Goedkopere geneesmiddelen? Maak ze zelf!

Momenteel komen veel nieuwe, effectieve medicamenteuze behandelmogelijkheden beschikbaar. Zo verbetert immunotherapie de vijfjaarsoverleving van patiënten met een uitgezaaid melanoom van minder dan 5 procent in 2004 naar ruim 50 procent tegenwoordig. Dergelijke successen worden in vele vakgebieden gezien.

Uitgaven voor dure geneesmiddelen stijgen jaarlijks met circa 200 miljoen euro

Maar aan die successen hangt een prijskaartje voor de maatschappij. Uitgaven in Nederland voor dure geneesmiddelen stijgen jaarlijks met circa 200 miljoen euro, en het einde is nog niet in zicht. De huidige zorgbudgetten kunnen dergelijke stijgingen niet opvangen, en dus gaan deze geneesmiddelen andere zorg verdringen. Dus wil elke Nederlander toegang tot deze effectieve geneesmiddelen behouden, dan moeten de beschikbare financiële middelen worden verruimd. Maar er zijn ook acties die zorgprofessionals en ziekenhuizen zélf kunnen ondernemen. Het Erasmus MC pakt hierin een actieve rol met de volgende maatregelen, die andere ziekenhuizen en voorschrijvers van dure geneesmiddelen kunnen overnemen.

1 Inkoop: niet altijd de goedkoopste

Pas na toelating op de Nederlandse markt en het verkrijgen van een vergoedingsstatus kunnen ziekenhuizen geneesmiddelen inkopen. Hierbij gelden vele ‘klassieke’ regels van het marktmechanisme, waarbij farmaceutische bedrijven deels afgerekend worden op de financiële resultaten door hun aandeelhouders, zoals onder andere pensioenfondsen en zorgverzekeraars. Een belangrijke manier om de prijs zo laag mogelijk te houden is het bundelen van de inkoopkracht in een grote partij, zoals de inkoopcombinatie Ziekenhuis Apotheken Academische Ziekenhuizen. Tevens moet er concurrentie zijn tussen verschillende aanbieders en dus geen monopolie ontstaan. Een manier waarop een leverancier een monopolie kan bereiken, is door het tijdelijk aanbieden tegen een zeer lage prijs om zo concurrenten ‘uit de markt te drukken’. Maar, hoewel het ogenschijnlijk aantrekkelijk is om de aanbieder met de laagste prijs te contracteren, kan het op termijn beter zijn om meerdere partijen in de markt te houden. In overleg met sommige zorgverzekeraars heeft het Erasmus MC besloten om in 2020 niet in alle gevallen voor de goedkoopste aanbieder te kiezen, om zo de marktwerking te bevorderen.

2 Lokale bereiding

Veel vindingen die aan de basis van nieuwe geneesmiddelen liggen gebeuren in universitaire centra, die vaak ook de eerste productie voor vroegklinische studies voor hun rekening nemen. Zo is bijvoorbeeld de eerste Europese klinische studie met CAR T-cellen bij solide tumoren al in 2004 in het Erasmus MC uitgevoerd met een zelfgefabriceerd product.¹ Een ander voorbeeld is lutetium-gelabeld octreotide – een product dat recentelijk is geregistreerd voor patiënten met een neuro-endocriene tumor – na een fase-III-studie, gesponsord door de industrie.² Dit product is echter ontwikkeld in het Erasmus MC en wordt al jaren lokaal geproduceerd, en dat heeft over de laatste zeventien maanden ongeveer 15 miljoen euro bespaard.³ Zorgaanbieders zijn dus in staat om kwalitatief uitstekende producten te maken die de farmaceutische industrie nu voor hoge prijzen aanbiedt. Zorgverzekeraars en overheid zouden zorgaanbieders zoals umc’s kunnen faciliteren om, waar mogelijk, deze producten tegen kostprijs te fabriceren.

3 Scherpe indicatiestelling

Nieuwe geneesmiddelen worden geregistreerd op basis van klinische studies met strikte in- en exclusiecriteria zoals het aantal voorbehandelingen, klinische conditie en comorbiditeit. Het is belangrijk om patiënten alleen te behandelen met een nieuw middel als zij voldoen aan die criteria. Dit gebeurt niet altijd, omdat de criteria soms niet aansluiten bij de dagelijkse praktijk van de patiënt. Het is dus essentieel dat in- en exclusiecriteria van nieuwe studies beter aansluiten bij die praktijk. Verder moeten er specifieke studies komen die de meerwaarde onderzoeken van een interventie in zeldzame groepen patiënten, groepen die anders niet in aanmerking komen voor studies. De DRUP-studie is een mooi voorbeeld hiervan. Hierin worden patiënten met specifieke genetische aberraties in de tumor behandeld met geneesmiddelen die al geregistreerd zijn, maar niet voor die desbetreffende tumortypes.

