Inloggen
Laatste nieuws
kosten en baten

Gangbare zorg is lang niet altijd verzekerde zorg

De ‘stand van wetenschap en praktijk’ verdient meer aandacht

10 reacties
Getty Images
Getty Images

Veel verleende zorg voldoet niet aan de regels voor vergoeding uit de zorgverzekeringswet, maar wordt toch vergoed. Als we een duurzame betaalbaarheid willen van behandelingen die wél bewezen effectief zijn, dan moet die vergoeding stoppen, zeggen drie betrokken adviseurs. Een oproep aan zorgverleners en zorgverzekeraars.

Vrijwel iedereen gaat ervan uit dat gangbare medisch-specialistische zorg (msz) ook verzekerde zorg is. Dat is niet zo: een deel van de gangbare zorg voldoet niet aan de wettelijke criteria daarvoor. Eén van die criteria, zeer belangrijk maar vrijwel onbekend, is de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ (SW&P).

Zorgverzekeraars en zorgverleners hebben beiden de verantwoordelijkheid voor de juiste hantering van dit criterium om daarmee te voorkomen dat niet-verzekerde zorg ten laste van de Zorgverzekeringswet (Zvw) vergoed wordt. De betaalbaarheid – ook de toekomstige – van evidencebased behandelen is in het geding, aldus recente uitspraken van de minister van medische zorg en de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.1,2

Drie voorwaarden

Voordat een verzekerde aanspraak kan maken op vergoeding van een bepaalde vorm van zorg (ofwel voordat een zorgaanbieder recht heeft op vergoeding van de bijbehorende declaratie) moet aan de volgende drie voorwaarden worden voldaan: 

  • het moet gaan om een vorm van zorg die zorgverleners plegen te bieden (een neurochirurg verricht bijvoorbeeld een hersenoperatie, een internist niet); (art. 2.4 Besluit Zorgverzekeringswet (BZ))
  • de vorm van zorg behoort tot de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ (SW&P); deze voorwaarde lichten we hieronder toe; (art. 2.1 lid 2 BZ)
  • de verzekerde is redelijkerwijs op die vorm van zorg aangewezen (de patiënt heeft de zorg dus nodig, er is een indicatie voor). (art. 2.1.lid 3 BZ)

In het document ‘Beoordeling “stand van de wetenschap en praktijk”’ van het Zorginstituut Nederland wordt uitgewerkt wat SW&P precies betekent.3 Kern is dat diagnostiek en behandeling bij een patiënt moeten voldoen aan de principes van evidence­based geneeskunde. De mate en kracht van het beschikbare wetenschappelijke bewijs vormen de basis voor de conclusie of de interventie voldoet aan het begrip SW&P. De criteria die hiervoor gehanteerd worden volgen de internationale consensus over de mate van wetenschappelijke bewijsvoering, vastgelegd in de GRADE- en EBRO-systematiek. Dit is in onderstaande figuur 1 samengevat.

Bovenstaande betekent dat doorgaans alleen zorg binnen niveau 1 (links in de figuur) en, onder aanvullende voorwaarden, binnen niveau 2 en 3, voldoet aan het criterium SW&P.

Het zwaartepunt bij het beoordelen of zorg verzekerde zorg is, ligt daarmee bij de wetenschap en niet bij de praktijk. Die praktijk is vooral van belang binnen niveau 2 en 3 en relevant indien er zeer waarschijnlijk geen verder onderzoek kan plaatsvinden dat tot een hoger niveau van bewijs leidt én indien de beroepsgroep deugdelijk en overtuigend heeft onderbouwd in een formeel (consensus)document – bijvoorbeeld een richtlijn – waarom zij, ondanks de middelmatige of lage kwaliteit van het bewijs, de interventie toch als een effectieve behandeling beschouwt.

Bij het beoordelen op verzekerde zorg, ligt het zwaartepunt bij de wetenschap

‘Praktijk’ is daarom niet: dat wat individuele professionals feitelijk aan zorg leveren. Evenmin gaat het bij ‘praktijk’ om de mening of overtuiging van individuele behandelaars en individuele patiënten over de waarde van de interventie, zegt het Zorginstituut. Het criterium SW&P heeft volgens het instituut een normatief karakter en is dus wezenlijk iets anders dan gangbare zorg of de term ‘gebruikelijk in de kring der beroepsgenoten’ (een term uit de tijd van de Ziekenfondswet).

Substantieel

De precieze omvang van zorg die niet conform stand van de wetenschap en praktijk (SW&P) is, is onbekend, maar de volgende aanwijzingen maken het zeer waarschijnlijk dat die omvang substantieel is.

1: de Federatie Medisch Specialisten (FMS) schat het niet bewezen effectieve deel als de helft:

‘Van de helft van behandelingen is de winst voor de gezondheid niet of onvoldoende wetenschappelijk onderzocht en/ of niet aangetoond’ en ‘reguliere interventies zijn vaak slecht onderbouwd’, schreef de FMS in 2016.4 De FMS schrijft verder dat ruim de helft van de conclusies of aanbevelingen uit de medische richtlijnen berust op conclusies van niveau 3 en 4. Dit is ter illustratie in figuur 2 in kaart gebracht voor drie specialismen:

Helaas sluit de figuur niet goed aan bij de ordening van het Zorginstituut. In de figuur wordt categorie 2 samengevoegd bij categorie 1 van het Zorginstituut en categorie 3 bij nummer 4 van het Zorginstituut.

Alle niveau 4-conclusies zijn in beginsel niet volgens de stand van de wetenschap en praktijk. Niveau 2 en 3 kunnen alleen SW&P zijn als beide aanvullende voorwaarden (zie figuur 1 bij a) en b)) van toepassing zijn. Dat zijn ze echter vaker niet dan wel: bij het overgrote deel van aanbevolen zorg in richtlijnen van niveau 2 of lager, staat niet (laat staan deugdelijk en overtuigend) onderbouwd waarom de interventie als een effectieve behandeling wordt beschouwd en is bovendien methodologisch gezien beter onderzoek goed mogelijk.

