Inloggen
Laatste nieuws
Jeannette Gelauff
10 minuten leestijd
uit de schaduw

Functionele stoornis: laveren tussen neurologie en psychiatrie

Samenspel van ‘lichamelijk’ en ‘geestelijk’ betekent niet dat de patiënt zich klachten inbeeldt

6 reacties
Getty Images
Getty Images

Aan de functionele neurologische stoornis (FNS) kleeft nog steeds een stigma. Ondanks nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek en behandeling stuiten veel patiënten op onbegrip bij zorgverleners. Ook zijn er nog onvoldoende gespecialiseerde behandelingen beschikbaar. En dat terwijl FNS veel voorkomt en met de juiste aanpak reversibel is.

De functionele neurologische stoornis, FNS, is een intrigerende aandoening op het grensvlak tussen de neurologie en de psychiatrie. Door de jaren heen zijn er veel termen voor gebruikt, zoals conversiestoornis of psychogene aandoening. Functionele neurologische symptomen bestaan uit bewegingsstoornissen, paresen, sensibele klachten, spraak/taal-stoornissen, cognitieve stoornissen en (psychogene) niet-epileptische aanvallen, waarbij de symptomen zijn toe te schrijven aan een functionele stoornis in plaats van een structurele afwijking.

De aandoening is lange tijd onderbelicht gebleven. Onterecht, omdat FNS veel voorkomt: naar schatting 5 tot 10 procent van de algemene neurologie, en tot één op de drie patiënten in het expertisecentrum bewegingsstoornissen in het UMCG.1 Daarnaast omdat FNS ernstige beperkingen in de kwaliteit van leven kan veroorzaken en zonder behandeling een ongunstige prognose heeft. Met de juiste aanpak is FNS echter reversibel. Het kan dus een belangrijk verschil maken om als zorgverlener op de hoogte te zijn van de nieuwe ontwikkelingen in diagnostiek en behandeling.

‘Positieve’ diagnose

Een van de belangrijkste veranderingen van de afgelopen jaren op het gebied van FNS is de manier waarop de diagnose wordt gesteld. Voorheen was het vaststellen van een associatie met psychologische factoren, zoals een traumatische gebeurtenis in het verleden of de aanwezigheid van psychiatrische comorbiditeit, essentieel. Nu is het de neuroloog die de diagnose stelt op basis van ‘positieve’ kenmerken in het neurologisch onderzoek en de anamnese. Deze positieve kenmerken zijn factoren die de functionele aard van het symptoom onderschrijven, en dus niet passen bij een structurele laesie. Zo wordt bijvoorbeeld gelet op afleidbaarheid van de klachten – bij afleiding verandert of verdwijnt het symptoom – of wisselingen in de mate van uitval, aanwezigheid van dissociatie in plaats van een gedaald bewustzijn, en nog een heel aantal andere kenmerken (zie kader). Aanvullend onderzoek voegt in veel gevallen niets toe. Bij psychogene niet-epileptische aanvallen kan een eeg tijdens een aanval epilepsie minder waarschijnlijk maken. Voor de diagnose van bewegingsstoornissen zoals tremor en schokbewegingen kan gericht klinisch neurofysiologisch onderzoek, bijvoorbeeld tremorregistratie, de diagnose FNS versterken.

Psychologische factoren zijn geen onderdeel meer van de diagnose omdat die simpelweg niet bij elke patiënt aanwezig zijn. Patiënten met FNS hebben weliswaar vaker een verleden met misbruik, emotionele verwaarlozing of andere stressvolle gebeurtenissen dan controles met andere aandoeningen en gezonde controles, maar dat geldt zeker niet voor elke patiënt. Psychiatrische comorbiditeit, zoals depressieve-, angst- en persoonlijkheidsstoornissen, komt zowel veel voor bij FNS als bij niet-functionele neurologische aandoeningen, bijvoorbeeld wanneer psychogene niet-epileptische aanvallen worden vergeleken met epilepsie, of functionele bewegingsstoornissen met de ziekte van Parkinson of dystonie. Het is belangrijk om aandacht te hebben voor psychiatrische comorbiditeit, zodat daar – indien nodig – behandeling voor kan worden gestart, maar het draagt niet bij in de diagnose.

