Hoop gevestigd op nieuwe aanpak herseninfarct

Het klinkt logisch: bij een herseninfarct moet de prop uit het vat. Dat kan het beste door die prop zo lokaal mogelijk aan te pakken. Het bewijs dat intra-arteriële behandeling meer effect heeft dan intraveneuze trombolyse is er nog niet. Maar neurologen en interventieradiologen hopen dat betere indicatiestelling en materiaal de prognose voor patiënten verbeteren.

Intra-arteriële behandeling bij een herseninfarct levert vooralsnog niet meer op dan ‘gewone’ trombolyse. Dit blijkt uit een aantal trials die in New England Journal of Medicine verschijnen. Drie vergelijkende onderzoeken die allemaal betrekking hebben op deze relatief nieuwe aanpak van herseninfarcten, laten geen significant voordeel zien. De behoefte aan betere behandeling is echter groot, gezien het grote aandeel patiënten dat geïnvalideerd raakt na een CVA.

In de IMS-III-trial waar Joseph Broderick e.a. over schrijven, zijn 656 patiënten geïncludeerd met matige tot ernstige neurologische uitval. Alle patiënten kregen t-PA, twee derde ook nog endovasculaire therapie. Daarbij besloot de interventieradioloog zelf welke techniek op zijn plaats was: trombectomie, revascularisatie of lokaal toedienen van t-PA. Bij de patiënten die ook intra-arterieel behandeld werden, was het vat nadien twee keer zo vaak open als in de controlegroep, maar dat vertaalde zich niet in minder functieverlies voor de patiënt. Alfonso Ciccone e.a. vonden in de Synthesis-trial dat endovasculaire behandeling (wederom verschillende manieren waarop) niet superieur was aan intraveneus t-PA. Chelsea Kidwell e.a. keken in de Mr-rescue-trial of op basis van beeldvorming kon worden uitgemaakt welke patiënten baat zouden hebben bij de intra-arteriële aanpak. Zij keken naar de verhouding tussen de infarctkern (het deel van de hersenen dat onherstelbaar beschadigd is) en de zogenaamde penumbra (het gebied dat ischemisch is, maar nog kan herstellen). Uit deze studie kwam niet naar voren dat in het geval van een relatief grote penumbra het resultaat van de nieuwe methodes beter was.

Technische vooruitgang
‘Het was leuker geweest als het wel zo was, maar het is niet onverwacht dat uit deze trials geen voordeel blijkt’, zegt neuroloog Diederik Dippel van het Erasmus MC. Dippel is een van de leiders van een Nederlands multicenteronderzoek naar endovasculaire behandeling, de zogenaamde Mr-clean-studie. Dippel: ‘Bij al deze trials zijn de patiënten eerst gerandomiseerd, en daarna is pas de occlusie vastgesteld. Er zijn dus ook patiënten gekatheteriseerd bij wie geen occlusie is gevonden. Wij zijn later gestart, en includeren alleen patiënten bij wie we op een CT-angio hebben gezien dat er een proximale afsluiting te zien is.’ Charles Majoie, interventieradioloog van het AMC, noemt verder nog de technische vooruitgang die geboekt is op het gebied van het rekanaliseren: ‘Wij gebruiken een nieuwe generatie materiaal, die mogelijk effectiever is.’

Opvallend is dat in de NEJM-artikelen, ook in het begeleidende commentaar, opgemerkt wordt dat het lastig was om patiënten te includeren. Dat had te maken met het feit dat een grote verzekeraar de intra-arteriële behandeling al vergoedt. Patiënten en dokters zouden daarom niet meer kiezen voor het onderzoek, maar voor de in hun ogen beste behandeling. Dippel: ‘Als we één ding geleerd hebben van deze studies, is dat het zeer ethisch is om vergelijkend onderzoek te doen naar een veelbelovende, nieuwe techniek. Het feit dat intra-arteriële behandeling in Nederland alleen vergoed wordt in trialverband, is dan ook nog steeds terecht.’

Sophie Broersen

N Engl J Med 2013, doi: 10.1056/NEJMoa1214300,1212793,1213701 en 1215730

• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214300
• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1213701
• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1212793

En zie ook

• Meer over de MR CLEAN studie
• MC: Wondertjes verrichten met een katheter