2: Het Zorginstituut sluit daarbij aan. Het beschrijft het tekort aan wetenschappelijk bewijs als volgt: ‘Voor de effectiviteit van ongeveer de helft van de huidige diagnostiek en behandeling die uitgevoerd worden in de msz is volgens de huidige normen feitelijk onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing en strikt genomen behoort deze zorg niet tot de Zvw en zou daarom niet uit de basisverzekering betaald mogen worden.’5

Van de helft van de behandelingen is de gezondheidswinst onvoldoende onderzocht

3: Er zijn vele voorbeelden te vinden van gebruikelijke msz die niet of bij veel indicaties niet voldoet aan de SW&P:

- Door de beroepsverenigingen binnen de FMS worden kennis­agenda’s gemaakt, waarbij, deels vanuit het programma ‘Zorg­evaluatie en Gepast Gebruik’, in kaart gebracht wordt welke kennis­lacunes er bestaan met betrekking tot vaak toegepaste zorg en hoe deze kunnen worden verkleind middels klinisch onderzoek. De facto gaat dit over zorg die niet SW&P is. Immers, als er al gedegen wetenschappelijke onderbouwing zou zijn, was het geen kennis­lacune.

  • Daarnaast wordt veel zorgevaluatieonderzoek in Nederland gedaan om te onderzoeken of het effectieve zorg betreft. Ook voor lopend evaluatieonderzoek geldt dat dat gaat om zorg die in beginsel (nog) geen SW&P is.
  • Er bestaan meerdere lijsten met voorbeelden van zorg die niet bewezen effectief is, zoals de Beter-niet-doen-lijst van de NFU en Verstandige keuzes van de FMS, maar ook internationaal zoals die van de NHS in het Verenigd Koninkrijk.6
  • Sommige zorgverzekeraars, waaronder Zilveren Kruis, hebben ook lijsten gemaakt van zorg die niet voldoet aan de criteria voor de SW&P maar die desondanks op grote schaal wordt toegepast, blijkend uit de declaratiedata.7

Hieronder enkele voorbeelden van behandelingen die op grote schaal gedeclareerd worden.

  • Operatieve ingrepen bij subacromiaal pijnsyndroom of tendinitis supraspinatus. Deze worden afgeraden in de richtlijn (Subacromiaal Pijnsyndroom van de Schouder, 2013), maar worden landelijk ruim 8 duizend maal gedeclareerd in 2019.8
  • Fototherapie bij constitutioneel eczeem wordt aanbevolen in de richtlijn (Constitutioneel Eczeem, 2019) indien lokale therapieën onvoldoende effect hebben, maar de meerwaarde boven optimale toepassing van lokale therapieën is niet bekend. Deze behandeling is in 2019 ruim zesduizend keer gedeclareerd.8
  • Denervatietechnieken bij chronische pijnklachten op basis van een lumbosacraal radiculair syndroom worden aanbevolen in de richtlijn (Interventional Pain Practice, 2012, update 2018) op basis van middelmatig niveau bewijslast, zonder dat hier de aanvullende voorwaarden van het Zorginstituut van toepassing zijn om te kunnen spreken van SW&P. Er is methodologisch geen bezwaar om een adequate studie uit te voeren om tot hoger bewijs te komen. De denervaties bij neurogene klachten werden in 2019 ruim 46 duizend maal gedeclareerd.8

Kortom, een relevant deel van de in de praktijk gangbare zorg voldoet in beginsel niet aan de SW&P. Een deel daarvan wordt aanbevolen in een richtlijn.

Relevante rol zorgverzekeraar

Zorgaanbieders mogen geen declaraties indienen ten laste van de Zvw, die niet voldoen aan het criterium stand van de wetenschap en praktijk. Zorgverzekeraars mogen zorg niet vergoeden uit de Zvw als deze niet voldoet aan het criterium.9 Ook in jurisprudentie is dat bevestigd.10 In Nederland heeft de zorgverzekeraar daarmee een onbekende maar relevante rol. Die komt erop neer dat hij niet geacht wordt om onverzekerde zorg te vergoeden en zelfs geacht wordt dat actief te borgen: ‘Het is primair aan de zorgverzekeraar om te beslissen of een bepaalde interventie onder de dekking van de polis valt. Dat betekent dat de verzekeraar in eerste instantie zelf nagaat of voldaan is aan het vereiste in de polis, waaronder de vraag of de zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.’3 De Hoge Raad bekrachtigt bovenstaande interpretatie van de wet.11

Deze veelal onbekende rol zou weleens cruciaal kunnen zijn voor het doel om gebruikelijke zorg, die niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, af te bouwen en zo ruimte te creëren voor wél bewezen effectieve zorg. 

auteurs

drs. Margot Smits, arts, senior medisch adviseur, eerste geneeskundige naleving en controle zorginkoop Zilveren Kruis

dr. Eric van der Hijden, strategisch beleidsadviseur zorginkoop Zilveren Kruis, projectleider gepaste zorg Talma Instituut

dr. Jacques van Limbeek, arts-epidemioloog, medisch adviseur zorginkoop Zilveren Kruis

contact

margot.smits@zilverenkruis.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Rijksoverheid | Kamerbrief over alternatieve wijzen financiering zorg

2. Kiezen voor houdbare zorg. Den Haag: WRR, 2021

3. Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk. Diemen: Zorginstituut Nederland; 2015

4. Adviesrapport zorgevaluatie. Utrecht: FMS, 2016

5. Zorgevaluatie en gepast gebruik, plan van aanpak - eerste fase. Diemen: Zorginstituut Nederland; 2018

6. Lacobucci, G. (2018) NHS proposes to stop funding 17 “unnecessary” procedures BMJ 2018;362:k2903

7. Zilveren Kruis | Juiste zorg Stand van de Wetenschap en Praktijk (pdf)

8. Bron: Vektis en Zilveren Kruis declaratiedata 2019

9. Overheid.nl | Wet marktordening gezondheidszorg, geraadpleegd op 7 augustus 2020. artikel 10 Zvw (waarin het basispakket is gedefinieerd), de definitie van ‘zorgverzekering’ in artikel 1 Zvw (waaruit voortvloeit dat een zorgverzekering niet meer of anders mag vergoeden dan waarop op grond van de Zvw aanspraak bestaat), en artikel 2.1, lid 2 Besluit zorgverzekering, waarin de SW&P-eis nadrukkelijk is geformuleerd

10. Zie bijvoorbeeld Rechtbank Gelderland 31 oktober 2018 (ECLI:NL:RBGEL:2018:5605), Rechtbank Gelderland 19 december 2019: (ECLI:NL:RBGEL:2019:5934) en Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 17 december 2019 (ECLI:NL:GHARL:2019:10906).