Voorheen was de rol van de neuroloog voornamelijk om andere neurologische oorzaken van de symptomen uit te sluiten; als die niet werden gevonden bleef een functionele stoornis over. Met deze nieuwe aanpak is er geen sprake meer van een diagnose per exclusionem. Ook is het belangrijk om te beseffen dat patiënten de symptomen niet simuleren: de symptomen zijn onwillekeurig.

Werkingsmechanisme

Over het werkingsmechanisme van FNS wordt steeds meer duidelijk. In de uitleg aan de patiënt is het behulpzaam de etiologie te scheiden van het werkingsmechanisme. De etiologie is multifactorieel, waarbij nog niet voor alle veronderstelde betrokken factoren wetenschappelijk bewijs is. Bepaalde factoren geven een kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van FNS, bijvoorbeeld ervaringen met ziekte in het verleden, of misschien zelfs genetische factoren. Vervolgens is er in veel gevallen een trigger die de klachten uitlokt, zoals een paniekaanval, lokaal letsel of de bijwerking van een medicijn. Wanneer de klachten eenmaal zijn ontstaan, zijn er in stand houdende factoren die herstel in de weg zitten, zoals vermijding.

Bij het werkingsmechanisme spelen veranderingen in verschillende processen een rol. Uit fMRI-onderzoek, experimenten en klinisch-observationele studies blijkt dat bij motore symptomen de aandacht/introspectie, controle over beweging en emotieregulatie verstoord zijn. Bij psychogene niet-epileptische aanvallen speelt dissociatie een grote rol.

Zowel vanuit etiologisch als mechanistisch oogpunt is het duidelijk dat het scheiden van lichaam en geest, neurologie en psychiatrie, bij FNS eerder leidt tot verwarring dan tot verduidelijking. Als men zou beweren dat de aandoening ‘psychisch’ is, geeft dat geen verklaring voor de lichamelijke klachten. Ook associëren veel mensen de term ‘psychisch’ met simulatie of het inbeelden van symptomen, waardoor het onbehulpzaam is om de aandoening op die manier uit te leggen. Aan de andere kant zou een puur ‘lichamelijke’ verklaring geen ruimte bieden voor psychologische factoren in de etiologie, psychiatrische comorbiditeit of voor psychologische behandeling. Ook is het een valkuil om de aandoening uit te leggen als iets wat totaal buiten de patiënt om gaat, want een actieve rol van de patiënt in de behandeling is wel degelijk gewenst.

Overigens gelden deze bezwaren tegen een dualistische kijk op de hersenen voor een groot deel van de neurologische en psychiatrische aandoeningen. Er zijn weinig neurologische aandoeningen die niet verslechteren in stressvolle situaties, en veel neurologische aandoeningen gaan gepaard met psychiatrische comorbiditeit.

Het besef dat er een samenspel is van ‘lichamelijk’ en ‘geestelijk’ betekent niet dat de patiënt zich klachten inbeeldt of simuleert. Het vermindert enigszins het stigma dat, jammer genoeg, nog steeds aan FNS vastzit.

Combinatie van symptomen

In 1999 pleitten Wessely, Nimnuan en Sharpe er in The Lancet voor om wat zij noemen functionele syndromen zoals prikkelbaredarmsyndroom, fibromyalgie, chronischevermoeidheidssyndroom en FNS samen onder te brengen in één classificatie, in plaats van te spreken over aparte aandoeningen, vooral vanwege de grote mate van overlap in het optreden van deze stoornissen. In mijn promotieonderzoek vonden we tussen de verschillende motore symptomen van FNS inderdaad grote overeenkomsten bij het vergelijken van geassocieerde factoren. Ook vonden we dat patiënten met een functionele bewegingsstoornis veel last hebben van vermoeidheid, dusdanig dat het de kwaliteit van leven belemmert.2

Symptomen van FNS

Cognitieve symptomen

  • Patiënt komt alleen.
  • Bezorgd over de symptomen.
  • In staat om een gedetailleerde beschrijving te geven van de cognitieve klachten.

Parese

  • Hoover’s sign: toename kracht na aanspannen antagonist.
  • Test van Barré met alleen uitzakken van de arm zonder pronatie.
  • Slepende gang.
  • Spierkracht wisselt bij verschillende bewegingen of in verschillende houdingen.

Bewegingsstoornissen

  • Entrainment: het ritme van schokken of tremor wordt beïnvloed door een opgelegd ritme.
  • Afleidbaarheid: symptomen stoppen of veranderen tijdens cognitieve of motore tests.

