Gezondheidscentrum nieuwe stijl

Een gezondheidscentrum krijgt niet zomaar een contract van een zorg­verzekeraar. Het zal eerst moeten laten zien dat het werkt met zorgprogramma’s voor chronisch zieken, goede service verleent en doelmatig en innovatief is.

Per 1 januari 2007 is er een einde gekomen aan de subsidieregeling voor gezondheidscentra. Er is een afbouwperiode van twee jaar afgesproken. In het eerste jaar krijgen centra 90 procent van het voormalige subsidiebedrag en in het tweede jaar nog 60 procent. Tegelijkertijd is er vanaf 1 januari 2007 een beleidsregel van kracht op grond waarvan gezondheidscentra (maar ook nieuwe multidisciplinaire samenwerkingsverbanden) een contract met verzekeraars kunnen afsluiten. Na deze periode van twee jaar komt er een definitieve beleidsregel voor de financiering van geïntegreerde eerstelijnsvoorzieningen.

Ingehaald

In het verleden zijn al diverse pogingen gedaan om de subsidieregeling voor gezondheidscentra te vervangen door een vorm van reguliere financiering. Met name het verschil tussen ziekenfondsverzekering en particuliere verzekering was daarbij een groot struikelblok. Gelukkig was de subsidieregeling indertijd blijkbaar zo in elkaar gezet dat hij een lange periode goed functioneerde.

Maar uiteindelijk werd de regeling door de tijd ingehaald. Een centrale regeling die vooral aanstuurde op vormkenmerken en losstond van de verantwoordelijkheid van de verzekeraar, paste niet meer bij de stelselwijziging waarvan de uitgangspunten waren: prestatie­financiering, decentrale afstemming van vraag en aanbod en onderhandeling tussen verzekeraars en aanbieders.

Met de komst van de basisverzekering ontstonden tegelijkertijd betere condities om nu wel een ‘reguliere’ financieringsregeling te ontwerpen.

Eind december 2006 stelde de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de beleidsregel Geïntegreerde eerste lijn en innovatie vast. In juli 2007 is de opzet veranderd. Sinds die tijd bestaat er een beleidsregel Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijns zorgproducten naast een beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgproducten.1

De beleidsregel Samenwerking ten behoeve van eerstelijns zorgproducten heeft de volgende hoofdkenmerken:

- het samenwerkingsverband bestaat uit ten minste één huisarts en één andere eerstelijnsdiscipline;

- er is sprake van structurele samenwerking en van een geïntegreerd, op elkaar afgestemd doelmatig aanbod;

- het tarief is vrij;

- er is geen trekkingsrecht (er is een contract tussen het samenwerkingsverband en de verzekeraar);

- het overeengekomen bedrag wordt uitgedrukt in een bedrag per ingeschreven patiënt en is als een opslag, een module, gekoppeld aan het inschrijf­tarief van de huisarts;

- alleen het samenwerkingsverband kan als hoofdcontractant en hoofddeclarant de module in rekening brengen.

Heel wat discussie

Inmiddels hebben alle (grote) verzekeraars een beleidskader opgesteld voor (het contracteren van) de geïntegreerde eerste lijn. Alle verzekeraars noemen de geïntegreerde eerste lijn een pijler voor de hele zorg. Die beleidskaders hebben allemaal nog een voorlopig en vooral intentioneel karakter. Verzekeraars zelf, en verzekeraars en aanbieders samen, zullen nog heel wat discussie moeten voeren en ervaring moeten opdoen, voordat het beleid en de wijze van contracteren zijn uitgekristalliseerd. Maar de eerste stappen zijn gezet.

Sommige verzekeraars stellen zich actief op, andere zijn meer afwachtend. Agis en Menzis beleggen informatieavonden over de beleidsregel en over hun beleid, samen met de ROS’en (regionale ondersteuningsstructuren). Menzis geeft aan zelf 40 tot 50 centra te willen stimuleren of opzetten. Achmea en Agis zijn allebei bezig met het ontwikkelen van prestatie-indicatoren.

Om het overleg tussen samenwerkingsverbanden en verzekeraars te bevorderen, hebben de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) in 2006 een zorgaanbodplan opgesteld. Dit draagt bij aan een opzet van de overeenkomst tussen samenwerkingsverband en verzekeraar.