11. Hoge Raad 30 maart 2018 (ECLI:NL:HR:2018:469).

Lees meer
kosten en baten
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • A.A. van Kuijk

    Revalidatiearts, 's=Hertogenbosch

    A.A. van Kuijk#annetroger@kpnmail.nl#'s=Hertogenbosch#Revalidatiearts#optinsubscribe:y#optinentrysubscribe:y#

    21-10-2021 20:01

    In het artikel “Gangbare zorg is lang niet altijd verzekerde zorg” wordt de definitie van “stand van wetenschap en praktijk” vereenvoudigd tot “het primaat van stand van wetenschap en praktijk ligt bij het wetenschappelijke bewijs van de meerwaarde v...an Medisch Specialistische Zorg (MSZ)”. Er lijkt sprake te zijn van een (te) beperkte focus op evidentie in wetenschappelijk opzicht, en vooral op uitkomsten van randomized controlled trials. Hierbij wordt de praktijk uit het oog verloren.
    Hoewel het begrijpelijk is dat de zorgverzekeraars zoeken naar houvast, is het de vraag of het verstandig is om dat houvast te zoeken in het stellen van steeds strengere eisen aan het gebruikelijkheidscriterium en dat zelfs geheel te willen loslaten.
    De adviseurs van Zilveren Kruis betogen dat wanneer er géén ‘wetenschappelijke evidentie’ kan worden gevonden voor meerwaarde, die meerwaarde er niet is en er ‘dus’ geen sprake is van zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Terwijl die meerwaarde er wel degelijk kan zijn, maar, of nog niet (wetenschappelijk) aangetoond is en/of in de praktijk ook niet wetenschappelijk aan te tonen is. Bovendien missen wij in deze benadering de belangrijke rol die in wet- en regelgeving en jurisprudentie is weggelegd voor de praktijk die primair door de beroepsgroep wordt bepaald. Evidence based medicine (EBM) betekent immers dat naast wetenschappelijke inzichten ook de in de praktijk gevormde expertise en ervaringen van zorgverleners en zorggebruikers bij de beoordeling in ogenschouw worden genomen.
    Door deze focus op harde wetenschappelijke evidentie dreigt het gevaar dat MSZ alleen nog kan worden ingezet bij diagnoses waarbij de meerwaarde van MSZ ten opzichte van behandelingen in de eerste lijn wetenschappelijk bewezen is. En dat terwijl op dit moment MSZ wordt ingezet bij indicaties wanneer een breed gedragen consensus in de praktijk bestaat over de meerwaarde ervan. Het gaat daarbij bovendien om grote groepen patiënten en hun behandeling, zoals ook de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving in 2017 signaleerde en waarbij de Raad ook vraagtekens plaatste bij de ‘illusie van evidence-based practice’. Op dit moment lijkt veel nadruk te liggen op wantrouwen in de professionaliteit en deskundigheid van artsen in plaats van (wederzijds) vertrouwen. Juist wanneer zorgverzekeraars uit zouden gaan van de professionele integriteit en deskundigheid van de artsen en er ruimte is voor een oprechte dialoog, kunnen we samenwerken aan het gepast gebruik van de Medisch Specialistische Zorg.

    Annette van Kuijk, namens de Vereniging van Revalidatieartsen
    Jan Geertzen, namens Revalidatie Nederland

    In het artikel “Gangbare zorg is lang niet altijd verzekerde zorg” wordt de definitie van “stand van wetenschap en praktijk” vereenvoudigd tot “het primaat van stand van wetenschap en praktijk ligt bij het wetenschappelijke bewijs van de meerwaarde van Medisch Specialistische Zorg (MSZ)”. Er lijkt sprake te zijn van een (te) beperkte focus op evidentie in wetenschappelijk opzicht, en vooral op uitkomsten van randomized controlled trials. Hierbij wordt de praktijk uit het oog verloren.
    Hoewel het begrijpelijk is dat de zorgverzekeraars zoeken naar houvast, is het de vraag of het verstandig is om dat houvast te zoeken in het stellen van steeds strengere eisen aan het gebruikelijkheidscriterium en dat zelfs geheel te willen loslaten.
    De adviseurs van Zilveren Kruis betogen dat wanneer er géén ‘wetenschappelijke evidentie’ kan worden gevonden voor meerwaarde, die meerwaarde er niet is en er ‘dus’ geen sprake is van zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Terwijl die meerwaarde er wel degelijk kan zijn, maar, of nog niet (wetenschappelijk) aangetoond is en/of in de praktijk ook niet wetenschappelijk aan te tonen is. Bovendien missen wij in deze benadering de belangrijke rol die in wet- en regelgeving en jurisprudentie is weggelegd voor de praktijk die primair door de beroepsgroep wordt bepaald. Evidence based medicine (EBM) betekent immers dat naast wetenschappelijke inzichten ook de in de praktijk gevormde expertise en ervaringen van zorgverleners en zorggebruikers bij de beoordeling in ogenschouw worden genomen.
    Door deze focus op harde wetenschappelijke evidentie dreigt het gevaar dat MSZ alleen nog kan worden ingezet bij diagnoses waarbij de meerwaarde van MSZ ten opzichte van behandelingen in de eerste lijn wetenschappelijk bewezen is. En dat terwijl op dit moment MSZ wordt ingezet bij indicaties wanneer een breed gedragen consensus in de praktijk bestaat over de meerwaarde ervan. Het gaat daarbij bovendien om grote groepen patiënten en hun behandeling, zoals ook de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving in 2017 signaleerde en waarbij de Raad ook vraagtekens plaatste bij de ‘illusie van evidence-based practice’. Op dit moment lijkt veel nadruk te liggen op wantrouwen in de professionaliteit en deskundigheid van artsen in plaats van (wederzijds) vertrouwen. Juist wanneer zorgverzekeraars uit zouden gaan van de professionele integriteit en deskundigheid van de artsen en er ruimte is voor een oprechte dialoog, kunnen we samenwerken aan het gepast gebruik van de Medisch Specialistische Zorg.