Sensibele symptomen

  • Sensibele klachten tot de midline.
  • Sensibele klachten volgen geen dermatoomverdeling.

Psychogene (dissociatieve) niet-epileptische aanvallen

  • Duur van de aanval > 90 seconden.
  • Ogen gesloten.
  • Herinnering aan de aanval.
  • Asynchrone bewegingen, heen en weer bewegen van hoofd of lichaam.
Enkele bevindingen in de spreek­kamer van de neuroloog die passen bij FNS. Deze factoren zijn op zichzelf staand niet bewijzend voor de diagnose, maar dragen bij aan de verdenking van een functionele neurologische stoornis. Niet alle kenmerken hoeven aanwezig te zijn voor de diagnose.

De discussie of we zouden moeten spreken van één overkoepelende aandoening of niet, is minder relevant dan de erkenning dat patiënten met FNS vaak ook andere functionele symptomen hebben. Bij behandelaren is grote behoefte aan die erkenning, omdat er vaak interferentie is met het functioneren door een combinatie van symptomen. Het is weinig behulpzaam als een patiënt voor één symptoom uitleg heeft gekregen over de functionele origine, en voor een ander symptoom nog steeds op zoek is naar een verklaring. Anderzijds kunnen behandelingen gericht op verschillende van deze symptomen soms erg uit elkaar liggen en blijft fenotypering van de symptomen belangrijk om een patiënt gericht te kunnen behandelen.

Naast overlap tussen verschillende functionele symptomen komen functionele neurologische symptomen ook veel voor in combinatie met andere neurologische aandoeningen, zoals MS en epilepsie. Als dat niet wordt herkend, bestaat het risico op overbehandeling van de niet-functionele aandoening en onderbehandeling van de functionele component.

Heldere uitleg

Professor Jon Stone van de universiteit van Edinburgh, een van de meest toonaangevende experts op het gebied van FNS, bepleit al een aantal jaar dat de neuroloog met het stellen van de diagnose een aandeel heeft in de behandeling.3 Uitleggen op basis waarvan de diagnose tot stand komt baant de weg voor een aanpak op symptoomniveau, zoals fysiotherapie. Idealiter komt daarnaast ter sprake wat voor de patiënt relevante triggers of in stand houdende factoren zijn. Als dat psychologische factoren betreft die de patiënt herkent, is een verwijzing naar de psycholoog een logische stap. Soms, bijvoorbeeld bij acuut ontstane klachten, is heldere uitleg wat er aan de hand is al voldoende om de symptomen te verhelpen.

Als die uitleg achterblijft, kan dat grote gevolgen hebben. Een patiënt die met gillende sirenes als mogelijk herseninfarct op de SEH wordt gepresenteerd, raakt ervan overtuigd dat er iets serieus mis moet zijn – als dat al niet de reden was om 112 te bellen. Vaak valt de urgentie weg voor het ontvangende team aan artsen en verpleegkundigen als blijkt dat de diagnose niet een herseninfarct maar FNS is. Zonder adequate uitleg blijft de patiënt echter denken dat er een ernstige diagnose speelt, maar dat daar niets aan wordt gedaan. Die angst rondom een mogelijke gemiste diagnose zou een in stand houdende factor kunnen zijn voor de symptomen. Als een patiënt er niet van overtuigd is dat de diagnose klopt, zal hij geneigd zijn verder te zoeken naar een verklaring en niet met overtuiging starten aan de geadviseerde therapie.

Veel neurologische aandoeningen gaan gepaard met psychiatrische comorbiditeit

Het moet alleen niet blijven bij uitleg over de diagnose. Ons gerandomiseerde onderzoek naar het effect van een zelfhulp- en educatieve website liet zien dat het geen effectieve op zichzelf staande behandeling is.2 Patiënten gaven wel aan erg tevreden te zijn met de website. De website is na de studie gepubliceerd als informatieve site ter ondersteuning van uitleg door zorgverleners en wordt nu beheerd door een multidisciplinair redactieteam (zie kader). Voor de meeste patiënten is verdere therapie nodig.

