Haastje-repje door SCEN-arts

Er zijn momenten dat je als arts een patiënt nooit mag laten wachten. Waarop elke minuut in afwachting er een te veel is. Het zijn bijna allemaal momenten van leven of dood. Dat geldt zeker – hoe vreemd misschien ook – bij een geplande dood zoals euthanasie of de procedure eraan voorafgaand. Grotere life events bij een mens zijn namelijk nauwelijks voorstelbaar en als arts hoor je daar zeer respectvol en nauwkeurig mee om te gaan.

Bij de aangeklaagde SCEN-arts, maar ook bij de eigen huisarts, in onderstaande zaak was de Klachtencommisie SCEN ontevreden. De huisarts had de regie en voorlichting strakker in de hand moeten houden; de SCEN-arts kwam, zonder bericht, een uur te laat vanwege dubbele dienst. Daarbij werkte hij het verplichte protocol wel erg technisch en met weinig medemenselijkheid af. Hij kreeg een berisping.

De overwegingen van de commissie zijn het overlezen meer dan waard en eigenlijk geldt de argumentatie van de commissie voor elke medische (consultatieve) ingreep die cruciaal is in het leven van een patiënt.

B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. Rijksen

Klachtencommissie SCEN d.d. 23 maart 2010 (ingekort door redactie MC)

Oordeel naar aanleiding van de op 1 december 2009 ingekomen klacht van A, klager, wonende te B, tegen C, aangeklaagde SCEN-arts, gevestigd te D.

1. De klacht
Op 1 december 2009 heeft klager de Klachtencommissie SCEN (hierna: commissie) verzocht haar oordeel uit te spreken over de vraag of de aangeklaagde SCEN-arts al dan niet heeft gehandeld als een goed SCEN-arts bij het uitvoeren van een SCEN-consultatie. De klacht van klager luidt, zakelijk weergegeven, dat de aangeklaagde SCEN-arts zonder goede redenen een uur later dan afgesproken het huisbezoek heeft afgelegd en zich jegens de patiënt en haar familie onbehoorlijk heeft opgesteld.

2. De loop van de procedure

(…)

3. De feiten
3.1 Klager is de echtgenoot van de inmiddels overleden mevrouw H (hierna: de patiënt of klagers vrouw).

3.2 De patiënt leed aan lymfeklierkanker en was uiteindelijk uitbehandeld.

3.3 Op 4 september heeft de patiënt de wens kenbaar gemaakt haar leven door middel van euthanasie te willen laten beëindigen. De huisarts heeft haar toen gemeld dat zij weliswaar bereid was daaraan medewerking te verlenen, maar dat zij eerst het advies moest inwinnen van een onafhankelijke arts. De huisarts heeft daarop contact gelegd met de later aangeklaagde SCEN-arts en hem nog dezelfde dag de gegevens over de patiënt per fax toegezonden.

Later op die dag hebben de huisarts en de aangeklaagde SCEN-arts afgesproken dat de aangeklaagde SCEN-arts de volgende dag, 5 september 2009, rond 10 uur een huisbezoek zou afleggen bij de patiënt.

3.4 Omdat de SCEN-arts op het afgesproken tijdstip niet verscheen, heeft de huisarts op 5 september na 10 uur telefonisch contact gehad met de aangeklaagde SCEN-arts. Deze is vervolgens rond 11 uur bij de patiënt gearriveerd. Voor zijn vertrek heeft hij, in het bijzijn van de patiënt, met de huisarts gebeld om zijn bevindingen te bespreken. Voor zijn vertrek heeft hij zijn conclusie aan de patiënt en familie meegedeeld. Nog dezelfde dag heeft de aangeklaagde SCEN-arts zijn consultatieverslag per fax naar de huisarts gestuurd.

4. Standpunt van klager
4.1-2 (…)

4.3 Klagers vrouw zag geen uitweg meer uit haar toestand van ziekte en pijn. Als zij wakker was leed zij pijn. Een effectieve pijnbestrijding had als neveneffect dat zij sliep en niet meer aanspreekbaar was. Dat was voor haar een onaanvaardbare situatie. Dit heeft haar doen besluiten om op vrijdag 4 september 2009 te vragen om euthanasie. De huisarts gaf toen aan dat eerst een SCEN-arts moest worden ingeschakeld voor een tweede mening. Dit was nieuw voor de patiënt en klager. Klager had niettemin het idee dat deze procedure op korte termijn kon worden doorlopen. De huisarts had op die dag voor het eerst contact met de aangeklaagde SCEN-arts en gaf de familie aan dat op zaterdag 5 september 2009 een bezoek door de SCEN-arts zou worden afgelegd. Op vrijdagavond heeft de klager naar de huisarts gebeld; deze kon toen nog niets over het tijdstip zeggen waarop het huisbezoek zou worden afgelegd en heeft toen contact opgenomen met de SCEN-arts. De aangeklaagde SCEN-arts heeft toen aangegeven dat hij op 5 september rond 10 uur zou arriveren. De huisarts heeft dit vervolgens aan klager en patiënt doorgegeven.