    Annette van Kuijk, namens de Vereniging van Revalidatieartsen
    Jan Geertzen, namens Revalidatie Nederland

    • Smits

      Senior medisch adviseur, Amsterdam

      Smits#margot.smits@zilverenkruis.nl#Amsterdam#Senior medisch adviseur#optinsubscribe:n#optinentrysubscribe:n#

      28-10-2021 20:18

      In uw reactie wekt u de suggestie dat we in het artikel onze mening presenteren over wanneer er voldoende bewijs is om te voldoen aan het criterium “de stand van de wetenschap en praktijk”. Dat is niet geval: we beschrijven de uitwerking daarvan door... het Zorginstituut. Daarin staat dat, wanneer RCT’s niet mogelijk of niet nodig zijn, gemotiveerd ook andere vormen van bewijs kunnen volstaan.
      Er is inderdaad discussie of het perspectief van EBM niet te smal is, maar zoals minister van Ark naar de kamer schreef over deze discussie, is er een afbakening van aanspraken nodig. Die ligt er en deze hebben wij beschreven.
      Wij hebben niet gesteld dat als er geen bewijs voor meerwaarde is, deze meerwaarde er niet is. Wij hebben gezegd dat, zolang deze meerwaarde onduidelijk is, het geen verzekerde zorg betreft en dat dit relevant is in de discussie over duurzaam betaalbare zorg nu en in de toekomst.
      RN en de VRA bepleiten meer vertrouwen in de deskundigheid van artsen. Dat vertrouwen willen we graag geven maar wij hebben ook de taak te controleren op verzekerde zorg en wij stellen daarbij vast
      • dat revalidatieartsen jaarlijks voor een enorm bedrag aan MSR zorg leveren aan mensen met chronische pijn (zie open DIS data),
      • dat er tot op heden geen enkel bewijs bestaat dat deze zorg beter is dan in de veel en veel goedkopere eerste lijn (zie https://www.zilverenkruis.nl/-/media/files/zilveren-kruis/zorgaanbieders/beleid-en-contract/msz/msz/2021/aanvullingen/juiste-zorg-stand-van-wetenschap-en-praktijk.pdf),
      • dat bij ruim de helft van deze patiënten nog geen adequate eerste lijns behandeling was geprobeerd voor de start van de MSR en niet navolgbaar was dat aan de uitgangspunten van stepped care was voldaan (dit is bij meer dan de helft van de machtiging aanvragen voor MSR bij chronische pijn de afwijzingsgrond, opvraagbaar indien gewenst),
      • en dat wij in onze declaratiedata in de breedte sterke pieken zien bij de inzet van nét 1,2 of 3 uren over de grens van een duurdere DBC (upcoding in jargon; data zijn opvraagbaar indien gewenst).
      Vertrouwen komt niet vanzelf. Noblesse Oblige.
      Het lijkt ons gepast maatschappelijke verantwoordelijkheid te nemen: Roep de achterban op om de ZVW na te leven, de inzet van deze zorg te verminderen, goed onderzoek te doen, en/ of deugdelijk te onderbouwen waarom de Nederlandse burger enorme bedragen voor deze zorg moet blijven betalen terwijl de meerwaarde ervan niet is aangetoond.
      Wij nodigen RN en de VRA uit om over bovenstaande nader van gedachten te wisselen en afspraken te maken in het belang van patiënten en hun premie.
      Eric van der Hijden, Jacques van Limbeek en Margot Smits


      In uw reactie wekt u de suggestie dat we in het artikel onze mening presenteren over wanneer er voldoende bewijs is om te voldoen aan het criterium “de stand van de wetenschap en praktijk”. Dat is niet geval: we beschrijven de uitwerking daarvan door het Zorginstituut. Daarin staat dat, wanneer RCT’s niet mogelijk of niet nodig zijn, gemotiveerd ook andere vormen van bewijs kunnen volstaan.
      Er is inderdaad discussie of het perspectief van EBM niet te smal is, maar zoals minister van Ark naar de kamer schreef over deze discussie, is er een afbakening van aanspraken nodig. Die ligt er en deze hebben wij beschreven.
      Wij hebben niet gesteld dat als er geen bewijs voor meerwaarde is, deze meerwaarde er niet is. Wij hebben gezegd dat, zolang deze meerwaarde onduidelijk is, het geen verzekerde zorg betreft en dat dit relevant is in de discussie over duurzaam betaalbare zorg nu en in de toekomst.
      RN en de VRA bepleiten meer vertrouwen in de deskundigheid van artsen. Dat vertrouwen willen we graag geven maar wij hebben ook de taak te controleren op verzekerde zorg en wij stellen daarbij vast
      • dat revalidatieartsen jaarlijks voor een enorm bedrag aan MSR zorg leveren aan mensen met chronische pijn (zie open DIS data),
      • dat er tot op heden geen enkel bewijs bestaat dat deze zorg beter is dan in de veel en veel goedkopere eerste lijn (zie https://www.zilverenkruis.nl/-/media/files/zilveren-kruis/zorgaanbieders/beleid-en-contract/msz/msz/2021/aanvullingen/juiste-zorg-stand-van-wetenschap-en-praktijk.pdf),
      • dat bij ruim de helft van deze patiënten nog geen adequate eerste lijns behandeling was geprobeerd voor de start van de MSR en niet navolgbaar was dat aan de uitgangspunten van stepped care was voldaan (dit is bij meer dan de helft van de machtiging aanvragen voor MSR bij chronische pijn de afwijzingsgrond, opvraagbaar indien gewenst),
      • en dat wij in onze declaratiedata in de breedte sterke pieken zien bij de inzet van nét 1,2 of 3 uren over de grens van een duurdere DBC (upcoding in jargon; data zijn opvraagbaar indien gewenst).
      Vertrouwen komt niet vanzelf. Noblesse Oblige.
      Het lijkt ons gepast maatschappelijke verantwoordelijkheid te nemen: Roep de achterban op om de ZVW na te leven, de inzet van deze zorg te verminderen, goed onderzoek te doen, en/ of deugdelijk te onderbouwen waarom de Nederlandse burger enorme bedragen voor deze zorg moet blijven betalen terwijl de meerwaarde ervan niet is aangetoond.
      Wij nodigen RN en de VRA uit om over bovenstaande nader van gedachten te wisselen en afspraken te maken in het belang van patiënten en hun premie.
      Eric van der Hijden, Jacques van Limbeek en Margot Smits


