Hoe continue monitoring kan helpen tijdens de covid-19-pandemie

Niet nieuw

Het gebruik van continue monitoring in een ziekenhuis is niet nieuw. Op highcareafdelingen en de operatiekamer is het continu monitoren van verschillende vitale parameters de standaard. In de afgelopen jaren zijn er echter steeds meer draadloze sensoren op de markt gekomen, ook wel ‘wearables’ genoemd, die vitale waardes continu kunnen registreren zonder de bewegingsvrijheid van de patiënt te beperken. Ze zijn daardoor geschikt om ook buiten de highcareafdeling in te zetten. De verwachting is dat hiermee achteruitgang van een patiënt eerder kan worden opgemerkt.¹

De afdelingen Heelkunde en Interne Geneeskunde in het Radboudumc startten al in 2017 met continue monitoring. Deze succesvolle invoering leidde ertoe dat het systeem eenvoudig ingezet kon worden om ook patiënten met covid-19 te bewaken. Bij deze groep leek dit immers extra hard nodig; patiënten raken soms acuut respiratoir insufficiënt en kunnen onopgemerkt flink hypoxisch zijn. Tegelijkertijd beperkt dit het aantal contactmomenten, wat verspreiding van het virus tegengaat. In totaal werd er in het Radboudumc voor honderd bedden monitoring ingezet, voor patiënten met zowel mogelijke als bevestigde covid-19.² Doordat de expertise en infrastructuur al in huis was, kon dit in korte tijd worden gerealiseerd.

Ook in het UMC Utrecht doen we al geruime tijd onderzoek naar continue monitoring, maar wordt het nog niet breed klinisch ingezet. De hoge werkdruk en de dichte kamerdeuren maakten echter dat wij in maart vorig jaar, na goed overleg met de verpleegkundigen, continue monitoring op de cohortafdeling hebben opgestart. Het enthousiasme was groot. De praktische uitvoering bleek echter een uitdaging. Hoewel meerdere bronnen advies geven om implementatie succesvol te laten verlopen, waren lang niet alle tips haalbaar in deze crisisperiode.^{3 4} Nu de vraag naar continue monitoring steeds verder toeneemt, delen wij graag de geleerde lessen met zorgverleners en beleidsmakers die voor dezelfde uitdaging staan.

Meten

Voor patiënten met covid-19 lijken ademhalingsfrequentie en saturatie de meest waardevolle parameters om continu te bewaken; devices die deze parameters kunnen meten liggen daarom het meest voor de hand. Wanneer het doel is om snel te waarschuwen bij elke diepe desaturatie, is een systeem dat veel op highcaremonitoring lijkt het meest geschikt. In ons ziekenhuis bijvoorbeeld gebruiken we daarom bij patiënten met highflowzuurstoftherapie een kleine monitor om de bovenarm die zuurstofsaturatie, ademfrequentie en polsfrequentie meet (Radius-7; Masimo Corporation Irvine, USA). Als het doel is om het aantal controles dat de verpleegkundige moet doen te verminderen, is het logischer om een zo compleet mogelijke monitor te kiezen. Een voorbeeld hiervan is de ViSi mobile van Sotera Wireless (San Diego, USA) die in het Radboudumc wordt gebruikt; deze meet continu zuurstofsaturatie, ademfrequentie, hartfrequentie, bloeddruk en huidtemperatuur. Houd er rekening mee dat er (nog) geen wearable is die alle vitale parameters continu kan meten, en er dus altijd handmatige controles nodig zijn. Wanneer het doel is om het ziektebeloop via trends in vitale parameters in de gaten te houden, kun je het beste software kiezen die trends goed inzichtelijk maakt. Er is software beschikbaar die niet op individuele waardes alarmeert maar op combinaties daarvan (early warning scores), zoals de IntelliVue Guardian-software van Philips (Eindhoven, Nederland). Welk device er ook wordt gekozen, het is belangrijk om te controleren of alle parameters medisch gevalideerd zijn. Een recente systematic review van Leenen e.a. geeft een overzicht van wearables die in studieverband zijn getest.⁵

