Gevangenisartsen in het nauw

Inspectie en justitie willen af van GGD-artsen in gevangenissen

Een flink aantal gevangenisartsen heeft geen huisartsgeneeskundige opleiding. Daarmee is het recht van gedetineerden op gelijkwaardige zorg in het geding, stellen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en vertegenwoordigers van het ministerie van Justitie. De gevangenisartsen zelf zijn verdeeld over de kwestie.

In februari van dit jaar verklaarde het Regionaal Tuchtcollege in Eindhoven de klacht tegen een gevangenisarts ongegrond. De arts had de benauwdheidsklachten van het zoontje van een gedetineerde adequaat en voldoende uitgebreid onderzocht. Toch vond het tuchtcollege het nodig een kritische kanttekening te plaatsen bij het vonnis. De betrokken arts was een basisarts die zich met cursussen en werkervaring had bekwaamd voor het werk in gevangenissen. Zorg aan gedetineerden zou echter bij voorkeur moeten worden verleend door gekwalificeerde huisartsen. Het tuchtcollege achtte het deskundigheidsniveau van de bijgeschoolde basisarts niet toereikend.

De uitspraak van het Eindhovense tuchtcollege staat niet op zichzelf. In augustus wijdde het VPRO-radioprogramma Argos een uitzending aan de kwaliteit van zorg in de Nederlandse gevangenissen. Die liet te wensen over, luidde de conclusie. Een van de besproken casussen betrof de dood van een 32-jarige gedetineerde in gevangenis De Boschpoort in Breda. De man overleed aan een hartstilstand nadat drie artsen de juiste diagnose hadden gemist. Uit het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg bleek dat de verantwoordelijke (Belgische) inrichtingsarts niet BIG-geregistreerd was. De waarneming werd verzorgd door forensisch geneeskundigen met onvoldoende curatieve ervaring en scholing, aldus de inspectie.

‘Elke arts kan een diagnose missen, ook een GGD-arts’, reageert Diederik Kuenen, gevangenisarts en voorzitter van de Landelijke vereniging van Penitentiair Geneeskundigen (LPG). De casus uit Breda is dus niet indicatief voor de kwaliteit van zorg door niet-huisartsen in de Nederlandse gevangenissen, wil hij maar zeggen. Integendeel: ‘Ik twijfel er niet aan dat zij hun werk goed doen.’ Desondanks vindt ook Kuenen dat de medische zorg in gevangenissen bij voorkeur door huisartsen moet worden verleend.

Foto: Frank van Beek, Capital Photos

Strikte normen

Kuenen is zelf sinds 1983 werkzaam als gevangenisarts in De Koepel in Haarlem. ‘De situatie hier is zoals die van oudsher was: de lokale huisarts doet de gevangenis erbij.’ Drie keer in de week houdt Kuenen spreekuur in De Koepel. Hij is daar verantwoordelijk voor ongeveer 120 gedetineerden. Twee collega-huisartsen ontfermen zich over de overige 260 gevangenen. Inclusief overleguurtjes en het intake-onderzoek van nieuwe gedetineerden is hij per week ongeveer zeven uur per week kwijt aan het gevangeniswerk. Daarnaast heeft hij een reguliere huisartsenpraktijk met 2300 patiënten.

De Haarlemse situatie is de laatste jaren zeldzamer geworden. ‘In het verleden was er een centrale regeling. Ik heb zelf gesolliciteerd bij het ministerie van Justitie in Den Haag en ben goed bevonden door de geneeskundig inspecteur voor het gevangeniswezen. In de jaren daarna is de autonomie van gevangenisdirecteuren om hun eigen personeelsbeleid te doen sterk toegenomen. Justitie was van mening dat gevangenissen geen gezondheidszorginstellingen zijn en liet de strikte normen voor de medische zorg in inrichtingen los.’

Dat is niet zonder gevolgen gebleven. Aan het eind van de jaren negentig nam het huisartsentekort serieuze vormen aan. Door de toegenomen drukte in de eigen praktijk en door de bescheiden (financiële) voorwaarden die gevangenissen boden, nam het enthousiasme van huisartsen voor het gevangeniswerk af. Vooral in de avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten) bleken huisartsen niet bereid naar de gevangenis te komen. Gevangenisdirecteuren zochten hun toevlucht bij andere artsen.

lappendeken

Van de 80 à 100 gevangenisartsen is nu een behoorlijk aantal geen huisarts. In Noord- en Midden-Limburg, Breda en Flevoland hebben de inrichtingen contracten gesloten met GGD’s. In de regio Utrecht verzorgt een forensisch-geneeskundige maatschap de penitentiaire zorg en in het noorden van het land levert bemiddelingsbureau ‘Client first’ niet-huisartsen aan gevangenissen.

Formeel geldt dat de medisch-curatieve zorg in de gevangenissen van hetzelfde niveau moet zijn als daarbuiten. Volgens Kuenen is dat uitgangspunt onder druk komen te staan. ‘Er is een lappendeken aan zorg ontstaan. Als gedetineerde weet je niet wie er tegenover je zit. Dat is verbazingwekkend lang verborgen gebleven. Het is mij  een raadsel waarom gedetineerden niet eerder aan de bel trokken. Ze hebben zich lang niet afgevraagd waarom ze buiten wel door een huisarts worden geholpen en binnen niet.’

