Geef huisartsenpost toegang tot radiologie
Röntgendiagnostiek op de hap kan belasting SEH verminderen
6 reacties
Patiënten met een fractuurverdenking worden in avond, nacht en weekend doorgaans naar de SEH verwezen. Een werkwijze die veel tijd en geld kost en bovendien de SEH onnodig belast. Huisarts Martijn Rutten en collega’s pleiten daarom voor directe toegang tot röntgendiagnostiek op de huisartsenpost.
Tijdens een voetbaltraining loopt een 32-jarige man een inversietrauma van de enkel op, waarop hij contact zoekt met de huisarts. Een uur later loopt hij strompelend de spreekkamer binnen. Bij onderzoek van de enkel zijn de Ottawa ankle rules positief. De huisarts vraagt conform de NHG-Standaard Enkelbandletsel een röntgenfoto aan ter uitsluiting van een fractuur.1
Als een casus als deze overdag plaatsvindt, heeft de huisarts directe toegang tot röntgendiagnostiek en levert hij zelf de nazorg als een fractuur is uitgesloten. Blijkt er wel sprake van een fractuur, dan wordt de patiënt vanuit de röntgenafdeling rechtstreeks naar de Spoedeisende Hulp (SEH) verwezen voor verdere specialistische zorg. Deze werkwijze is efficiënt, veilig en patiëntvriendelijk.
Buiten kantoortijd heeft de dienstdoende huisarts op de huisartsenpost (hap) doorgaans geen mogelijkheid tot het aanvragen van röntgendiagnostiek, terwijl de incidentie van trauma’s aan de extremiteiten in de avonduren en het weekend juist het hoogst is.2 Patiënten worden bij een fractuurverdenking dan rechtstreeks naar de SEH verwezen. Daar vindt de behandeling plaats, ongeacht of er sprake is van een fractuur.3 De patiënt uit bovenstaande casus heeft bij positieve Ottawa ankle rules een kans van 28 procent op een enkelfractuur.4 Uit onderzoek naar zelfmelders op de huisartsenpost blijkt de helft van de voor röntgendiagnostiek verwezen patiënten een fractuur of luxatie te hebben.5
Minder efficiënt
De huidige werkwijze op de hap bezorgt patiënten doublures in onderzoek, langere wachttijden en aanspraak van het eigen risico.6 7 Daarmee is de zorg minder efficiënt, minder patiëntvriendelijk en minder kosteneffectief vergeleken met de werkwijze tijdens kantoortijd. Bovendien veroorzaakt het onnodige belasting van de SEH, terwijl deze momenteel al fors onder druk staat.8
De overtuiging van de patiënt dat aanvullende diagnostiek nodig is, vormt een belangrijke reden voor patiënten om direct naar de SEH te gaan in plaats van naar de huisarts.9 10 Het merendeel van de huisartsen wenst ook buiten kantoortijd directe toegang tot röntgenonderzoek.11
Inventarisatie
In een aantal regio’s hebben huisartsen inmiddels wél de mogelijkheid om buiten kantoortijden röntgendiagnostiek in eigen beheer aan te vragen. Wij inventariseerden hoeveel huisartsenposten in Nederland directe toegang hebben tot röntgendiagnostiek voor het aantonen of uitsluiten van fracturen en welke werkwijzen zij hanteerden. Hierbij combineerden we gegevens uit twee recente studies van beschikbare zorg op Nederlandse huisartsenposten en selecteerden de huisartsenposten met mogelijke toegang tot röntgendiagnostiek.3-12 Vervolgens verifieerden wij deze gegevens telefonisch.
Uit onze inventarisatie blijkt dat 20 (17%) van de 117 Nederlandse huisartsenposten op dat moment directe toegang hadden tot röntgendiagnostiek; 6 hanteren een volledig open model (altijd mogelijkheid tot röntgendiagnostiek) en 14 een gemengd model (enkel toegang op bepaalde tijdstippen). Van de posten met gemengd model hebben 7 huisartsenposten geen röntgenmogelijkheid gedurende de nacht. Op de andere 7 posten bestaan tijdsvensters met alleen directe toegang op vaste tijdstippen. Deze tijdsvensters variëren onderling in duur (zie tabel).
De beoordeling van de röntgenfoto’s vindt doorgaans plaats door de radioloog (50%) of de röntgenlaborant (40%), waarbij radiologen frequent gebruikmaken van beoordeling op afstand (buiten het ziekenhuis). Bij beoordeling door een SEH-arts of huisarts (10%) autoriseert de radioloog uiteindelijk. Bij 90 procent van de huisartsenposten vindt beoordeling plaats binnen 30 minuten na het maken van de röntgenfoto.