Valse alarmen

Met name op de covid-19-afdeling, waar verpleegkundigen veel in isolatiekleding staan en niet zomaar de telefoon kunnen aannemen, leidt een veelheid aan valse alarmen tot problemen. De bevestiging van de sensor speelt hierbij een rol; hoe makkelijker het device los kan raken, hoe meer ‘disconnectiealarmen’ er ontstaan waarop gereageerd moet worden. Een bekend voorbeeld is de saturatiemeter op de vinger die bij beweeglijke patiënten makkelijk losraakt. Een tweede factor is de manier van alarmeren. Systemen die zijn ingesteld om bij elke afwijkende waarde een alarm te genereren zullen ook veel niet-relevante alarmen uitsturen. Onderzoek op de intensive care laat zien dat meer dan 65 procent van alle alarmen daar vals zijn – op basis van artefacten of niet significante deviaties.⁶ Dit zou op de verpleegafdeling niet alleen tot (terechte) irritatie maar ook tot overbelasting kunnen leiden. Wij hebben daarom gekozen voor een systeem dat alleen alarmeert op veranderingen in de modified early warning score (MEWS) over een periode van twintig minuten. We gebruiken hiervoor de Philips-biosensor, een sensor die lijkt op een pleister en op de borst van de patiënt wordt geplakt. Deze meet elke minuut de hartfrequentie en ademfrequentie. De IntelliVue Guardian-software combineert de waardes met de controles van de verpleegkundige om tot een MEWS te komen. De focus ligt hierbij op de trend van achteruitgang en het aantal alarmen neemt af naar één tot twee per patiënt per dag. Dit heeft als keerzijde dat er ook informatie verloren gaat. Een desaturatie van vijf minuten wordt bijvoorbeeld niet opgemerkt, terwijl deze wel klinisch relevant kan zijn. Ook bij een hartstilstand zal niet direct een alarm volgen. De balans tussen sensitiviteit en specificiteit is afhankelijk van de ernst van ziekte maar ook van de menskracht die er is om op alarmen te kunnen reageren. 

Training

Om zorgverleners te kunnen laten werken met continue monitoring hebben ze training nodig in het gebruik van de techniek en het interpreteren van de output. De grootste uitdaging in het UMC Utrecht is dat er geen vaste groep verpleegkundigen op de cohortafdeling werkzaam is. Ondanks verschillende manieren van scholing werd niet iedereen bereikt. Wij hebben er daarom voor gekozen om een monitoringsteam op te richten: een team van ongeveer tien coassistenten dat fulltime ondersteuning biedt op de afdeling, en de verpleegkundige waarschuwt als ze een patiënt achteruit zien gaan. Dit team kon wel voldoende worden getraind. Voor verpleegkundigen was dit een belangrijke én geruststellende voorwaarde om continue monitoring te implementeren. Omdat verpleegkundigen zelf geen telefoons op zak dragen vanwege infectierisico kunnen zij geen alarmen ontvangen; de inzet van het monitoringsteam is daardoor extra waardevol. Een nadeel van deze oplossing is dat het monitoringsteam minder informatie heeft over de context van de patiënt dan de verpleegkundige, doordat zij niet op de kamer aanwezig zijn en geen toegang hebben tot het epd. Goede communicatie tussen het monitoringsteam en de verpleegkundige is daarom van groot belang.

Videoverbinding

Juist op de covid-19-afdeling wordt continue monitoring ingezet om een patiënt te kunnen beoordelen zonder de patiëntenkamer te betreden. Beoordeling zonder context is echter lastig. Een plotselinge tachypneu bij een patiënt die stil in bed ligt vereist andere actie dan bij een patiënt die fysiotherapie krijgt. Een videoverbinding is daarom een waardevolle toevoeging. Als er een desaturatie wordt gesignaleerd, is via videoverbinding bijvoorbeeld ook te zien of dit komt doordat de patiënt het zuurstofmasker heeft afgedaan. Wanneer er daarnaast een audioverbinding is, kun je de patiënt vragen om het zuurstofmasker weer op te doen. Het alarm wordt dan opgelost zonder dat er iemand de kamer in hoeft. In het UMC Utrecht hebben we geprobeerd dit te doen met babyfoons (Alecto DVM-75, ’s-Hertogenbosch, Nederland), maar omdat deze helaas te weinig bereik bleken te hebben worden ze niet meer ingezet.