In het zorgaanbodplan geeft een samenwerkingsverband aan wat de zorgvraag is van zijn patiëntenpopulatie. Ze moeten hun doelgroep dus heel goed kennen. Vervolgens formuleert het samenwerkingsverband een zorgaanbod dat past bij deze patiëntenpopulatie. Onderdelen van het geplande aanbod zijn reguliere zorgprogramma’s, bijzondere zorgprogramma’s, andere performanceafspraken (zoals voorschrijfbeleid geneesmiddelen, serviceverlening) en de wijze waarop regie over het zorgproces plaatsvindt. Dit zorgaanbodplan gaat vergezeld van een begroting. Voorbeelden van zaken die in zorg­aanbodplannen en contracten voor­komen, zijn:

- Zorgprogramma’s voor chronisch zieken, zoals patiënten met diabetes, COPD en het risicomanagement bij hart- en vaatziekten.

- Zorgprogramma’s voor GGZ-problematiek. Dit betreft een multidisciplinaire aanpak van specifieke problemen zoals angst- en slaapstoornissen, spanningsklachten en verder complexe psychische en psychosociale zorg.

- Serviceverlening en patiëntgerichtheid, bijvoorbeeld gebruik van het instrument Eerstelijnszorgcentra door patiënten bekeken, ruimere openingstijden en goede telefonische bereikbaarheid.

- Doelmatigheid, bijvoorbeeld afspraken over het voorschrijfbeleid.

- Innovatie.

In volle gang

Het uitgangspunt van de nieuwe regeling is prestatiefinanciering. Daarvoor zijn prestatie-indicatoren nodig. Deze moeten de aanbieder en de verzekeraar in staat stellen om eerst het zorgaanbod te ‘vangen’ in een klein aantal indicatoren om vervolgens te meten of de afspraken zijn nagekomen. Dat proces van opstellen van prestatie-indicatoren is op decentraal niveau, dat wil zeggen per dominante verzekeraar, in volle gang. Het is een gecompliceerd en tijdrovend karwei. De betrokken partijen zijn niet alleen op zoek naar goede indicatoren, maar moeten ook gaandeweg leren wat relevant is, wat de prioriteiten moeten zijn, wat in termen van registratie en automatisering realistisch is, et cetera. Het is de kunst om uiteindelijk te komen tot een beperkt aantal indicatoren, want anders wordt het voor beide partijen te bewerkelijk en te bureaucratisch.

De prestatie-indicatoren kunnen op drie niveaus registreren:

- op organisatieniveau (bijvoorbeeld het al dan niet gebruiken van een programma of een registratiesysteem);

- op procesniveau (percentage van de doelgroep dat aan het programma deelneemt);

- op uitkomstniveau (uitkomst in zorg en gezondheid).

Daarnaast zijn ook de volgende aspecten belangrijk bij de prestatiemeting:

- klantervaring (bijvoorbeeld gebruik van het instrument Eerstelijnscentra door cliënten bekeken, ECB);

- interne organisatie (bijvoorbeeld toetsing volgens het schema van Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector, HKZ).

Misverstand

In de contracten tussen verzekeraars en centra zijn steeds een soort protocol­afspraken opgenomen. Partijen spreken met elkaar af om in een nader genoemd tijdsbestek een set prestatie-indicatoren uit te werken en daarover overeenstemming te bereiken.

Uiteraard spelen voor de verzekeraar ook de financiën een rol. Dat blijkt onder andere uit het aanvankelijk breed verspreide misverstand bij verzekeraars dat het uitsluitend zou gaan om een herverdeling van het oude subsidiebudget.

Daarnaast is voor de verzekeraar het begrip schadelastbeheersing van belang. De verzekeraars zijn erbij gebaat als gezondheidscentra de kosten die zij voor verzekerden maken, verlagen of in elk geval zo laag mogelijk houden. Bijvoorbeeld door terughoudend te zijn bij het voorschrijven van medicijnen, minder te verwijzen naar ziekenhuizen, de zorg voor chronisch zieken in de eerste lijn te houden en door preventie. Ook dit aspect zal nog worden uitgewerkt. Wat moet er aan de registratie en automatisering bij de verzekeraar en de centra verbeteren om dit goed te kunnen meten en de verschillende patiëntenpopulaties te kunnen vergelijken? En welke onderdelen van het zorgaanbod lenen zich hier vooral toe?