Door snelle uitbreiding van het behandelaanbod en grote diversiteit van middelen is het onmogelijk voor een individuele arts om alle aspecten van elke behandeling te weten. De Federatie Medisch Specialisten (FMS) adviseert dan ook om de indicatiestelling voor toepassing van dure geneesmiddelen in regionaal teamverband te doen. Conform dit advies maakt het Erasmus MC hierover afspraken met verschillende ziekenhuizen in de regio. Patiënten bij wie in een algemeen ziekenhuis een indicatie is gesteld voor bepaalde dure middelen, worden tevens gezien door specialisten van het Erasmus MC. Zij toetsen de indicatiestelling en kijken of een patiënt kan worden geïncludeerd in een wetenschappelijke studie. Bij correcte indicatiestelling wordt, afhankelijk van het middel en de ervaring in het verwijzend ziekenhuis, het volgende protocol gevolgd: of het eerste behandelingsdeel in het Erasmus MC en bij gebleken tolerantie later in het verwijzend ziekenhuis, of de gehele behandeling in het verwijzend ziekenhuis. Zo wordt de indicatiestelling nauwgezet getoetst, terwijl de behandeling zo dicht mogelijk bij huis plaatsvindt.

Een analyse verricht in Nederland heeft laten zien dat meer dan 40 procent van de patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom die een zogenaamde VEGFR-TKI kregen, niet voldeed aan de criteria van de registratiestudies. Ook waren er tekenen van onderbehandeling.⁴ Er is dus waarschijnlijk zeer veel winst te halen door experts mee te laten kijken.

4 Voorkomen van verspilling

Naast zorgvuldige indicatiestelling, is voorkomen van verspilling essentieel. Dure orale medicatie moet alleen voorgeschreven worden tot het volgende evaluatiemoment. Als dan blijkt dat de patiënt de medicatie moet stoppen hoeft het overschot niet vernietigd te worden. Ook bij intraveneuze medicatie is voorkomen van verspilling cruciaal. Bijvoorbeeld door te kijken of van tevoren bereide medicatie voor een geplande behandeling die niet doorgaat, alsnog voor een andere patiënt gebruikt kan worden. Om die reden ‘clustert’ het Erasmus MC patiënten die dezelfde behandeling ondergaan zoveel mogelijk in de tijd. Ook wordt de medicatie niet vooraf voor iedereen bereid, maar wordt een zekere uitval ingecalculeerd. Overigens is reeds klaargemaakte intraveneuze medicatie vaak langer houdbaar dan wordt gedacht.

Pembrolizumab gaat zelfs uit van een gemiddeld gewicht van 100 kilo per patiënt

Maar er is meer mogelijk. Zo wordt intraveneuze medicatie vaak gedoseerd in eenheden per lichaamsgewicht, bijvoorbeeld 3 mg/kg, en toegediend in een vastgestelde frequentie, bijvoorbeeld elke twee weken, zoals geldt voor het middel nivolumab. Regelmatig komen er nieuwe toedieningsschema’s met gefixeerde doseringen, bijvoorbeeld 240 mg elke twee weken of 480 mg elke vier weken, met bijpassende flacons, voor alle patiënten ongeacht lichaamsgewicht. Hoewel dit het gebruikersgemak dient, gaat dit uit van een hoger lichaamsgewicht (80 kg) dan van veel patiënten. Daarom doseert het Erasmus MC patiënten zo doelmatig mogelijk: voor patiënten onder de 80 kilogram op basis van het actuele lichaamsgewicht en boven de 80 kilogram op basis van een gefixeerde dosis. Voor het middel nivolumab, waarbij honderd mannen en honderd vrouwen behandeld worden gedurende een jaar, en uitgaande van het gemiddelde gewicht voor Nederlandse mannen (84 kg) en vrouwen (70 kg), bespaart dit, alleen voor dit middel, in totaal ongeveer 1,2 miljoen euro per jaar. Het middel pembrolizumab gaat zelfs uit van een gemiddeld gewicht van 100 kilogram per patiënt.

