka, hoogleraar bipolaire stoornissen aan het VUmc. ‘Huisartsen kunnen heel goed zelf bepalen wat een patiënt nodig heeft’, zegt hij. ‘Dat is niet te vangen in een paar simpele vragen. Een screener
voor zoiets complex als psychiatrische ziektebeelden, dat vind ik – om in stijl te blijven – te gek voor woorden. Je kunt misschien zo’n instrument ontwikkelen voor bepaalde soorten klachten, maar dan nog moet je over goede kennis beschikken om het goed in te zetten.’

Vrijwillig

Dat de verplichting een screeningsinstrument te gebruiken nu opduikt, heeft Geert-Jan van Loenen, huisarts en bestuurslid van de LHV, onaangenaam verrast. ‘Bijna twee jaar geleden hebben wij samen met NHG en InEen aan Zorg-verzekeraars Nederland laten weten dat de huisarts zich graag laat helpen met tools, ook in de ggz, maar we hebben toen ook in goed overleg afgesproken dat dit op basis van vrijwilligheid zou gebeuren. Als zorgverzekeraars nu toch vinden dat voor een adequate behandeling van de patiënt zo’n screeningsinstrument de oplossing is, dan zeggen ze dus impliciet dat de huisarts geen enkele rol meer heeft in het verwijzen van deze patiënten. Dat is een grote misvatting: je kunt met zo’n instrument misschien wel de ernst van een depressie bepalen, maar die depressie pakt heel anders uit als de patiënt bijvoorbeeld ook nog een persoonlijkheidsstoornis heeft. De huisarts weet dat; het instrument niet.’

Haast
Volgens minister Schippers vormen NHG-richtlijnen de bron voor de verschillende screeningsinstrumenten, die verder elementen combineren uit vragenlijsten die al in gebruik zijn bij huisartsen en ggz-aanbieders, zoals de Vierdimensionale klachtenlijst (4DKL) of de Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT). Marc Eyck, huisarts en hoofd beleid bij het NHG, spreekt liever niet van screeningsinstrumenten maar van instrumenten die kunnen helpen bij het verwijzen van patiënten in het kader van de zogeheten Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken. Die LESA’s sluiten aan bij bestaande richtlijnen van de beroepsgroepen, voor de huisartsen zijn dat uiteraard de NHG-Standaarden. Eyck: ‘Het NHG is niet tegen een verwijshulp, maar de nu gebruikte instrumenten zijn niet gevalideerd voor de huisartsenpraktijk. Er moet nog heel wat gebeuren, willen ze dat wel zijn.’ Retorisch: ‘Waarom hebben de zorgverzekeraars zo’n haast? We hebben zeker nog een jaar nodig om de samenwerkingsafspraken met ggz te realiseren, en op basis daarvan verwijs-afspraken te maken.’

Hij somt op: ‘Er moet niet alleen eenduidigheid in de gebruikte en gevalideerde vragenlijsten komen. We moeten ook werken aan de validatie van de beslisboom die leidt naar een echelonadvies. En het verwijsinstrument moet passen in het gebruikelijke werkproces van de huisarts, want we moeten verschillende verwijssystemen voorkomen. Denk daarbij bijvoorbeeld aan aansluiting met Zorg-domein.’

Hij weet dat de instrumenten al worden toegepast door de POH ggz: ‘Maar dat is meestal om bij een patiënt vooraf alvast gestructureerd informatie te verzamelen over klachten, contextgegevens en dergelijke. Dat helpt om een gesprek te structureren.’

Misverstand
Bas de Bruijn, hoofd ggz-inkoop bij Achmea, bevestigt dat. Hij denkt dat de term ‘screening’ mogelijk misverstanden oproept. ‘Zo’n instrument is puur beslissingsondersteunend bedoeld. Inmiddels werken duizend professionals ermee en wat we steevast horen is dat zij en hun patiënten er uitstekend mee uit voeten kunnen: het helpt hen bij het goed verwijzen. Moet een patiënt naar de basis-ggz, de specialistische ggz of kan hij bij de POH-ggz c.q. de huisarts blijven? Omdat die indeling pas sinds 1 januari van kracht is, zijn de instrumenten wat dat betreft inderdaad nog niet gevalideerd.’

Er zijn er vier in gebruik: ZorgIQ, TransparantNext, Telepsy, en Mirro. De laatste is een initiatief van een aantal ggz-instellingen waarbij Achmea zelf ook betrokken is. Telepsy en Mirro bevinden zich qua validering van hun voorspellende waarde inmiddels in de afrondingsfase, weet De Bruijn.

‘Omdat deze instrumenten zijn gebaseerd op bestaande, gevalideerde vragenlijsten en al bij duizenden patiënten zijn toegepast, zou het verloren tijd zijn om die afronding af te wachten. Zeker omdat de professionele blik van de huisarts toch steeds leidend blijft in het al dan niet overnemen van het advies dat het instrument geeft. Wij vinden dat je ook niet iedereen die een beetje somber is, hoeft te screenen. Wij zeggen: gebruik het vooral als je wilt toetsen of er sprake is van een stoornis en als je wilt bepalen wat dan de vervolgstap zou moeten zijn. Als bijvoorbeeld een kaderhuisarts ggz helder in beeld heeft wat er moet gebeuren, dan ligt er geen verplichting het beslissingsondersteunend triage-instrument te gebruiken.’

Niettemin is gebruik ervan ‘een instapvoorwaarde voor contractering van een POH-ggz-module’. De Bruijn: ‘Als de huisarts daarnaast ook nog kiest voor inzet van e-health en consultatie bij een psychiater dan krijgt hij een hoger tarief.’

De lat omhoog
Psychiater Ralph Kupka vermoedt dat verzamelen van data het oogmerk van de verzekeraar is. ‘Die data zijn te gebruiken om de inclusie in de ggz aan te scherpen. Elke screening heeft een afkapwaarde en die kun je naar believen aanpassen. Je legt de lat gewoon een beetje hoger en de toestroom naar de basis-ggz of de specialistische ggz wordt minder.’ Maar De Bruijn ziet dat anders. Volgens hem gaat het er niet alleen om onnodige verwijzingen te voorkomen. ‘Door deze objectivering van de zorgvraag kun je juist ook onderbehandeling voorkomen. Het gaat ons niet in de eerste plaats om kostenbeheersing maar om kwaliteitsverhoging.’

Ook Van Loenen van de LHV is kritisch: ‘Het is weliswaar verplicht het instrument in alle gevallen toe te passen, maar je hoeft de uitkomst niet altijd op te volgen. Als je die uitkomst maar wel even doorgeeft aan de verzekeraar, want dat is wel zo transparant.’ Dat is precies de bedoeling blijkt uit de antwoorden van minister Schippers. Aanlevering van de al dan niet gevolgde screeningsuitkomst bij de declaratie vergroot de transparantie van het werk van de huisarts en kan het inzicht in praktijkvariatie verbeteren.

‘Het gaat de verzekeraar dus helemaal niet om de inhoudelijke kant van de patiëntenzorg’, meent Van Loenen. ‘Waarom zou je een screeningsinstrument verplicht stellen als de toegevoegde waarde toch al tot gebruik zal leiden? Ook het feit dat de verzekeraar zegt dat je “de uitkomsten naast je neer mag leggen, als je maar wel de uitkomsten meestuurt met de patiënt”, duidt op andere bedoelingen dan strikt zorginhoudelijke.’

Henk Maassen, Medisch Contact

h.maassen@medischcontact.nl

Lees ook

• Schippers: verplicht screeningsinstrument ggz gewenst (5 nov 2014)