Voor motorische FNS is de eerste stap daarin fysiotherapie. Een specifieke aanpak om automatische bewegingen uit te lokken en normaal bewegen opnieuw aan te leren is effectief gebleken in een klein aantal studies, waarvan één gerandomiseerd.4 Voor psychogene/dissociatieve aanvallen is de behandeling psychotherapie. Ook patiënten met motorische FNS worden geregeld naar de psycholoog verwezen; bijvoorbeeld als comorbiditeit een grote rol speelt, als er ontstaansfactoren zijn waarop de aanpak gericht kan zijn, of als patiënten niet goed verbeteren na fysiotherapie. Een recente systematische review laat zien dat psychotherapie voor FNS effectief is, maar er zijn veel verschillende soorten psychotherapie en per type behandeling zijn de aantallen klein.5

Een vervolgstap in de therapie is revalidatie met een multidisciplinair team. Verschillende studies laten goede effecten zien, waaronder een studie uit Noorwegen waarin patiënten werden gerandomiseerd tussen drie weken opname in een revalidatiecentrum of een wachtlijst. Ofschoon deze studie liet zien dat er zelfs in drie weken al goede vooruitgang kan worden geboekt, is in Nederland revalidatie voor patiënten met FNS zeer beperkt beschikbaar.

Informatieve websites en behandelcentra voor FNS in Nederland

Nog veel onbegrip

Nederland telt een aantal centra met expertise op het gebied van functionele neurologische stoornissen. De diagnose kan in principe worden gesteld door iedere neuroloog; bij twijfel kan het zinvol zijn om een expert in bewegingsstoornissen in te schakelen of, in het geval van psychogene/dissociatieve niet-epileptische aanvallen, Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN). Het Expertisecentrum Bewegingsstoornissen in het UMCG in Groningen heeft een gespecialiseerde poli Neuropsychiatrie voor functionele bewegingsstoornissen, waar de neuroloog de diagnose FNS stelt en de psychiater direct meebeoordeelt of er aanknopingspunten zijn voor psychotherapie. Gespecialiseerde fysiotherapeuten zijn aangesloten bij FNS-net en zijn ook op de FNS-website te vinden. Voor analyse van psychiatrische comorbiditeit kan naar de ggz worden verwezen, bijvoorbeeld naar een SOLK-poli (Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten); vaak biedt deze ook behandeling aan. Verder is het HSK in Woerden een gespecialiseerd behandelcentrum voor FNS, en richt Altrecht Eikelenboom, met meerdere vestigingen in het land, zich op complexe en zeer ernstige klachten. De website van het NALK (Netwerk Aanhoudende Lichamelijke Klachten) biedt een overzicht van instellingen waar ervaring is met SOLK en daarbij vaak ook met FNS.

Zowel internationaal als in Nederland neemt de aandacht voor FNS toe, en de laatste jaren wordt FNS steeds meer een onderdeel van de neurologie. Ondanks die veranderingen stuiten nog veel patiënten op onbegrip bij zorgverleners en zijn er nog onvoldoende gespecialiseerde behandelingen beschikbaar. De komende jaren zal er waarschijnlijk meer bewijs worden gevonden voor effectiviteit van behandelingen. Hopelijk volgt daarmee ook een betere beschikbaarheid. Het is te hopen dat patiënten dan, in combinatie met betere herkenning en erkenning van de aandoening, na een heldere uitleg van FNS in een vroeg stadium terechtkunnen bij gespecialiseerde behandelaars.

auteur

Jeannette Gelauff, aios neurologie, Amsterdam UMC

contact

j.m.gelauff@amsterdamumc.nl  

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Lagrand T, Tuitert I, Klamer M, van der Meulen A, van der Palen J, Kramer G, et al Functional or not functional; that’s the question: Can we predict the diagnosis functional movement disorder based on associated features? Eur J Neurol. 2021 Jan 1;28(1):33–9.

2. Gelauff J.M. Functional motor disorders: mechanism, prognosis and treatment. Universiteit van Groningen 2020. 

3. Stone J. Functional neurological disorders: The neurological assessment as treatment. Pract Neurol. 2016;16(1). doi:10.1136/practneurol-2015-001241

4. Nielsen G, Buszewicz M, Stevenson F, et al. Randomised feasibility study of physiotherapy for patients with functional motor symptoms. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88(6). doi:10.1136/jnnp-2016-314408

5. Gutkin M, McLean L, Brown R, Kanaan RA. Systematic review of psychotherapy for adults with functional neurological disorder. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021;92(1):36-44. doi:10.1136/jnnp-2019-321926

Lees meer download dit artikel (pdf)
neurologie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • W.P.A. van Rooij

    psychiater , Eindhoven

    20-04-2022 23:45

    Belangrijk verhaal over een inderdaad zeer intrigerende groep aandoeningen.