  • M.A. Rappoldt

    arts

    M.A. Rappoldt#RappoldtMarian@kpnplanet.nl##arts#optinsubscribe:y#optinentrysubscribe:y#

    10-10-2021 21:00

    Enorme aantallen mensen maken gebruik van niet-bewezen therapieen! Dat stellen deze adviseurs van een verzekering. Tot bijna de helft in hun voorbeelden.
    Wat drijft deze artsen tot hiervan dit verhaal te maken??. En wat denken zij? Kennelijk zijn... de artsen en de patienten tevreden met de "onbewezen " therapieen. Kennelijk worden klachten ook minder zonder RTC.
    Geldt dat dan niet als een BEWIJS. Of denken deze schrijvers werkelijk dat alle artsen die dit toepassen en alle patienten die dit toelaten geen baat hebben. Het zelfregulerend vermogen van de artsen is best in staat om zinloze behandelingen te weren.
    Hecht de verzekering zo aan bewijs? Moet zij dan geen hulp geven om te bewijzen , dat deze onbewezen behandelingen effectief zijn. Een tevredenheidsonderzoek bij patienten bv.?
    De verzekering is er toch om solidariteit in de samenleving te steunen, opdat zieke mensen geholpen kunnen worden ondanks de kosten. Daar brengen wij toch allen de premie voor op.

    Enorme aantallen mensen maken gebruik van niet-bewezen therapieen! Dat stellen deze adviseurs van een verzekering. Tot bijna de helft in hun voorbeelden.
    Wat drijft deze artsen tot hiervan dit verhaal te maken??. En wat denken zij? Kennelijk zijn de artsen en de patienten tevreden met de "onbewezen " therapieen. Kennelijk worden klachten ook minder zonder RTC.
    Geldt dat dan niet als een BEWIJS. Of denken deze schrijvers werkelijk dat alle artsen die dit toepassen en alle patienten die dit toelaten geen baat hebben. Het zelfregulerend vermogen van de artsen is best in staat om zinloze behandelingen te weren.
    Hecht de verzekering zo aan bewijs? Moet zij dan geen hulp geven om te bewijzen , dat deze onbewezen behandelingen effectief zijn. Een tevredenheidsonderzoek bij patienten bv.?
    De verzekering is er toch om solidariteit in de samenleving te steunen, opdat zieke mensen geholpen kunnen worden ondanks de kosten. Daar brengen wij toch allen de premie voor op.

    • Smits

      Senior medisch adviseur en eerste geneeskundige bij Zilveren Kruis, Amsterdam

      Smits#margot.smits@zilverenkruis.nl#Amsterdam#Senior medisch adviseur en eerste geneeskundige bij Zilveren Kruis#optinsubscribe:y#optinentrysubscribe:y#

      14-10-2021 09:14

      Dank voor uw reactie.
      Wij bepleiten niet dat alle zorg, die nu niet voldoet aan het criterium SW&P, morgen gestopt zou moeten worden. Wij hopen wel dat het artikel besef kweekt dat het wettelijk kader belangrijke kansen biedt voor de afbouw van nie...t bewezen effectieve zorg, hetgeen de gemiddelde kwaliteit van zorg en de betaalbaarheid ervan zou verhogen. Dat is de basis voor solidariteit tussen gezonden en zieken. Gezonden zijn namelijk bereid te betalen als de zorg voor hen die dat nodig hebben ook bijdraagt aan gezondheidswinst.
      Het artikel handelt niet over de methode van de-implementatie maar nu u ons direct vraagt wat ons drijft: wij hopen dat dit artikel medisch specialisten aanzet om de bedoelde zorg terughoudender in te zetten, zorgverzekeraars aanzet kritischer te kijken naar de vergoeding ervan en beroepsverenigingen aanzet om te kiezen tussen de volgende opties:
      - Ofwel de achterban oproepen tot terughoudendheid bij de levering van de bedoelde zorg
      - Ofwel zorgvuldig te beargumenteren waarom beter onderzoek niet mogelijk of niet nodig is
      - Ofwel een goed onderzoek te starten dat tot hoger bewijs voor de effectiviteit leidt.
      Tot 50% afbouw zullen we met dit alles nooit (willen) komen, maar misschien wel tot 10 of 20 of 30%. Wie zal het zeggen. Wij schrijven zelf dat we dat ook niet weten. Het Bernhoven ziekenhuis kwam binnen enkele jaren al op 13% uit.
      Eric van der Hijden, Jacques van Limbeek en Margot Smits