Daarmee is meteen een ander agenda­punt voor de komende jaren genoemd: de ICT. Op dit gebied is nog een flinke weg te gaan. Wat moet er worden geregistreerd en kan het automatiseringssysteem vervolgens de vereiste gegevens op geaggregeerd niveau laten zien? En zo niet, in welk tempo en tegen welke prijs willen de leveranciers dan aanpassingen aanbrengen?

marktretoriek

Er is veel dynamiek op decentraal niveau. Tegelijkertijd proberen de brancheorganisaties LVG en ZN dit lastige proces op landelijk niveau zo veel mogelijk te faciliteren.

Ze stellen handreikingen op, verspreiden gelijkluidende informatie en adviezen naar de achterban en bespreken bepaalde kwesties in gezamenlijke invitationals. De marktretoriek gebiedt nu eenmaal dat verzekeraars zich onderscheiden bij de zorginkoop. Aan de andere kant zijn de marges in de eerste lijn niet zodanig, dat een grote investering in de contracten voor beide partijen haalbaar is. Als alle verzekeraars komen met eigen eisen voor het zorgaanbod en met eigen prestatie-indicatoren, wordt dat voor een gezondheidscentrum natuurlijk onwerkbaar. De noodzakelijke ICT-aanpassingen verdragen zich ook niet met allerlei verzekeraar-gebonden indicatoren en metingen.

Zodra er goede vooruitgang is geboekt op het gebied van de prestatie-indicatoren, moet er landelijke harmonisatie plaatsvinden. Differentiatie per verzekeraar kan alleen op relatief kleine onderdelen van het pakket, zoals extra aanbod of serviceaspecten voor de eigen verzekerden.

Versterking

Zijn we erop vooruitgegaan? Is deze nieuwe financieringsregeling een versterking van de eerste lijn?

In ieder geval kunnen we stellen dat de financieringsregeling de noodzakelijke flexibiliteit biedt. Er is veel meer ruimte voor lokale vragen en lokale mogelijkheden. De voormalige subsidieregeling stuurde alleen nog op de vorm en de interne organisatie. Het accent verschuift nu naar vraaggericht werken en het gesprek gaat veel meer over de inhoud. Er is meer aandacht voor zorg en kwaliteit en dat maakt het overleg voor hulpverleners interessanter. Als het proces rondom prestatie-indicatoren en registratie goed wordt voortgezet en afgemaakt, kan een samenwerkings­-verband veel beter laten zien wat het kan.

Verder is heel aannemelijk, dat de bewerkelijkheid die aan dit hele proces kleeft, een zaak is van een eenmalige investering. Als over enkele jaren het stramien van zorgaanbodplan, prestatie­beschrijving, prestatie-indicatoren en registratie uitgekristalliseerd en vertrouwd is, is het contracteren niet meer elk jaar zo’n tijdrovende klus. Partijen moeten dat stramien nu nog helemaal opbouwen.

Bevat de nieuwe regeling ook de juiste incentives voor een (snelle) toename van het aantal samenwerkingsverbanden? De invoering van de nieuwe financieringsregeling is tenslotte bedoeld om de hele eerste lijn te versterken en structurele multidisciplinaire samenwerkingsverbanden te bevorderen. Daarvan getuigen ook de intentieverklaring uit het najaar van 2004 en de brief van de minister aan de Tweede Kamer van augustus 2006. Ook de aanwijzing richting NZa voor de nieuwe beleidsregeling gaat daarop in. Als uiteindelijk blijkt dat dit alles alleen wordt gebruikt voor de voorheen gesubsidieerde gezondheidscentra, dan heeft de regeling zijn doel gemist. In dat geval was het veel efficiënter geweest om de oude subsidieregeling te repareren en te actualiseren.