Het tijdstip van bezoek was belangrijk voor klagers vrouw. Deze moet immers ‘wakker’ zijn om haar verhaal te vertellen, omdat anders geen consultatie mogelijk was. ‘Wakker’ betekende ‘pijn’. Om zoveel mogelijk pijn lijden te besparen, moest de ‘wakkere periode’ zo goed mogelijk worden gepland. De aangeklaagde SCEN-arts had zich, na gesprek met de huisarts en het lezen van het dossier, moeten realiseren dat als de patiënt ‘helder en bewust moest zijn’, de medicatie verminderd zou worden.

4.4 Tegen deze achtergrond is het voor klager onbegrijpelijk dat de aangeklaagde SCEN--arts zonder goede reden en zonder enig bericht van vertraging een uur later dan afgesproken bij zijn vrouw is verschenen. De patiënt heeft hierdoor een uur nodeloos pijn geleden. Rond kwart over tien werd klager daarom al wat ongeduldig. Hij belde naar de huisarts met de vraag waar de SCEN-arts bleef. Deze heeft toen de SCEN-arts gebeld, die aangaf dat hij drie kwartier later zou komen. Dat heeft de huisarts aanklager doorgegeven. De aangeklaagde SCEN-arts verscheen vervolgens omstreeks 11 uur.

4.5 Het heeft klager gestoord dat de aangeklaagde SCEN-arts bij binnenkomst geen excuses aanbood voor zijn verlate komst. Door het lange wachten was inmiddels een zeer gespannen situatie ontstaan. Klager had van een arts, en zeker van een SCEN-arts, verwacht dat deze empathie zou tonen en rust zou brengen in de stressvolle en verdrietige situatie. De aangeklaagde SCEN-arts kwam echter kil en zakelijk over. Klager wilde daar op dat moment niets over zeggen, omdat hij zich te zeer afhankelijk voelde van de SCEN-arts.

4.6 (…)

4.7 Klager heeft de aangeklaagde SCEN-arts bij aankomst om een gesprek na afloop van de consultatie gevraagd. Hij kreeg hierop weliswaar geen reactie, maar hij nam niettemin aan dat zijn verzoek was gehoord. Ook zijn vrouw heeft naar eigen zeggen tijdens het gesprek met de aangeklaagde SCEN-arts aangegeven dat ze na afloop van het consult nog even samen met haar echtgenoot met de aangeklaagde SCEN-arts wilde praten. De SCEN-arts heeft na het consult zijn conclusie meegedeeld en is daarop direct vertrokken. Hoe de procedure verder zou verlopen, was onduidelijk voor klager en zijn vrouw.

4.8 Aan het eind van het gesprek met de patiënt heeft de SCEN-arts, in aanwezigheid van de patiënt, een telefoongesprek met de huisarts gevoerd. Tijdens dat gesprek werd de mogelijkheid van sedatie besproken. Palliatieve sedatie was voor de patiënt nadrukkelijk geen optie. Omdat deze mogelijkheid werd besproken, in aanwezigheid van patiënt, heeft zij dit als zeer traumatisch ervaren.

5. Verklaring van de huisarts

(…)

6. Standpunt van aangeklaagde SCEN-arts
6.1 De aangeklaagde SCEN-arts geeft aan dat hij op vrijdag 4 september 2009 rond het middaguur voor het eerst contact had met de huisarts. Hij heeft met haar de casus besproken en heeft die middag de door de huisarts gefaxte gegevens doorgenomen. Hij voelde de urgentie. De zaak kon niet over het weekeinde worden heen ‘getild’. Daarom heeft hij afgesproken om de volgende dag rond 10 uur de patiënt te bezoeken. (…) Was het verzoek op 4 september ’s morgens gedaan, dan had hij later op die dag mogelijk nog de patiënt bezocht. Desalniettemin heeft de aangeklaagde SCEN-arts er alles aan gedaan de consultatie zo spoedig mogelijk uit te voeren en het consultatieverslag direct aansluitend of te ronden. Hij beschouwt dit als zijn plicht als SCEN-arts, een plicht waaraan hij heeft voldaan.