      Dank voor uw reactie.
      Wij bepleiten niet dat alle zorg, die nu niet voldoet aan het criterium SW&P, morgen gestopt zou moeten worden. Wij hopen wel dat het artikel besef kweekt dat het wettelijk kader belangrijke kansen biedt voor de afbouw van niet bewezen effectieve zorg, hetgeen de gemiddelde kwaliteit van zorg en de betaalbaarheid ervan zou verhogen. Dat is de basis voor solidariteit tussen gezonden en zieken. Gezonden zijn namelijk bereid te betalen als de zorg voor hen die dat nodig hebben ook bijdraagt aan gezondheidswinst.
      Het artikel handelt niet over de methode van de-implementatie maar nu u ons direct vraagt wat ons drijft: wij hopen dat dit artikel medisch specialisten aanzet om de bedoelde zorg terughoudender in te zetten, zorgverzekeraars aanzet kritischer te kijken naar de vergoeding ervan en beroepsverenigingen aanzet om te kiezen tussen de volgende opties:
      - Ofwel de achterban oproepen tot terughoudendheid bij de levering van de bedoelde zorg
      - Ofwel zorgvuldig te beargumenteren waarom beter onderzoek niet mogelijk of niet nodig is
      - Ofwel een goed onderzoek te starten dat tot hoger bewijs voor de effectiviteit leidt.
      Tot 50% afbouw zullen we met dit alles nooit (willen) komen, maar misschien wel tot 10 of 20 of 30%. Wie zal het zeggen. Wij schrijven zelf dat we dat ook niet weten. Het Bernhoven ziekenhuis kwam binnen enkele jaren al op 13% uit.
      Eric van der Hijden, Jacques van Limbeek en Margot Smits

  • C.N.M. Renckens

    vrouwenarts n.p., Haarlem

    C.N.M. Renckens#renckens@xs4all.nl#Haarlem#vrouwenarts n.p.#optinsubscribe:y#optinentrysubscribe:y#

    10-10-2021 11:52

    Deftig bepleiten drie verzekeringsartsen van Zilverenkruis dat niet-bewezen behandelingen niet meer zouden moeten worden vergoed. Vol verwachting keek ik even in hun aanvullende pakketten, waarmee Zilverenkruis een armzalige grijpstuiver bijverdient ...en ja hoor: alle soorten van kwakzalverij worden vrolijk en ruimhartig vergoed. Waarom schamen deze auteurs zich niet rot?

    Deftig bepleiten drie verzekeringsartsen van Zilverenkruis dat niet-bewezen behandelingen niet meer zouden moeten worden vergoed. Vol verwachting keek ik even in hun aanvullende pakketten, waarmee Zilverenkruis een armzalige grijpstuiver bijverdient en ja hoor: alle soorten van kwakzalverij worden vrolijk en ruimhartig vergoed. Waarom schamen deze auteurs zich niet rot?

    • Smits

      Senior medisch adviseur en eerste geneeskundige bij Zilveren Kruis, Amsterdam

      Smits#margot.smits@zilverenkruis.nl#Amsterdam#Senior medisch adviseur en eerste geneeskundige bij Zilveren Kruis#optinsubscribe:y#optinentrysubscribe:y#

      14-10-2021 09:12

      Wij zijn het eens met de heer Renckens dat Zilveren Kruis en andere verzekeraars ook onbewezen zorg vergoeden vanuit de aanvullende pakketten. De aanvullende verzekering is gebaseerd op aanvullende zorgvraag op de basisverzekering, zoals fysiotherapi...e, en zorg die een groep verzekerden graag wil verzekeren zoals bijvoorbeeld een tegemoetkoming voor een bril of een bijdrage in de kosten van bijvoorbeeld homeopathie. Ons artikel, evenals ons werkpakket en expertise, beperkt zich tot de basisverzekering. Een verplichte, collectieve verzekering met wettelijke kaders vanuit de Zorgverzekeringswet die de vergoeding daarbinnen begrenzen om de betaalbaarheid van noodzakelijke zorg voor alle Nederlanders te waarborgen.
      De vrijwillige, aanvullende verzekeringen vallen daar buiten en hebben daar geen invloed op. Daarom hebben we deze buiten de scope van ons artikel gelaten.
      Eric van der Hijden, Jacques van Limbeek en Margot Smits

      Wij zijn het eens met de heer Renckens dat Zilveren Kruis en andere verzekeraars ook onbewezen zorg vergoeden vanuit de aanvullende pakketten. De aanvullende verzekering is gebaseerd op aanvullende zorgvraag op de basisverzekering, zoals fysiotherapie, en zorg die een groep verzekerden graag wil verzekeren zoals bijvoorbeeld een tegemoetkoming voor een bril of een bijdrage in de kosten van bijvoorbeeld homeopathie. Ons artikel, evenals ons werkpakket en expertise, beperkt zich tot de basisverzekering. Een verplichte, collectieve verzekering met wettelijke kaders vanuit de Zorgverzekeringswet die de vergoeding daarbinnen begrenzen om de betaalbaarheid van noodzakelijke zorg voor alle Nederlanders te waarborgen.
      De vrijwillige, aanvullende verzekeringen vallen daar buiten en hebben daar geen invloed op. Daarom hebben we deze buiten de scope van ons artikel gelaten.
      Eric van der Hijden, Jacques van Limbeek en Margot Smits

  • M.E. Schram

    dermatoloog, Baarn

    M.E. Schram#mandyelvira@gmail.com#Baarn#dermatoloog#optinsubscribe:y#optinentrysubscribe:y#

    07-10-2021 19:59

    Met stomheid geslagen las ik dit artikel.
    Dat Medisch Contact zich zo voor het karretje laat spannen van de zorgverzekeraars, is stuitend.

    Ironisch genoeg wordt inderdaad precies het goede voorbeeld gegeven, maar dan net niet zoals de intentie was ...van de bedenkers (allen werkzaam bij ZilverenKruis overigens).
    Lichttherapie bij atopisch eczeem.
    Werkelijk iedere dermatoloog weet dat dit een effectieve behandeling is bij eczeem. Ik zou bijna willen zeggen voldongen feit. Er is inderdaad geen recent onderzoek, maar dat zou eigenlijk ook zonde zijn van tijd en geld en inspanning. Het is immers een therapie die al tientallen jaren een goede plaats heeft in het behandelarsenaal van een ziekte met enorme impact op de kwaliteit van leven. Wij zien de mensen die heftige klachten hebben en baat hebben bij deze therapie. De zorgverzekeraar heeft geen idee, en moet daarom ook niet op onze stoel gaan zitten.