    Ik miste in de inleiding een verwijzing naar de rol die een lege artis gehanteerd 'biopsychosociaal model' speelt in diagnostiek en behandeling van FNS.
    Hierbij worden o...p systematische wijze predisponerende, luxerende en in stand houdende factoren in kaart gebracht op biologisch gebied (waarvan 'biomedisch/neurologisch' een subcategorie is, naast bijv. onderzoek naar allostatische stressbelasting, centrale sensitisatie, autonome disregulatie, etc.) , psychisch gebied (dat veel ruimer is dan alleen onderzoek naar 'psychiatrische comorbiditeit', of een al dan niet vastgestelde traumatische voorgeschiedenis, maar waarbij het voor behandeling eveneens erg helpend kan zijn om de rol van gehechtheid, vermogen tot emotieregulatie en mentaliseren mee te wegen) en tot slot sociaal gebied (waaronder ook terecht het stigma op aandoeningen zoals FNS genoemd worden, ook onder zorgprofessionals).

    Op de matrix van factoren die aldus in kaart wordt gebracht, kan in overleg met de patiënt gezocht worden maar de meest passende interventies, zoals in het artikel wordt beschreven.
    Dit kunnen behandelingen of interventies zijn die op elk van de 3 biopsychosociale niveaus kunnen aangrijpen.
    Door geïnformeerd dit model te hanteren, kan achterhaald en onproductief dichotoom denken in lichamelijke of psychische oorzaken worden vermeden, waar een 'netwerkanalyse' beter past.
    In die zin 'hoort' FNS zowel tot het expertisegebied van de neuroloog (als biomedisch deskundige) als van de psychiater, die overige biologische, psychologische en sociale factoren in hun onderlinge samenhang zal moeten wegen.
    Door te spreken over een aandoening 'op het grensvlak van neurologie en psychiatrie', wordt een dualistische lichaam-geest perceptie in stand gehouden. Wat het er voor patiënten niet duidelijker op maakt en wat nog steeds leidt tot willekeur in de keuze voor behandeling.

    Ik ben het om die reden dan ook oneens met de stelling in het artikel dat "psychologische factoren geen onderdeel meer van de diagnose [FNS] omdat die simpelweg niet bij elke patiënt aanwezig zijn".
    Dat sluit immers niet aan op wat hierover wetenschappelijk inmiddels bekend is.
    Gelukkig belicht auteur verderop in het artikel wel een aantal psychologische factoren en werkzame psychologische behandelingen, die haar eerdere stelling wat nuanceert.

    Tot slot is er in het artikel een storende schrijffout geslopen in de naam van het topklinisch kenniscentrum van Altrecht dat zich heeft gespecialiseerd in onderzoek en behandeling van aanhoudende lichamelijke klachten, waarbij de biomedische visie tekort schiet. Dit centrum heet 'Altrecht Psychosomatiek Eikenboom'.