Casus

Als laatste presenteren we graag een casus van een patiënt die atriumfibrilleren ontwikkelde. De biosensor gaf bij deze patiënt een hartfrequentie aan van 170/min. De pulsoxymeter gaf echter een polsfrequentie aan van 100/min. De aanvankelijke conclusie op de afdeling was dat de draadloze biosensor niet functioneerde en dat het systeem dus onbetrouwbaar is. Dit was echter niet het geval; door de hoge frequentie leverde niet elk QRS-complex een contractie op van het hart die voldoende sterk was om aan de vinger te registreren, waardoor de polsfrequentie lager was dan de hartfrequentie. Dit soort voorbeelden kan ertoe leiden dat de afdeling het systeem niet vertrouwt en niet wil gebruiken. Training en uitleg zijn daarom essentieel en kunnen niet stoppen zodra de monitoring is geïnstalleerd, maar blijft nodig om zorgprofessionals te helpen afwijkende waarden correct te interpreteren.

Hoewel patiënten de continue monitoring goed verdragen en zorgpersoneel het zeer waardeert, is de meerwaarde van continue monitoring bij covid-19 nog niet wetenschappelijk aangetoond. Ook voor andere ziektebeelden is deze interventie veelbelovend, maar nog niet bewezen effectief.^{5 7} Wij hopen dat afdelingen die toch ervoor kiezen deze interventie in te zetten, eventueel in studieverband, van onze ervaringen gebruik kunnen maken om de implementatie zo soepel mogelijk te laten verlopen.

auteurs

Harriët van Goor, arts-onderzoeker acute interne geneeskunde, UMC Utrecht

Martine Breteler, technisch geneeskundige, UMC Utrecht

Karin Kaasjager, internist, UMC Utrecht

Cor Kalkman, anesthesioloog, UMC Utrecht

contact

h.m.r.vangoor-3@umcutrecht.nl
cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoten

1. Weenk M, Koeneman M, van de Belt TH, Engelen JLPG, van Goor H, Bredie SJH, Wireless and continuous monitoring of vital signs in patients at the general ward, Resuscitation 2019 Mar; 136:47-53

2. https://www.radboudumc.nl/nieuws/2020/continue-monitoring-bij-covid-wordt-uitgebreid-naar-patienten-verdacht-van-besmetting, geraadpleegd 16-11-2020

3. Ross J, Stevenson F, Lau R, Murray E, Factors that influence the implementation of e-health: a systematic review of systematic reviews (an update), Implement Sci. 216 Oct 26;11(1):146

4. Jeskey M, Card E, Nelson D, Mercaldo ND, Sanders N, Higgins MS, Shi Y, Michaels D, Miller A, Nurse adoption of continuous patient monitoring on acute post-surgical units: managing technology implementation, J Nurs Manag 2011 Oct;19(7):863-875

5. Leenen JPL, Leerentveld C, van Dijk JD, van Westreenen HL, Schoonhoven L, Patijn GA, Current Evidence for Continuous Vital Signs Monitoring by Wearable Wireless Devices in Hospitalized Adults: Systematic Review, J Med Internet Res 2020 Jun 17;22(6):e18636

6. Ghazanfari B, Zhang S, Aghah F, Payton-McCauslin N, Simultaneous multiple features tracking of beats: A representation learning approach to reduce false alarm rates in ICUs, Proceedings (IEEE Int Conf Bioinformatics Biomed) 2019 Nov; 2350-2355

7. Downey CL, Chapman S, Randell R, Brown JM, Jayne DG, The impact of continuous versus intermittent vital signs monitoring in hospitals: A systematic review and narrative synthesis, International Journal of Nursing Studies 2018 Aug 84:19-27