Hoewel Kuenen waardering heeft voor de GGD-artsen, horen ze volgens hem niet thuis in de gevangenis. ‘Forensisch geneeskundigen doen ook de arrestantenzorg, in die zin is er overlap met het werk van gevangenisartsen. Het is begrijpelijk dat ze in het gat zijn gesprongen, maar op de keper beschouwd zijn ze niet toegerust voor dit werk.’ Het werk in de inrichting sluit volgens Kuenen voor 80 procent aan bij het reguliere huisartsenwerk. Daarnaast zijn er vooral vaardigheden nodig op het gebied van de verslavings- en psychiatrische zorg en moeten gevangenisartsen kennis hebben van niet-westerse culturen en van de penitentiaire beginselenwet.

waardige zorg

‘We wisten dat we geen huisartsen konden leveren, maar wel voldoende en volwaardige zorg’, reageert Monique

Belinfante-Van Gelder. Zij is sociaal-geneeskundige en manager Algemene Gezondheidszorg bij de GGD Noord- en Midden-Limburg. Haar GGD levert medische zorg aan twee penitentiaire inrichtingen, een TBS-kliniek en een speciale gevangenis voor bolletjesslikkers. ‘We zijn in 1998 begonnen op verzoek van een penitentiaire inrichting die een probleem had. In eerste instantie wilden huisartsen geen 24-uurs zorg meer leveren en later wilden zij ook de spreekuren niet doen. Wij hebben het probleem voor hen opgelost. Onze GGD levert nu 10 artsen voor de 24-uurs zorg en 5 à 6 artsen (deels dezelfde) voor de spreekuren. Het is een heel divers team, met onder meer een tuberculose-arts, een verpleeghuisarts, huisartsen en basisartsen. De meesten zijn forensisch geschoold.’

Het hiaat in curatieve kennis van de GGD-artsen kan volgens Belinfante worden ondervangen met deskundigheidsbevordering en met een speciale opleiding. Sinds dit jaar biedt de Netherlands School of Public and Occupational Health inderdaad een bijscholing voor gevangenisartsen met daarin een module ‘Curatieve zorg’. Twintig cursisten volgden de module dit voorjaar en volgens de evaluatie met groot enthousiasme. Maar LPG-voorzitter Kuenen vindt het geen echte oplossing. ‘De module Curatieve zorg is door gebrek aan geld onder het minimum. De cursisten lopen vier dagen mee met een huisarts en doen twee keer een spreekuur. Dat is te weinig.’

De volgende module ‘Curatieve zorg’ staat voor volgend jaar januari gepland. Het is echter de vraag of die nog doorgaat. Kuenen: ‘Bij de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) van het ministerie van Justitie heeft een ommezwaai in het denken plaatsgevonden. Mede door de incidenten is er meer aandacht voor de medische zorg in gevangenissen. Er is een zorgmanager aangesteld, waardoor er op hoog niveau aandacht is voor het thema en de positie van de medisch adviseurs is versterkt. Daarnaast loopt al enige tijd het project ‘Verantwoorde medische zorg’. Daarin worden onder meer de kwaliteit en de organisatie van de zorg onder de loep genomen en zullen opleidingseisen voor gevangenisartsen worden opgesteld. De kans bestaat dat de DJI straks zegt dat gevangeniszorg huisartsenzorg is. De curatieve bijscholing is dan niet meer nodig.’

Huisartsenzorg-plus

‘Voorlopig is de curatieve module even in de koelkast gezet’, bevestigt Noor Roeleveld-Kuijper, arts en medisch adviseur van de afdeling Gezondheidszorg van de Dienst Justitiële Inrichtingen. In november presenteren de vier werkgroepen van het project ‘Verantwoorde medische zorg’ hun bevindingen. In de werkgroepen zitten onder meer vertegenwoordigers van gevangenisartsen - onder wie Kuenen en Belinfante - van het ministerie van Justitie en van de inspectie. ‘Er staat nog niets zwart op wit en ze zijn er nog niet helemaal uit’, benadrukt Roeleveld-Kuijper. ‘Wel is er consensus over de aard van de gevangeniszorg. Dat is huisartsenzorg die bij voorkeur door huisartsen wordt geleverd. Dat niet-huisartsen ook dit werk doen, is een noodoplossing.’

Die opvatting zal zijn vertaling vinden in opleidingseisen en een aannamebeleid. ‘Er zijn in gevangenissen veel mensen met verslavings- en psychiatrische problemen en de culturele diversiteit is erg groot. Ook de gewone huisarts zal zich daarom moeten nascholen voor het werk in de gevangenis. Het is huisartsenzorg-plus.’