    Ik vermoed dat de zorgverzekeraars, met ZilverenKruis voorop, kosten willen besparen op de (dermatologische) zorg en deze post er blijkbaar uit sprong omdat hier het makkelijkst de meeste besparing valt te halen.

    Iedere academicus weet dat er met name door de farmaceuten grote dure studies gedaan worden. En dat die studies doorgaans niet gaan over goedkopere oudere therapieën. Een A1/A2 obv Grade is überhaupt niet te halen in de dermatologie, behalve als het gaat over de nieuwe biologics. Dat leidt tot een enorme 'bias' in de hoeveelheid en sterkte van het bewijs van de oudere therapieën.

    Ik durf zelfs te beweren dat als we deze GRADE- religie zonder nuance die past bij de kleinere specialisaties, gaan aanhangen, alleen de dure medicatie/therapieën overblijven. En dat lijkt me overigens weer weinig kosteneffectief.

    Ik snap echt niet dat dit artikel in deze vorm zo is weergegeven zonder enige kritische kanttekening vanuit de redactie van MedischContact.

    Met stomheid geslagen las ik dit artikel.
    Dat Medisch Contact zich zo voor het karretje laat spannen van de zorgverzekeraars, is stuitend.

    Ironisch genoeg wordt inderdaad precies het goede voorbeeld gegeven, maar dan net niet zoals de intentie was van de bedenkers (allen werkzaam bij ZilverenKruis overigens).
    Lichttherapie bij atopisch eczeem.
    Werkelijk iedere dermatoloog weet dat dit een effectieve behandeling is bij eczeem. Ik zou bijna willen zeggen voldongen feit. Er is inderdaad geen recent onderzoek, maar dat zou eigenlijk ook zonde zijn van tijd en geld en inspanning. Het is immers een therapie die al tientallen jaren een goede plaats heeft in het behandelarsenaal van een ziekte met enorme impact op de kwaliteit van leven. Wij zien de mensen die heftige klachten hebben en baat hebben bij deze therapie. De zorgverzekeraar heeft geen idee, en moet daarom ook niet op onze stoel gaan zitten.

    Ik vermoed dat de zorgverzekeraars, met ZilverenKruis voorop, kosten willen besparen op de (dermatologische) zorg en deze post er blijkbaar uit sprong omdat hier het makkelijkst de meeste besparing valt te halen.

    Iedere academicus weet dat er met name door de farmaceuten grote dure studies gedaan worden. En dat die studies doorgaans niet gaan over goedkopere oudere therapieën. Een A1/A2 obv Grade is überhaupt niet te halen in de dermatologie, behalve als het gaat over de nieuwe biologics. Dat leidt tot een enorme 'bias' in de hoeveelheid en sterkte van het bewijs van de oudere therapieën.

    Ik durf zelfs te beweren dat als we deze GRADE- religie zonder nuance die past bij de kleinere specialisaties, gaan aanhangen, alleen de dure medicatie/therapieën overblijven. En dat lijkt me overigens weer weinig kosteneffectief.

    Ik snap echt niet dat dit artikel in deze vorm zo is weergegeven zonder enige kritische kanttekening vanuit de redactie van MedischContact.

    [Reactie gewijzigd door Schram, Mandy op 07-10-2021 20:09]

    • Smits

      Senior medisch adviseur en eerste geneeskundige bij Zilveren Kruis, Amsterdam

      Smits#margot.smits@zilverenkruis.nl#Amsterdam#Senior medisch adviseur en eerste geneeskundige bij Zilveren Kruis#optinsubscribe:y#optinentrysubscribe:y#

      14-10-2021 09:10

      Bedankt voor uw reactie,
      U geeft aan dat het bijna een voldongen feit is dat lichttherapie bij atopisch eczeem een effectieve behandeling is omdat:
      1. De therapie al tientallen jaren een goede plaats in het behandelarsenaal heeft en
      2. De derma...tologen zien dat mensen baat hebben bij deze therapie
      Deze argumenten zijn echter onvoldoende om te spreken van een behandeling volgens de stand van de wetenschap en praktijk (SW&P) zoals geduid door het Zorginstituut Nederland.
      Juist om het effect van bias en placebo uit te sluiten, wordt bij aandoeningen met een hoge prevalentie meer onderbouwing gevraagd voor de werkzaamheid van een behandeling dan de 2 genoemde argumenten en tot op heden in de literatuur beschikbaar is over lichttherapie bij atopisch eczeem. Het zou dan ook zo maar kunnen dat de meerwaarde van lichttherapie boven optimale conservatieve behandeling, inclusief adviezen over zonnebaden en therapietrouw, in een ander daglicht zal komen te staan als er goed onderzoek gedaan zal worden. Wij zien geen methodologische reden waarom een goede RCT niet zou kunnen plaatsvinden.
      Wij gaan graag met u in gesprek om bovenstaande nader met elkaar te bespreken.
      Eric van der Hijden, Jacques van Limbeek en Margot Smits

      Bedankt voor uw reactie,
      U geeft aan dat het bijna een voldongen feit is dat lichttherapie bij atopisch eczeem een effectieve behandeling is omdat:
      1. De therapie al tientallen jaren een goede plaats in het behandelarsenaal heeft en
      2. De dermatologen zien dat mensen baat hebben bij deze therapie
      Deze argumenten zijn echter onvoldoende om te spreken van een behandeling volgens de stand van de wetenschap en praktijk (SW&P) zoals geduid door het Zorginstituut Nederland.
      Juist om het effect van bias en placebo uit te sluiten, wordt bij aandoeningen met een hoge prevalentie meer onderbouwing gevraagd voor de werkzaamheid van een behandeling dan de 2 genoemde argumenten en tot op heden in de literatuur beschikbaar is over lichttherapie bij atopisch eczeem. Het zou dan ook zo maar kunnen dat de meerwaarde van lichttherapie boven optimale conservatieve behandeling, inclusief adviezen over zonnebaden en therapietrouw, in een ander daglicht zal komen te staan als er goed onderzoek gedaan zal worden. Wij zien geen methodologische reden waarom een goede RCT niet zou kunnen plaatsvinden.
      Wij gaan graag met u in gesprek om bovenstaande nader met elkaar te bespreken.
      Eric van der Hijden, Jacques van Limbeek en Margot Smits