6.2 De aangeklaagde SCEN-arts had op zaterdagochtend 5 september 2009 tevens dienst in het verpleeghuis waar hij werkzaam is. Hij had er geen rekening mee gehouden dat hij mogelijk op die dag een SCEN-consultatie zou verrichten. In de optiek van de aangeklaagde SCEN-arts loopt de SCEN-dienst van maandag tot en met vrijdag en omvat dit geen weekenddienst.

6.3 Op de bewuste ochtend had de aangeklaagde SCEN-arts ’s morgens onverwacht een lastig gesprek in het verpleeghuis. Dat gesprek liep uit en daardoor arriveerde hij pas rond 11 uur bij de patiënt. Desgevraagd geeft de aangeklaagde SCEN-arts aan dat als er nog een spoedgeval in het verpleeghuis zou zijn geweest – wat volgens hem slechts een theoretische mogelijkheid was – hij nog later bij de patiënt was aangekomen. De aangeklaagde SCEN-arts heeft niet overwogen om een collega-SCEN-arts te vragen de consultatie over te nemen, omdat de tweede dienst het ook al druk had gehad. Er bestaat geen afspraak binnen de groep om ook buiten het dienstrooster voor elkaar in te springen.

6.4 (…)

6.5 De aangeklaagde SCEN-arts kan zich voorstellen dat de patiënt en de familie een slecht gevoel hebben overgehouden aan het gesprek met hem. Zelf had de aangeklaagde SCEN-arts uit het gesprek met de huisarts geconcludeerd dat er sprake was van urgentie en dat de euthanasie nog liefst op zaterdag zou worden uitgevoerd. Door het ingelaste gesprek in het verpleeghuis voelde de aangeklaagde SCEN-arts zich klem zitten. Bovendien had hij zelf ook last van een ernstig en pijnlijk lichamelijk ongemak, waardoor hij fysiek werd gehinderd en mogelijk krampachtig overkwam op anderen. Hij voelde tijdsdruk en hij heeft gefocust op het vlot doorlopen van de procedure. Dat is blijkbaar emotioneel vertaald in een te zakelijke opstelling, waardoor hij te weinig aandacht heeft besteed aan de gevoelens van de patiënt en haar familie. Hij erkent dat hij niet goed heeft gehandeld en biedt daarvoor zijn excuses aan.

6.6 (…)

6.7 Het verzoek van de huisarts was zeer indringend. Ook het gesprek met de patiënt sterkte hem in zijn overtuiging dat deze dringend wilde dat het gehele consultatieproces, inclusief verslaglegging, snel zou verlopen. Daarom heeft hij na het gesprek zo spoedig mogelijk telefonisch contact gezocht met de huisarts om haar te melden dat hij binnen een uur zijn bevindingen per fax zou melden. In dat telefoongesprek is tevens de optie van palliatieve sedatie besproken. De SCEN-arts erkent dat hij dit gesprek niet in aanwezigheid van de patiënt had moeten voeren.

7. Overwegingen van de commissie
7.1-2 (…)

7.3 (…) Van een goed SCEN-arts mag worden verwacht dat hij zich bewust is van de feitelijke en emotionele betekenis die een patiënt en zijn of haar familie toekennen aan een huisbezoek ter beoordeling van het verzoek van de patiënt. In het verlengde daarvan spreekt het daarom voor zich dat een goed SCEN-arts alles in het werk stelt om op het afgesproken tijdstip bij de patiënt te verschijnen. Mocht een SCEN-arts onverhoopt vertraging oplopen, dan mag minimaal van een SCEN-arts worden verwacht dat hij de patiënt hiervan zo spoedig mogelijk in kennis stelt en aangeeft wanneer hij wel zal verschijnen. In bovenstaande zaak is de aangeklaagde SCEN-arts ongeveer een uur na het afgesproken tijdstip verschenen, zonder dat hij de patiënt hierover heeft bericht.

7.4 De aangeklaagde SCEN-arts geeft als verklaring voor de vertraging dat hij min of meer was overvallen door het spoedgeval in het verpleeghuis. Voor de commissie rechtvaardigt dit niet de handelwijze van de aangeklaagde SCEN-arts, doch duidt dit eerder op het niet goed organiseren van de eigen werkzaamheden. Eerder oordeelde de commissie dat een SCEN-arts bij het plannen van zijn agenda rekening moet houden met de uitvoering van SCEN-consulten, ook in de avonduren of in het weekeinde (oordeel 2009-01 van 9 september 2009). In het onderhavige geval was hiervan geen sprake. Door geen achterwacht te regelen heeft de aangeklaagde SCEN-arts welbewust het risico genomen dat zijn SCEN-werkzaamheden zouden samenvallen met zijn werkzaamheden als verpleeghuisarts. Bij een volgend spoedgeval – hoewel door de SCEN-arts een theoretische mogelijkheid genoemd — was het mogelijk geweest dat de vertraging nog groter was geweest. Een en ander ontslaat de aangeklaagde SCEN-arts al helemaal niet van de verplichting zelf telefonisch contact op te nemen met de patiënt om de vertraging door te geven. De commissie komt aldus tot de conclusie dat dit klachtonderdeel gegrond moet worden verklaard.