Belemmeringen
De opkomst van spoedposten, waarin hap en SEH verder samenwerken, maakt directe toegang tot röntgenonderzoek voor huisartsen op de hap tot een zeer actuele kwestie. Het is dan ook zaak om organisatorische en financiële belemmeringen in kaart te brengen en te zoeken naar oplossingen daarvoor. Zo ligt overdiagnostiek op de loer bij elke nieuwe vorm van diagnostiek of toegang daartoe. Eerder onderzoek met huisartsen die werden ingezet op de SEH toont echter aan dat huisartsen juist restrictief zijn in het aanvragen van aanvullende diagnostiek, ook als zij deze direct tot hun beschikking hebben.13 14
Een veelgehoord knelpunt is de haalbaarheid en de bereidheid van radiologen om de diagnostiek op korte termijn te beoordelen. Een eerste beoordeling door een röntgenlaborant of SEH-arts lijkt een reëel alternatief, mede omdat de beeldvorming beperkt blijft tot die van de extremiteiten. De digitale beoordeling door een radioloog op afstand is erg kansrijk, bijvoorbeeld in een naburig ziekenhuis, in een grotere regio met meerdere huisartsenposten, of in een landelijk (dienst)verband. Hiervoor is wel bereidheid tot samenwerking nodig tussen huisartsenposten, ziekenhuizen, radiologen en eventueel diagnostische centra.
Positief effect
Bij directe toegang tot röntgendiagnostiek kunnen patiënten zonder een fractuur – net als binnen kantoortijden – door de huisarts worden behandeld. Dit zorgt voor minder laagcomplexe zorg op de SEH, waardoor er meer tijd is voor complexe problematiek. Mede gezien de (dreigende) overbelasting van de SEH is dit een aanbevelenswaardige ontwikkeling.8 Voor de patiënt zal er een forse reductie van wachttijd optreden, met naar verwachting een positief effect op de ervaring en tevredenheid.5 6 Tevens kan het kostenbesparend zijn, zowel voor patiënt (eigen risico) als voor de maatschappij.15
Juist met de komst van meer spoedposten in Nederland waarbij de hap en SEH samenwerken op één locatie én de dreigende overbelasting van de SEH, liggen er organisatorische en financiële uitdagingen om de juiste spoedzorg op de juiste plek te leveren. Toegang tot röntgendiagnostiek vanuit de huisartsenpost is in dat kader een wenselijke ontwikkeling, die verder gestimuleerd en financieel ondersteund moet worden.
Martijn Rutten, huisarts en onderzoeker, Radboudumc, Radboud Institute for Health Sciences, IQ healthcare, Nijmegen
Jochen Cals, huisarts en onderzoeker, vakgroep huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht
Margreet Zeelen, directeur Huisartsenorganisatie Regio Zutphen (HRZu), Zutphen
Paul Giesen, huisarts en onderzoeker, Radboudumc, Radboud Institute for Health Sciences, IQ healthcare, Nijmegen
contact
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.
Lees ook:
Voetnoten
1. NHG-Standaard Enkelbandletsel (tweede herziening). Belo J, Buis P, van Rijn R, Sentrop-Snijders EM, Steenhuisen S, Wilkens C, Geijer R, Loogman M. Huisarts Wet 2012; 55 (8).
2. Giesen P, Smits M, Huibers L, Grol R, Wensing M. Quality of after-hours primary care in the Netherlands: a narrative review. Ann Intern Med.2011; 155: 108-13.
3. Schols AMR, Stevens F, Zeijen CGIP, Dinant GJ, van Vugt C, Cals JWL. Aanvullende diagnostiek op Nederlandse huisartsenpost. Ned Tijdschr Geneeskd 2015; 159:
4. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, Ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003; 326: 417-9.
5. Rutten, M, Vrielink F, Giesen P. Zelfmelders op de huisartsenpost. Huisarts en wetenschap, 2013. 56 (11): p. 558-562.
6. Thijssen WAMH, Kraaijvanger N, Barten DG, Boerma LM, Giesen P, Wensing M. Impact of a well-developed primary care system on the length of stay in emergency departments in the Netherlands: an observational multicenter study. BMC Health Services Research.2016, 16: 149
7. De Valk J, Taal EM, Nijhoff MS, et al. Self-referred patients at the Emergency Department: patient characteristics, motivations, and willingness to make a copayment. Int J Emerg Med. 2014; 7: 30.
8. Achter het nieuws: SEH raakt verstopt door vergrijzing. Medisch contact 2016; 22: 10-11.
9. Van der Linden MC, Lindeboom R, van der Linden N, et al. Self-referring patients at the emergency department: appropriateness of ED use and motives for self-referral. Int J Emerg Med. 2014;7:28.
10. Coleman P, Irons R, Nicholl J. Will alternative immediate care services reduce demands for non-urgent treatment at accident and emergency? Emerg Med J. 2001; 18: 482-7.
11. Giesen P, Huibers A, Padros Goossens M, Willekens M. Tussen droom en daad. Toekomstvisie huisartsen op hun positie in de spoedzorg. Med Contact 2007; 15: 653-5
12. InEen Benchmark 2015.
13. Boeke AJ, van Randwijck-Jacobze ME, de Lange-Klerk EM et al. Effectiveness of GPs in accident and emergency departments. Br J Gen Pract 2010 Oct; 60 (579): 378-84.
14. Ramlakhan S, Mason S, O’Keeffe C et al. Primary care services located with EDs; a review of effectiveness. Emerg Med J. 2016; 33 (4): 293-9
15. Polinder S, Haagsma J, Panneman P et al. The economic burden of injury: Health care and productivity costs of injuries in the Netherlands. Accident Analysis & Prevention 2016; 93: 92-100.
pdf
