Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
psychiatrie

Ggz nieuwe stijl roept veel vragen op

3 reacties

BELEID

De basis-ggz is bedoeld voor patiënten met lichte en matige problematiek

De ggz-plannen van minister Schippers worden in het veld redelijk positief ontvangen. Al zijn er uiteraard ook zorgen. Over de rol van de huisarts als onafhankelijk poortwachter bijvoorbeeld. En over de verplichting om mensen een DSM-diagnose op te plakken.

De organisatie van de geestelijke gezondheidszorg gaat per 2014 ingrijpend veranderen. Het is de bedoeling dat veel meer patiënten dan nu in de eerste lijn blijven, kondigde minister Schippers eind vorige maand aan (MC 22/2013: 1168). De eerste lijn wordt opgesplitst in huisartsenzorg en basis-ggz en de rol van de praktijk-ondersteuner (POH-ggz) bij de huisarts wordt versterkt. Daarvoor is dit jaar 7 miljoen, komend jaar 25 miljoen en in 2015 35 miljoen euro uitgetrokken, boven op de 38,2 miljoen euro die al beschikbaar was. Ook krijgen huisartsen meer mogelijkheden om de psychiater of psycholoog te consulteren.

Goede ideeën, stelt het College voor zorgverzekeringen (CVZ) in een net verschenen conceptadvies dat in lijn is met de plannen van de minister. Maar, zo luidt de waarschuwing, laat die consultatie niet verzanden in ‘bureaucratie en logistieke rompslomp’. Ook LHV-voorzitter Steven van Eijck plaatst kanttekeningen. Hij verwacht dat huisartsen dankzij de veranderingen meer te maken zullen krijgen met patiënten die een tijd lang in de tweede lijn werden behandeld. Dat zal niet vanzelf gaan. ‘Van huisartsen hoor ik nu al dat bij bepaalde zware diagnosen – schizofrenie bijvoorbeeld – de deur van de psychiater op slot zit. Terwijl men gewend was even naar de tweede lijn te kijken voor advies over een bepaalde behandeling of diagnose.’ Hij vindt ook dat er veel meer praktijkondersteuners moeten komen. ‘Nu draait nog maar 40 procent van onze leden met een POH-ggz.’ De PvdA is dat met hem eens en bepleit dat in 2014 alle huisartsen een POH-ggz moeten krijgen.

Zelfmanagement
Veel wordt in de nieuwe opzet van de ggz verwacht van zelfmanagement. Bij lichtere psychosociale problemen of depressieve klachten zijn hiervoor verschillende mogelijkheden, bijvoorbeeld met behulp van e-healthinterventies. Maar ook hier moeten de verwachtingen niet te hoog gespannen zijn, vindt Van Eijck: ‘Bij depressieve klachten kom je met e-health en zelfmanagement een heel eind, maar pas op dat het niet doorschiet.’

Aartjan Beekman, hoogleraar psychiatrie en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), juicht de veranderingen toe. Geen wonder overigens: zijn vereniging was vorig jaar één van de ondertekenaars – naast onder meer GGZ Nederland, de zorgverzekeraars en VWS – van het bestuurlijk akkoord dat de grondslag is van de plannen. Hij zegt: ‘De ggz was veel te breed van opzet: patiënten met verschillende gradaties van ernst en complexiteit werden behandeld, als ware het allemaal specialistische geneeskunde. Een erfenis uit de oude Riagg-tijd. Huisartsen doen nu te weinig ggz. In de laatste twintig jaar zijn ze steeds meer gaan verwijzen, uit tijdgebrek of omdat ze zich niet competent voelen. Daar komt bij dat de tweedelijns-ggz de neiging heeft patiënten te veel over te nemen. Verwijst de huisarts een patiënt naar de internist, dan doet hij diagnostiek en komt de patiënt met een advies terug in de eerste lijn. Dat doen we in de ggz te weinig. Er moet daarom een betere regeling voor consultatie komen. Die zit nu wel in de voorstellen, maar er is nog geen goede betaalconstructie voor.’

Basis-ggz
Kan de huisarts een patiënt niet helpen, dan kan hij vanaf volgend jaar binnen de eerste lijn doorverwijzen naar de nieuw te vormen ‘generalistische basis-ggz’. Die is vooral bedoeld voor patiënten met lichte en matige problematiek. De basis-ggz is onderverdeeld in vier categorieën. De zorgcategorie waarvoor een patiënt in aanmerking komt, wordt bepaald door zijn aandoening én zijn leefsituatie. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten samen bepalen welk percentage van hun patiëntenpopulatie valt onder de generalistische basis-ggz en op basis daarvan afspraken maken. Bijvoorbeeld dat voor 40 procent van de patiëntenpopulatie de lichtste zorgvariant wordt gedeclareerd, voor 30 procent de matige variant en voor respectievelijk 20 procent en 10 procent de intensieve en chronische zorg.