7.5 Ten aanzien van de klachten met betrekking tot de bejegening van de patiënt en haar familieleden overweegt de commissie als volgt. Uit de eindtermen van de KNMG-opleiding SCEN-arts volgt dat een SCEN-arts op adequate wijze moet kunnen communiceren met de patiënt, onder andere door de patiënt uit te leggen wat het doel is van het gesprek en de patiënt gerust te stellen. De commissie stelt vast dat aan deze voorwaarden niet is voldaan. Hoewel de eindtermen geen eisen stellen aan de communicatie met de familie van de patiënt, is het voor de commissie een vanzelfsprekendheid dat een SCEN-arts ook de naasten van een patiënt respectvol bejegent. De commissie stelt vast dat de aangeklaagde SCEN-arts erkent dat hij in dezen is tekortgeschoten, hetgeen hij wijt aan de door hem ervaren werk- en tijdsdruk.

De commissie stelt tevens vast dat de aangeklaagde SCEN-arts deze werk- en tijdsdruk deels aan zichzelf had te wijten. De aangeklaagde SCEN-arts was immers zelf verantwoordelijk voor het samenvallen van de dienstactiviteiten in het verpleeghuis en het consultatiebezoek, en voor het besluit om, ondanks zijn eigen lichamelijke ongemak, de consultatie zelf uit te voeren. Door de ervaren druk werd de focus eenzijdig op de voortgang van het consultatieproces gericht en werd duidelijk onvoldoende aandacht besteed aan een respectvolle bejegening van de patiënt en haar familie. De aangeklaagde SCEN-arts heeft onvoldoende rekening houden met gevoelens en emoties van patiënt en haar naasten. Deze bezwaren gelden ook met betrekking tot het telefonisch overleg voeren met de huisarts in aanwezigheid van de patiënt. De commissie komt derhalve tot de conclusie dat de aangeklaagde SCEN-arts hiermee ernstig is tekortgeschoten en acht daarom ook dit klachtonderdeel gegrond.

7.6 Ten overvloede merkt de commissie op dat zij niet aan de indruk kan ontkomen dat veel problemen rond de SCEN-consultatie hadden kunnen worden voorkomen door een betere regievoering door de huisarts. Met zorg heeft de commissie vastgesteld dat klagers vrouw en klager op 4 september 2009, de dag waarop klagers vrouw de huisarts om euthanasie verzocht, in volstrekte onwetendheid verkeerden over het consultatietraject en de verdere gang van zaken rond euthanasie. Dit is te meer opmerkelijk, nu de huisarts bekend was met de euthanasiewens van klagers vrouw, wist dat haar levensverwachting zeer beperkt was en zij vrijwel dagelijks langskwam bij de patiënt en haar gezin. Van een goed huisarts mag in een dergelijke situatie worden verwacht dat deze de patiënt ook voorbereidt op de gang van zaken rond euthanasie, en dit thema zo nodig actief aan de orde stelt.

Het bevreemdt de commissie in deze context evenzeer dat de huisarts niet eerder contact heeft opgenomen met SCEN om een en ander tijdig of te stemmen. Tegelijkertijd treft de huisarts op 4 september 2009 al wel alle voorbereidingen om op 5 september 2009 te kunnen overgaan tot het uitvoeren van een euthanasie. Hoewel een SCEN-arts in dezen een eigen verantwoordelijkheid heeft, die hem daarom ook geenszins vrijpleit, is het goed voorstelbaar dat een SCEN-arts zich door een dergelijke handelwijze onder druk gezet voelt.

8. Oordeel van de commissie
De commissie

- legt aan de aangeklaagde SCEN-arts de maatregel op van berisping;

(…).

Aldus gegeven in raadkamer door prof. mr. A.C. Hendriks, voorzitter,
drs. C. de Graaf, drs. M. van der Grijn, dr. ing. C.J. Ruissen en drs. S. Tol, leden van de Klachtencommissie SCEN, in tegenwoordigheid van drs. R.H.J.M. Sanders, secretaris.