Onderdeel van de plannen is dat DJI een eigen register opstelt. De dienst zal van alle artsen die voor justitie werken, de achtergrond inventariseren en die afzetten tegen de opleidingseisen. Zo kan worden bepaald wie nog welke na- of bijscholing nodig heeft. Werk dat in andere artsenberoepsgroepen door de registratiecommissies wordt gedaan. ‘Voorlopig trekken wij dit naar ons toe’, aldus Roeleveld-Kuijper. Volgens haar zullen niet alle GGD-artsen die nu als gevangenisarts werken, straks uit de boot vallen. ‘Artsen die jaren ervaring hebben, blijven natuurlijk in aanmerking komen.’

GGD-manager Belinfante-Van Gelder is bepaald ongelukkig met de ontwikkelingen. ‘De discussie over de opleidingseisen van de gevangenisarts wordt vervuild door incidenten en tuchtzaken. Daardoor is de teneur ‘hoe dekken wij ons in’. Ik wil liever naar de vraag hoe we elkaar de hand kunnen reiken en hoe we op basis van gelijkwaardigheid het werk in de inrichtingen kunnen doen.’

De betrokken partijen zouden volgens haar beter kunnen nagaan wat nodig is om adequate eerstelijnszorg te leveren. ‘Een tropenarts is bijvoorbeeld prima geschikt om gevangeniszorg te leveren. Bedenk ook dat al vóór het huisartsentekort veel GGD-artsen in de gevangenissen werkzaam waren. Onze GGD heeft in dit werk haar ziel en zaligheid gelegd en wij vinden het niet kies dat we alleen werden ingeschakeld zolang er niets anders was.’

Risico

Belinfante-Van Gelder zou het liefst zien dat justitie en de inspectie terugkomen op hun standpunt, al acht ze kans daarop niet groot. Mocht de huisartsenopleiding een harde ingangseis worden, dan overweegt de GGD Noord- en Midden-Limburg met het gevangeniswerk te stoppen. ‘We gaan niet het werk leveren waarvan de inspectie en justitie vinden dat het niet adequaat is. Het risico voor onze artsen is groot. Als zich iets voordoet wordt er meteen op gewezen dat onze artsen geen huisarts zijn en krijgen ze een klacht aan hun broek.’

Dat risico lopen niet-huisartsen inderdaad, beaamt Inspecteur voor de Gezondheidszorg Maarten de Wit. ‘Daarom stellen wij voor dat GGD-artsen in de gevangenissen onder supervisie van een huisarts komen te werken. Ook kun je de ANW-diensten contractueel zo regelen dat het geen huisartsenzorg meer is. GGD-artsen doen dan alleen de triage en sturen indien nodig door naar een eerstehulppost.’

Dat is een voorlopige oplossing. De inspectie is duidelijk over het uiteindelijke doel dat haar voor ogen staat. ‘Mensen hebben recht op gelijkwaardige zorg. Wij vinden dat elke Nederlander recht heeft op een huisarts, ook in de gevangenis. Door het huisartsentekort was dat niet overal haalbaar en werden ook andere artsen ingezet. Op weg naar de ideale situatie gedogen wij dat. Het liefst hebben wij dat de contracten van gevangenissen met GGD’s verbroken worden.’ De Wit verwacht dat er zeker tot 2007 sprake zal zijn van een overgangssituatie.

Een voorwaarde voor het slagen van de plannen is wel dat er voldoende huisartsen zijn die het gevangeniswerk willen doen. Volgens De Wit kan dat als de randvoorwaarden goed zijn ingevuld. ‘Er is een heldere functieomschrijving nodig. De huisarts-gevangenisarts moet alleen huisartsenwerk doen en geen aanpalende activiteiten, zoals de leiding van de medische dienst in een inrichting.’ Ook moeten de financiën goed worden geregeld. ‘Nu mogen huisartsen in de ANW-diensten het CTG-tarief vragen, terwijl GGD-artsen kunnen vragen wat ze willen. Als huisartsen zouden krijgen wat GGD-artsen nu al krijgen, was er snel voldoende bereidheid.’

Ook LPG-voorzitter Kuenen denkt dat huisarten er wel voor te porren zijn. ‘Huisartsen hebben koudwatervrees. Er zijn er die het gevangeniswerk vreemd of eng vinden. Ook bestaat het idee dat de ANW-diensten lastig zijn. Het zou te veel tijd kosten om een zieke gevangene te bezoeken. Dat is onzin, mijn diensten worden ook waargenomen door de huisartsenpost. In de ANW zijn er 10 à 15 consulten per jaar en zo’n 30 telefoontjes, dus dat valt wel mee. Volgens mij is er voldoende belangstelling voor het werk in de gevangenis als het maar aantrekkelijk wordt gemaakt.’

Veel compassie met de op termijn uitgerangeerde GGD-gevangenisartsen toont inspecteur De Wit ondertussen niet. ‘De GGD’s hebben het werk opgepakt vanuit hun vangnetfunctie. Ik ben blij dat ze het op zich hebben genomen, maar als het beter kan, dan moet het beter. Bovendien word je geen GGD-arts om huisarts te spelen. En als een GDD-arts huisarts wil worden, kan dat. Graag  zelfs, er is genoeg plek in de opleiding.’

Links:

Penitentiaire beginselenwet

Landelijke Vereniging voor Penitentiaire Geneeskunde

Medische zorg gevangenissen ondermaats, bericht website

Dwangvoeding