5 Wetenschappelijk onderzoek

Onderzoek door umc’s is cruciaal voor betere en doelmatige zorg. Wat betreft dure geneesmiddelen focust het Erasmus MC op drie gebieden: prognostische en predictieve factoren, ‘early markers for response’ en andere doseringsschema’s.

Een voorbeeld van onderzoek naar predictieve factoren is dat van het Center for Personalized Cancer Treatment (CPCT) en de Hartwig Medical Foundation. Samen hebben zij een database gemaakt die de klinische gegevens, uitkomsten van veelal dure oncologische behandelingen en whole genome sequencing data van metastases bevat van meer dan vierduizend patiënten. Hopelijk leidt dit tot DNA-profielen die voorspellen welke patiënten in aanmerking komen voor een bepaald medicijn.

Early markers for response zijn biomarkers die al snel na de start van de ingezette therapie een effect ervan kunnen vaststellen. Het Erasmus MC doet veel onderzoek naar de manier waarop veranderingen in het bloed hiertoe kunnen dienen.

Ten slotte vindt onderzoek plaats naar andere doseringsschema’s. Immuuntherapie in de vorm van monotherapie nivolumab en pembrolizumab wordt gedurende twee jaar elke twee tot zes weken gegeven aan patiënten met een gemetastaseerd melanoom afhankelijk van toxiciteit en effectiviteit. Onderzoekers van het Erasmus MC hebben de SafeStop-studie gestart die probeert aan te tonen dat kortere behandelingsduur leidt tot dezelfde uitkomsten en een betere kwaliteit van leven. Uitgaande van een verwachte behandelduur van zes maanden in plaats van twee jaar bij die patiënten waarbij de tumor kleiner is geworden, bespaart het uitvoeren van dit onderzoek in de benodigde tweehonderd patiënten alleen al meer dan 20 miljoen euro. Indien het onderzoek inderdaad laat zien dat korter behandeld kan worden, kan deze benadering bij veel meer patiënten met een gemetastaseerd melanoom worden toegepast en loopt de kostenbesparing natuurlijk nog verder op.

Patiënten van de toekomst

De betaalbaarheid van dure geneesmiddelen is een grote uitdaging voor de maatschappij, en de prijsontwikkeling ervan gebeurt grotendeels buiten de invloedssfeer van ziekenhuizen. Toch bieden bovenstaande maatregelen mogelijkheden om de kostenstijging te beperken. Vele ervan kunnen meteen doorgevoerd worden door voorschrijvers van dure geneesmiddelen en door ziekenhuizen. Maar ook de steun van partijen als de rijksoverheid en zorgverzekeraars is onontbeerlijk. Zo wordt de eerder genoemde SafeStop-studie door vier zorgverzekeraars (CZ, Zilveren Kruis, VGZ en Menzis) mogelijk gemaakt. De overheid kan bijvoorbeeld geneesmiddelen die in de pakketsluis geplaatst zijn, pas tot de markt toelaten na voldoende prijsreductie én nadat de farmaceut gelden beschikbaar heeft gesteld voor onafhankelijk onderzoek naar het doelmatig inzetten ervan. Een organisatie zoals ZonMw zou dergelijke gelden kunnen beheren en beschikbaar stellen.

Ook patiënten(vertegenwoordigers) kunnen een belangrijke rol spelen. Hoewel misschien controversieel, moeten we ook bespreekbaar maken dat patiënten die met dure geneesmiddelen worden behandeld, moeten participeren in onderzoek dat zich richt op het doelmatig inzetten van dergelijke geneesmiddelen. Dit zal de inclusie sterk stimuleren, waardoor resultaten sneller beschikbaar komen en toekomstige patiënten hiervan eerder kunnen profiteren en toegang kunnen behouden tot dure geneesmiddelen. Deze toegang, ook voor de patiënten van de toekomst, is namelijk een verantwoordelijkheid van ons allen.

Auteurs

Stefan Sleijfer, afdelingshoofd Interne Oncologie, Erasmus MC, Rotterdam

Sander Hofstede, manager Sales, Erasmus MC, Rotterdam

Aniek Dane, bestuursadviseur raad van bestuur, Erasmus MC, Rotterdam

Hugo van der Kuy, afdelingshoofd apotheek, Erasmus MC, Rotterdam

Contact

s.sleijfer@erasmusmc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Lamers et al; J Clin Oncol 2006; 24: e20-22
2. Strosberg et al; NEJM 2017; 376: 125-135
3. Teunissen et al; J Clin Oncol 2004; 22: 2724-2729
4. De Groot et al: BMC Cancer 2016; 16: 364.