Momenteel belandt ongeveer 20 procent van de patiënten met lichte of milde psychische stoornissen in de tweede lijn. Deze patiënten zouden in de basis-ggz behandeld moeten worden. De eigen bijdrage die gold voor psychologische hulp in de eerste lijn en de beperking van slechts vijf vergoede sessies, komen daarom te vervallen.

Spin-off van de verschuiving naar de eerste lijn is idealiter dat er minder recepten worden uitgeschreven. Curt Spanier, huisarts in Stadskanaal met een speciale belangstelling voor ggz, weet hoe het vaak gaat: ‘Met een recept ben je eerder klaar. Niets is makkelijker dan patiënten met een paniekaanval een benzodiazepine of mensen met depressieve klachten een SSRI voorschrijven. Ik moet zelf ook weleens die neiging onderdrukken.’

‘We schrijven jaarlijks bijna een miljoen keer een SSRI voor’, stelt psychiater Beekman vast. ‘Dat moet te halveren zijn. De basis-ggz moet zo uitpakken dat de huisarts kortdurende psychotherapeutische behandelingen kan indiceren. Daar valt veel mee te besparen. Want 80 procent van de maatschappelijke kosten van psychiatrische aandoeningen zit in het werkverzuim van relatief jonge mensen.’

In dat verband merkt LHV-voorzitter Van Eijck op dat in de jaren tachtig en negentig juist vanuit de tweede lijn vaker voorschrijven werd aanbevolen. ‘Nu krijgen we de tegenbeweging. Ik kijk daar toch met enige verbazing naar.’ Zorgen heeft hij vooral over de rol van de huisarts als onafhankelijk poortwachter in de basis-ggz. ‘Die mag niet onder druk komen te staan. Hij moet de regie houden.’ Dat constateert ook de minister in de brief aan de Tweede Kamer over haar ggz-plannen. Huisartsen en zorgverzekeraars, suggereert ze, zouden daarover ‘aanvullende afspraken’ kunnen maken.

DSM-diagnose
Dat patiënten straks alleen met een DSM-diagnose terechtkunnen in de basis-ggz, valt niet bij iedereen in goede aarde. Huisarts Spanier: ‘Vaak wil ik patiënten leren omgaan met hun psychische beperking. Ik stuur ze bijvoorbeeld wel eens door naar een haptonoom. Die leert mensen om lichaamssignalen op een andere manier te interpreteren. Maar in het nieuwe systeem zou ik dan ineens moeten wringen om ze een DSM-diagnose te geven.’ En ‘etiketten plakken’ enkel om een patiënt in de basis-ggz te krijgen, wil hij liever niet.

Psycholoog Laura Batstra van de Universiteit Groningen is het met hem eens. ‘DSM-criteria zijn rekbaar. Als je ze heel streng toepast, passen er enkele mensen in bijvoorbeeld de categorie ADHD of depressie. Als je ze heel breed toepast, past de halve bevolking in zo’n categorie. Maar zelfs als iemand in een DSM-categorie past, kan een zorgverlener ervoor kiezen om die classificatie even achterwege te laten.’

Batstra is voorstander van stepped diagnosis. ‘Voordat je aan een dure, stigmatiserende en vaak onnodige DSM-classificatie toekomt, moet je mijns inziens een aantal stappen doorlopen. Als er geen sprake is van een evidente crisis, kun je klachten eerst “normaliseren”.
Je kunt daarna afwachten en de vinger aan de pols houden. Werkt dat niet, dan kies je voor lichte interventies: zelfhulp, internethulp. Ten slotte kun je een kortdurende behandeling overwegen. Pas als dat niet helpt, komt de stap naar een DSM-classificatie.’ Ze vindt dat stepped diagnosis goed zou passen binnen een nieuwe ggz-opzet.

Aartjan Beekman ziet dat anders. ‘Een diagnose is basaal; dat doe je in de rest van de geneeskunde toch ook. Als een diagnose niet nodig is, moet je ook niet gaan behandelen. Ik herhaal nog maar eens dat DSM in de eerste plaats classificatie is, geen diagnostiek. Artsen die het verschil tussen die twee niet kennen, moeten terug naar school. We kijken immers ook naar oorzaak, aard en beloop van het ziektebeeld en formuleren op basis daarvan een advies voor behandeling. Zo moet een huisarts ook te werk gaan. Dat begint met classificatie, en daarbij hoeft de arts niet meer te weten dan de twaalf hoofdgroepen van de – huidige – DSM. Zo moet hij bijvoorbeeld een depressie van een angststoornis kunnen onderscheiden. Dat kan een huisarts best.’