  • P.J.M. van Loon

    Orthopeed / houdingsdeskundige, Oosterbeek

    08-12-2021 23:10

    Het gaat kennelijk om een steeds groter of steeds sneller groeiende diagnose-paraplu waaronder de wat meer onbegrepen klachtenclusters (diagnosen?)vallen en waarvoor weinig of geen gerichte therapie of etiologie-concepten aanwezig zijn. Als orthopeed... met 30 jaar zorg voor de wervelkolomproblematiek en alle neurologische symptomen die daarmee gepaard kunnen gaan , mis ik deze groep, die toch ook onder de paraplu hoort. Je wordt als patiënt of heel lang in de bak "aspecifieke lage rugklachten" geduwd, of je raakt toch in een "herniastraatje "verzeild, als je tenminste geen "depressie" of andere stigmata hebt. Naar de oorzakelijke houdingsproblematiek kijkt niemand. De uitkomsten van de steeds meer mini-mini invasieve "hernia-operaties" zijn niet om over naar huis te schrijven. Deels omdat de bredere stenoseproblematiek niet onderkend wordt. Met iets meer dan een "een niveausprobleem" kom je chirurgisch snel in de categorie "beyond repair" en begint het dolen langs allerlei kastjes en muren helemaal. Maar daarnaast geregeld mensen gezien met etiket fibromyalgie gezien, die wel degelijk houdingsstoornissen en de voorstadia van progressieve stenose en neurodegeneratie bleken te hebben. Of SOLK bij jongeren, die door niemand onderzochte kyfosen hadden en zeer evidente neuromusculaire tightness met opwekbare pijn, die bij geduldig aanhouden van de SLR test met passief gestrekte knie en geduldig aanhouden van de toegevoegde dorsoflexie van enkel/voet tevoorschijn komt. Dat kan bij alle FNS geen kwaad de buktest op houding en dit geduld op te brengen. Ook ArnoldChiari en syringomyelie of myelopathie hebben evidente houdingsstoornissen met daarop volgende wanverhouding Zenuwweefsel en skelet.
    Het niet meer bekend zijn van de klassieke orthopediekennis ( of heilgymnastiek- of zelfs gymnastiekkennis) , die de verkeerde ontwikkeling van de houding uit het vele zitten van kinderen ( vroeger allen op school) oorzakelijk verklaarde voor latere rug-en andere vroeg-degeneratieve problemen ( een niet goed uitgelijnd chassis levert heel veel reparatiekosten op) maakt ons zorgstelsel onbetaalbaar. Ken je oorzaak -gevolg, dan heb je ook de preventie en de conservatieve therapie voorhanden. Voor neurologische kennis rond groei van he CZS en haar spanningscomponent (stress)raadt ik het boven water getilde werk van de neuroradioloog Prof Milan Roth rond de (discongruente) Osteoneural Growth Relations aan.

  • A.F. Algra

    commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, Rotterdam

    07-12-2021 12:05

    Ik begrijp uit dit artikel dat 'we' van FNS nog steeds verrassend weinig begrijpen.

    We 'weten' misschien onderhand wel veel meer - met name over symptomen en/of klachten- , maar 'snappen' het nog steeds niet afdoend – ergo: er is geen afdoende ve...rklaring voor de klachten/symptomen. Zo iets dus ?

    Dus rest een uitgekiende symptoom en/of klachten gerichte behandeling, die vooral voldoende overtuigingskracht voor de patiënt moet hebben, zodat die denkt dat hij/zij ermee geholpen is.

    Is dat een goede samenvatting ?

    Ter zijde: op deze link vond ik een verrassend heldere Belgische uitleg over functionele klachten. De eindconclusie lijkt vooralsnog precies hetzelfde.
    https://www.uza.be/functionele-klachten-ziek-zonder-oorzaak

    Het komt mij voor dat de diagnose FNS als last resort wordt ingezet. Een anker om je aan vast te houden. We snappen het niet, maar het heeft wel een naam.

    • M.D. Oosterhoff

      Psychiater, THESINGE

      07-12-2021 12:18

      @Algra

      Ja, dat gekdt voor de hele psychiatrie. We zien patronen in de ziekteverschijnselen, we weten uit tweelinginderzoek onder meer wat over de etiologie en over het ziekteproces weten we dat het brein betrokken is en ook al wel vaak welke regio...'s en circuits, maar hoe en wat het allemaal precies zit is nog niet duidelijk. Maar de kennis neemt wel snel toe.

  • M.D. Oosterhoff

    Psychiater, THESINGE

    06-12-2021 18:49

    Leuk om te lezen
    Wat hoopgevend dat bij deze aandoeningen het lukt om uit de valse dichotomie psychisch of lichamelijk te blijven. Wel tekenend, dat het waarschijnlijk beter is dat ze in het neurologische circuit blijven. Want als ze uitsluitend bi...j de psychiater zouden zijn dan zouden de aandoening als psychische worden gezien en dat heeft nog steeds als bijklank, dat het te veranderen is , als je maar wilt. Quod non.

    • F.G.M. Ploegmakers

      huisarts np, Dordrecht

      07-12-2021 12:41

      leuk artikel, belangrijk voor iedere huisarts die oog heeft voor dit soort problematiek. En wie heeft dat niet? Het is van belang dat de huisarts beschikt over een verwijs kring waarin een neuroloog en solk team zit, met wie de huisarts ook de verwe...zen patiënten kan bespreken, waardoor deze meer vaardigheid krijgt in het omgaan met deze belangwekkende groep patiënten.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.