Juist bij die toename zit een probleem. Het opzetten van een nieuw multidisciplinair samenwerkingsverband dat als één aanspreekbare eenheid fungeert, is geen sinecure. In feite is niet het (doen) functioneren van een samenwerkingsverband het probleem, maar het oprichten ervan. Daarbij gaat het om visieontwikkeling, teamvorming, de cultuuromslag van zelf beslissen naar teamverhoudingen; collega’s die je doorgaans niet zelf kiest, maar die nu eenmaal in die wijk hun praktijk hebben, financiële consequenties, desinvesteringen bij de overgang naar een gezamenlijk pand et cetera. Het zijn allemaal ingewikkelde en bewerkelijke zaken bij de overgang van een solopraktijk naar een samenwerkingsverband.

Winkelen

Het denkmodel van de NZa verschilt heel sterk van dat van degenen die zich met veranderingsprocessen in de eerste lijn bezighouden. Voor de NZa gaat het om de inrichting van een etalage waarin eerstelijnsproducten worden uitgestald, met een uitgebreide beschrijving en een prijskaartje. Doel is dat burgers en verzekeraars kunnen winkelen en keuzes kunnen maken. Zo immers werkt de markt. Echter, het is nog maar zeer de vraag of dit smalle markteconomische model ook de juiste prikkels bevat om solohuisartsen en andere hulpverleners ertoe te brengen het moeilijke traject naar intensieve samenwerking en de levering van geïntegreerde zorg in te gaan. Waarschijnlijk niet. Het lijkt erop dat VWS en NZa in 2006 het momentum hebben gemist door zo eenzijdig op de prestatiefinanciering in te zetten en weinig oog te hebben voor het moeilijke veranderingsproces naar eerstelijnsvoorzieningen.

Er is dus meer nodig om die groei te bevorderen.

Alle kaarten worden nu gezet op de verantwoordelijkheid en de activiteit van de verzekeraar. En deze heeft net geleerd dat hij zich niet moet bezighouden met (investeringen in) voorzieningen en (verandering van) infrastructuur, maar zich moet richten op de inkoop van zorgproducten. De lokale overheid kan hierbij ook een faciliterende rol vervullen. Maar daarnaast zullen zorgverzekeraars een bredere taakopvatting moeten hebben dan alleen die van zorginkoper. Er zal ook meer financiële ruimte moeten komen. Als de verdere versterking van de eerste lijn alleen plaatsvindt voor zover die is te financieren uit besparingen, hebben we een wel erg armetierig en laag ambitieniveau. En bij de opzet van de definitieve beleidsregel vanaf 1 januari 2009 zal er beter moeten worden gekeken naar incentives voor groei.

Een groot aantal ontwikkelingen vereist meer nadruk op de eerste lijn als voorziening in de wijk. De grotere aandacht voor preventie, de relatie tussen de eerste lijn en de Centra voor Jeugd en Gezin, de toename van chronische zieken, de GGZ-problematiek en de relatie met de WMO zijn allemaal zaken die vragen om een sterke, goed georganiseerde eerste lijn. 

N.A.G. Bernts,
directeur Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn

Correspondentieadres:

bernts@lvg.org

;

c.c.:

redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Referentie

1.

www.nza.nl/nza/

SAMENVATTING

 De nieuwe financiering voor multi­disciplinair werkende eerstelijns samenwerkingsverbanden is gebaseerd op de NZa-beleidsregel Samenwerking ten behoeve van eerstelijnszorgproducten.

 Verzekeraars contracteren op basis daarvan gezondheidscentra/eerstelijnscentra. Daartoe stellen ze eisen, zoals zorgprogramma’s voor chronisch zieken, goede serviceverlening, doelmatigheid en innovatie.

 Voor prestatiefinanciering zijn prestatie-indicatoren noodzakelijk. Het is van belang dat de gewenste transparantie wordt gevat in een beperkte set landelijke prestatie-indicatoren, anders wordt het voor zowel aanbieder als verzekeraar onwerkbaar.

 De totstandkoming van een nieuw samenwerkingsverband is complex en heel bewerkelijk, en het markteconomische model bevat onvoldoende prikkels voor zorgverleners om zo’n verband te starten.

 Daarom zullen bij de opzet van de definitieve regeling vanaf 2009 incentives moeten worden opgenomen die een toename van het aantal geïntegreerde samenwerkingsverbanden stimuleren.