      • E. Hajdarbegovic

        algemeen betweter, Rotterdam

        E. Hajdarbegovic#mesenterian@hotmail.com#Rotterdam#algemeen betweter#optinsubscribe:n#optinentrysubscribe:n#

        24-10-2021 20:52

        Geweldig! We hebben een formule voor de juiste zorg die het vergoeden waard is! En het is zo simpel. Slechts drie criteria af te vinken en zo naar Excel te exporteren. Je kunt dus met generieke argumenten zoals "er is geen RCT" zonder enige domeinke...nnis therapieen wegschrappen uit de basiszorg. RCTs zijn het prachtige toppunt van wetenschappelijk onderzoek naar 1 specifieke vraag maar zijn geenszins het toppunt van bewijs van de werkzaamheid en wenselijkheid van een therapie. Alsof het ontbreken van RCTs met UV-therapie voor eczeem alle andere vormen van research naar UVlicht bij eczeem overrulet. Bij ingewikkelde vraagstukken is reproduceerbaarheid veel belangrijker. Er zijn zat methodologische redenen waarom je UV therapie niet kan blinderen wat zowel patient als de assessor betreft. Zie willekeurige non-farmacologische trial. Dus een state of the art RCT wordt het nooit. Ik laat zaken als veiligheid, kosteneffectiviteit en beschikbaarheid even in het midden omdat het me om de rigide focus op RCTs gaat.

        Geweldig! We hebben een formule voor de juiste zorg die het vergoeden waard is! En het is zo simpel. Slechts drie criteria af te vinken en zo naar Excel te exporteren. Je kunt dus met generieke argumenten zoals "er is geen RCT" zonder enige domeinkennis therapieen wegschrappen uit de basiszorg. RCTs zijn het prachtige toppunt van wetenschappelijk onderzoek naar 1 specifieke vraag maar zijn geenszins het toppunt van bewijs van de werkzaamheid en wenselijkheid van een therapie. Alsof het ontbreken van RCTs met UV-therapie voor eczeem alle andere vormen van research naar UVlicht bij eczeem overrulet. Bij ingewikkelde vraagstukken is reproduceerbaarheid veel belangrijker. Er zijn zat methodologische redenen waarom je UV therapie niet kan blinderen wat zowel patient als de assessor betreft. Zie willekeurige non-farmacologische trial. Dus een state of the art RCT wordt het nooit. Ik laat zaken als veiligheid, kosteneffectiviteit en beschikbaarheid even in het midden omdat het me om de rigide focus op RCTs gaat.

        [Reactie gewijzigd door Hajdarbegovic, Enes op 24-10-2021 21:04]

        • Smits

          Senior medisch adviseur, Amsterdam

          Smits#margot.smits@zilverenkruis.nl#Amsterdam#Senior medisch adviseur#optinsubscribe:n#optinentrysubscribe:n#

          28-10-2021 20:13

          Geachte heer Hajdarbegovic,
          Wij bepleiten noch in ons artikel noch in onze reactie op mevrouw Schram dat er altijd een dubbelblinde RCT nodig of noodzakelijk is. We denken wel dat er veelal beter onderzoek mogelijk is, dan waar nu vaak de praktijk o...p gebaseerd is, zo ook bij de door u specifiek benoemde lichttherapie bij eczeem. Dat zouden allerlei typen onderzoeken kunnen zijn. Bijvoorbeeld een niet of half geblindeerde vergelijkende studie. Soms volstaan observationele studies.
          Het gaat erom dat de toepassing op grote schaal van behandelmethoden op basis van zeer licht, licht of matig bewijs geen vanzelfsprekendheid zou moeten zijn. Er moet ófwel beter onderzoek gedaan worden, ofwel “deugdelijk en overtuigend” onderbouwd zijn waarom er geen beter onderzoek mogelijk of nodig is. Dat is tot op heden bij de lichttherapie niet gebeurd. Wat wel veel gebeurt is dat dit onderwerp gereduceerd wordt tot de vraag of een (dubbelblinde) RCT een heilige graal is. Dat is het niet, daar zijn we het helemaal over eens. Maar vanaf daar moet er wel verder nagedacht en beargumenteerd worden. Toepassing van behandelingen die mogelijk helemaal niet effectief of misschien op lange termijn wel schadelijk zijn, moet veel kritischer bekeken worden, al was het alleen al vanuit wettelijk perspectief.


          Geachte heer Hajdarbegovic,
          Wij bepleiten noch in ons artikel noch in onze reactie op mevrouw Schram dat er altijd een dubbelblinde RCT nodig of noodzakelijk is. We denken wel dat er veelal beter onderzoek mogelijk is, dan waar nu vaak de praktijk op gebaseerd is, zo ook bij de door u specifiek benoemde lichttherapie bij eczeem. Dat zouden allerlei typen onderzoeken kunnen zijn. Bijvoorbeeld een niet of half geblindeerde vergelijkende studie. Soms volstaan observationele studies.
          Het gaat erom dat de toepassing op grote schaal van behandelmethoden op basis van zeer licht, licht of matig bewijs geen vanzelfsprekendheid zou moeten zijn. Er moet ófwel beter onderzoek gedaan worden, ofwel “deugdelijk en overtuigend” onderbouwd zijn waarom er geen beter onderzoek mogelijk of nodig is. Dat is tot op heden bij de lichttherapie niet gebeurd. Wat wel veel gebeurt is dat dit onderwerp gereduceerd wordt tot de vraag of een (dubbelblinde) RCT een heilige graal is. Dat is het niet, daar zijn we het helemaal over eens. Maar vanaf daar moet er wel verder nagedacht en beargumenteerd worden. Toepassing van behandelingen die mogelijk helemaal niet effectief of misschien op lange termijn wel schadelijk zijn, moet veel kritischer bekeken worden, al was het alleen al vanuit wettelijk perspectief.


 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.