Grotere sterftekans bij preoperatieve anemie

Effectieve behandeling voorkomt ‘vermijdbare’ doden

Patiënten die met een laag hemoglobinegehalte een operatie ondergaan, hebben een vijfmaal grotere kans te sterven. Een goede voorbehandeling, bijvoorbeeld door toediening van ijzer en erytropoëtines, kan dit voorkomen.

In Nederland sterven jaarlijks 1960 patiënten bij wie een vermijdbare schade in het ziekenhuis bijdroeg aan het overlijden. Dat blijkt uit de onlangs verschenen Monitor Zorggerelateerde Schade 2008, waarin het resultaat van dossieronderzoek in ziekenhuizen door EMGO+ en Nivel werd gerapporteerd.1 De onderzoekers hanteren in het rapport de volgende definitie voor sterfte door vermijdbare schade: onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of tekortkomingen van het zorgsysteem. Het achterwege laten van een behandeling valt hier ook expliciet onder.

Met deze definitie in het achterhoofd kijken we naar de sterftekans van patiënten met anemie bij ‘niet-cardiale’ operaties. We kunnen niet anders concluderen dan dat het aantal van 1960 naar boven bijgesteld moet worden, zelfs met 25 procent.

Risicofactor
Om tot deze conclusie te onderbouwen, kijken we eerst naar de resultaten van een tweetal internationale onderzoeken waaruit blijkt dat het preoperatieve hemoglobinegehalte van de patiënt een risicofactor is bij electieve majeure operaties.2 3 Zo is de sterftekans van patiënten met anemie binnen 90 dagen na een ‘niet-cardiale’ operatie bijna 2,5 procent. Ter vergelijking: bij patiënten die geen anemie hebben, is de sterftekans binnen 90 dagen na de ingreep 0,5 procent. Voor de volledigheid: anemie wordt hierbij gedefinieerd volgens de richtlijn van de WHO: Hb <12grdl (= 7,5 mmoll) bij vrouwen en Hb <13grdl (= 8,1 mmoll) bij mannen.

Wat bij de constatering van de gevolgen van anemie in deze onderzoeken ontbreekt, is de brede inzet van goede mogelijkheden om een preoperatieve anemie te behandelen. Op dit moment is de gebruikelijke werkwijze voorafgaand aan een geplande majeure operatie in Nederland: diagnostiek en causale behandeling als er sprake is van een ‘duidelijke’ anemie (Hb <6,1 mmoll). Bij de ‘milde’ anemie (Hb >6,1 mmoll maar minder dan WHO-richtlijn) worden correctie door toediening van ijzer en erytropoëtines toegepast in een enkele sector, zoals orthopedie.4 Echter, bij andere majeure electieve ingrepen is een aanpak gericht op correctie van de anemie zeldzaam.

531 doden
Op basis van de bovengenoemde getallen van sterftekans in relatie tot preoperatieve anemie bij een grotere ingreep, kunnen we inschatting maken voor de consequenties van dit onderzoek voor Nederland. In 2007 werden in Nederland 1.312.330 operaties uitgevoerd. Bijna de helft van de patiënten (649.218) wordt tijdens een klinische opname geopereerd. Daarvan ondergaan ongeveer 132.733 patiënten een majeure operatieve ingreep. Volgens de WHO-standaard mag verondersteld worden dat ongeveer 20 procent (26.547 patiënten) tot de populatie met een anemie behoort. Met een sterftekans van 2,5 procent overlijden in deze groep 664 patiënten.

Daartegenover staat een vijfmaal lagere sterftekans (0,5%) als er geen sprake is van preoperatieve anemie. De grootte van de groep die overlijdt, is dan 133 patiënten. Het verschil van 531 patiënten kan in belangrijke mate geduid worden als ‘potentieel vermijdbare sterfte’, aangezien preoperatieve anemie bij een adequate voorbehandeling vermijdbaar is.

Overwegingen
Preoperatieve anemie wordt steeds meer herkend als risicofactor voor postoperatief overlijden na een grotere ingreep. De incidentie van preoperatieve anemie is hoog, maar kent effectieve behandelmogelijkheden die leiden tot een snel herstel naar de norm. Vanuit het gezichtspunt dat overlijden door preoperatieve anemie ‘potentieel vermijdbaar’ is, stijgt het percentage vermijdbare sterfte in Nederland met 25 procent ten opzichte van de recentelijk gepubliceerde gegevens.

De arts moet de patiënt met anemie informeren
over zijn vijfvoudige sterftekans

Het VMS Veiligheidsprogramma is ontstaan na het eerste rapport over zorggerelateerde schade in 2007. De doelstelling van het VMS Veiligheidsprogramma is een 50 procent vermindering van vermijdbare onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Door VMS zijn tien thema’s ontwikkeld waarvan bekend is dat deze in belangrijke mate bijdragen aan vermijdbare onbedoelde schade. De omvang van preoperatieve anemie – zeker in verhouding tot andere van de huidige VMS-thema’s (incidentie contrastnefropathie 1%; incidentie operatie aan verkeerde zijde <0,01%) – maakt het wenselijk dit onderwerp toe te voegen als nieuw VMS-thema naast de tien huidige thema’s. Omdat het onderwerp preoperatieve anemie niet is meegenomen in de Monitor Zorggerelateerde Schade 2008, kon dit ook niet geconstateerd worden.

Een tweede overweging komt voort uit de CBO-richtlijn ‘Het Preoperatieve Traject’ van januari 2010.5 Hierin wordt gesteld dat zowel de anesthesioloog als de chirurg de aan zijn vakgebied gerelateerde complicaties bespreekt met de patiënt en vastlegt in het medisch dossier. Gezien de ernst van de consequenties van een anemie moet een patiënt geïnformeerd worden over zijn vijfvoudige sterftekans. Bovendien is het van levensbelang dat de gezondheidstoestand van de patiënt vóór ziekenhuisopname verbeterd wordt.

dr. Rob Slappendel, anesthesioloog en manager Kwaliteit & Veiligheid Amphia Ziekenhuis Breda
dr. Ris Dirksen, anesthesioloog en directeur Perioperative Medicine Consultancy

Correspondentieadres: ris.dirksen@hccnet.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

• Preoperatieve anemie leidt voor patiënten bij ‘niet-cardiale’ operaties tot een vijfvoudige sterftekans.
• Doordat in ziekenhuizen onvoldoende aandacht is voor preoperatieve anemie, stijgt het percentage vermijdbare sterfte in Nederland met 25 procent.
• Het is wenselijk dat ook een ‘milde’ anemie wordt toegevoegd als nieuw thema van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS).

Referenties

1. Monitor zorggerelateerde schade 2008, Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. ISBN 978-94-6122-046-2.

2. Scott Beattie W, et al Risk Associated with Preoperative Anemia in Noncardiac Surgery. A Single-center Cohort Study. Anesthesiology 2009; 110:574–81.

3. Wu et al. Preoperative Hematocrit Levels and Postoperative Outcomes in Older Patients Undergoing Noncardiac Surgery, JAMA 2007; 297, 22: 2481-8.

4. Horstmann WG, Ettema HB, Verheyen CC. Dutch orthopedic blood management surveys 2002 and 2007: an increasing use of blood-saving measures. Arch Orthop Trauma Surg. 2009; 130, (1): 55-9.

5. CBO-richtlijn Het preoperatieve traject januari 2010. (www.cbo.nl)