Maximale groei
Batstra heeft nog een punt van kritiek op de ggz-plannen. Voor de basis- en specialistische ggz wordt eenzelfde maximale groei gehanteerd. Dat vindt ze niet terecht, want er is veel meer milde en matige problematiek (70-80 procent) dan ernstige problematiek (20-30 procent). Dat wringt te meer omdat de basis-ggz ook is bedoeld voor chronische, betrekkelijk stabiele patiënten met ernstige ziektebeelden. Patiënten die al langere tijd worstelen met een psychische aandoening zoals een depressie of een angststoornis, ziek thuis zitten of de straat niet meer op durven.

Aartjan Beekman: ‘Je wilt geen discontinuïteit in de behandeling van deze patiënten. Dat kan immers dat stabiele beeld verstoren, dat vaak drijft op het vertrouwen in een behandelaar. De tarieven moet natuurlijk lager zijn voor mensen die minder complexe zorg krijgen, maar dat mag bij deze groep niet ten koste gaan van de kwaliteit van zorg. Ik denk dat huisartsen hier ook zorgen over hebben.’

Henk Maassen, journalist Medisch Contact

Contact: h.maassen@medischcontact.nl



Zie ook:

Lees ook:

<b>Download dit artikel (PDF)</b>
ggz psychiatrie zorgverzekeraars psychologie Schippers tweede kamer POH-ggz DSM
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Jos Rensing, huisarts, 'S-GRAVENHAGE 16-06-2013 02:00

    "Ik deel de mening van collega de Haan dat huisartsen in de jaren zeventig de psychiatrie zo goed beheersten in zoverre dat de status van de psychiatrie in de jaren zo beroerd was en dat er weinig voor nodig was om die lat te halen.
    Ik ben een paar jaar later dan collega de Haan begonnen, maar weet nog wel dat de psychiatrie 40 jaar geleden simpel was : je had neurosen, depressies en je had psychosen.
    Voor je artsexamen had je nog de 8 exogene reactietypes van Bonhoeffer uit je hoofd geleerd, maar die was je allang weer vergeten, want dat maakte voor de behandeling immers geen bal uit.

    En als zo'n psychoot met het meubilair ging gooien en de buren gingen klagen dan spoot collega de Haan waarschijnlijk nog de "cocktail lytique (als ik mij goed herinner een flinke dot prometazine + largactil + diazepam).
    En als de patiënt dan nog niet plat ging dan belde hij de psychiater van het gesticht.

    In die 40 jaar heeft de psychiatrie ( net zoals de verloskunde) gelukkig toch wel een paar stapjes voorwaarts gezet."

  • B. Bakker, huisarts, RIJSWIJK ZH 15-06-2013 02:00

    "Het ging soepel, omdat de inwoners bekend waren in hun wijk, netwerk hadden en u een goed opgebouwd netwerk had. Nu is alles geformaliseerd en bureaucratisch geworden. Sommige wijken bestaan uit 40-50% migranten. Hoezo dan soepel oplossen zonder enig verband of netwerk met de omgeving? Als ik ´s nacht bij de burgemeester langs zou gaan, is de kans groter dat ik op het politiebureau uit mag leggen wat ik daar doe, dan dat hij/zij de deur voor me opent.De doelgroepen die u beschrijft zou ik als huisarts niet allemaal willen behandelen. Het is bij het tuchtrecht immers een kunstfout iemand te behandelen, terwijl dit het exclusieve domein van de specialist is. Vroeger was alles beter(?)"

  • Hans de Haan, gepensioneerd huisarts, CURACAO CURAÇAO 13-06-2013 02:00

    "Toen ik in 1970 als huisarts begon in Den Bosch in een bestaande praktijk, behoorde de GGZ gewoon tot het dagelijks werk. Er waren toen geen Riagg's en psychologen, alleen twee gestichten, Coudewater en Voorburg. Ik had een interessant bestand van schizofrenen,alcoholisten, depressieven, etc. die regelmatig op spreekuur kwamen en soms moest ik 's nachts wel eens op pad - op verzoek van de politie - bijvoorbeeld omdat één van mijn patienten haar meubilair uit het raam gooide. Soms moest ik iemand met een KZ-verklaring laten opnemen en moest ik (meestal 's nachts)langs het huis van de burgemeester om zijn handtekening te vragen. Er was toen goed overleg met de psychiaters van de gestichten, vooral over medicatie. Het ging eigenlijk allemaal heel soepel en het was een interessant onderdeel van de praktijkvoering, net als het doen van bevallingen. Ik wil alleen maar aangeven dat de meeste huisartsen dit onderdeel van de zorg toen heel goed beheersten. Volgens mij is het juist goed is dat huisartsen weer een deel van deze zorg op zich gaan nemen. Verloskunde is destijds ook al verdwenen.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.