Inloggen
Laatste nieuws
Michiel Marlet
5 minuten leestijd
ethiek

Erken kindermishandeling als medische grondslag voor levensbeëindiging

Veel mensen die om euthanasie vragen hebben traumatische jeugdervaringen

11 reacties
Getty Images
Getty Images

Euthanasieverzoeken komen opvallend vaak van mensen met een traumatische jeugd. Veel onnodig getalm rond deze verzoeken – en dus leed – is te voorkomen als kindermishandeling, chronische stress in de jeugd, wordt erkend als medische grondslag voor euthanasie.

'Aan welke aan­­doening die aanleiding was voor het verzoek tot levensbeëindiging leed de patiënt en sinds wanneer?’ Na het verlenen van euthanasie of hulp bij zelfdoding is dat de eerste vraag die een arts moet beantwoorden in het verslag aan de toetsingscommissie.

Het is de vraag naar de medische grondslag. Het antwoord is niet moeilijk als de overledene overleed aan de terminale aandoening waaraan hij leed. Maar in veel gevallen ligt het anders en is het een complexe vraag. De volgende casussen illustreren dat.

62 ervaringen

Ik heb in de afgelopen jaren 62 personen zonder aandoening waar ze op korte termijn aan zouden overlijden en met een euthanasieverzoek, kunnen volgen tot hun dood. Bij deze 62 mensen was de medische grondslag waarop zij euthanasie hoopten te kunnen krijgen van lichamelijke aard (56) dan wel beginnende dementie (6). 52 van die 62 personen lieten hun dood bespoedigen door euthanasie of hulp bij zelfdoding. Bij tien personen stond de wet euthanasie niet toe wegens onvoldoende medische grondslag of zij zagen op tegen het onderzoekstraject dat aan euthanasie voorafgaat. Deze tien mensen bespoedigden hun dood door te stoppen met eten en drinken (zeven personen), door het stoppen van essentiële medicatie (twee personen) of door suïcide (één persoon).

Ik heb met al deze 62 mensen een of meer gesprekken gevoerd en hun levensverhaal doorgenomen. Bij 38 van hen was er sprake van enige vorm van kindermishandeling. Affectieve verwaarlozing kwam veruit het vaakst voor als vorm van kindermishandeling. Daarnaast viel op dat dertien van de 62 mensen meerdere kenmerken hadden die passen binnen het autismespectrum. Bij alle tien mensen die niet door euthanasie of hulp bij zelfdoding tot hun gewenste dood kwamen, was sprake van kindermishandeling. Bij deze laatste tien casussen was er in acht gevallen discussie over de medische grondslag voor een euthanasie binnen de kaders van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding. De overige twee casussen kozen voor stoppen met essentiële medicatie omdat dat het snelst zou werken en zonder dat ze afhankelijk zouden zijn van het oordeel van een SCEN-arts om tot de gewenste zachte dood te komen. Bij één van deze twee zou in een euthanasie­procedure ook zeker discussie zijn geweest over de medische grondslag.

Casus 1

Een 75-jarige gehuwde dame met twee kinderen, die in haar jeugd psychisch is mishandeld en affectief verwaarloosd, heeft sinds haar late puberteit een intense doodswens. De ggz en het alternatieve circuit slaagden er ondanks allerlei behandelingen niet in haar doodswens te doen verdwijnen. Een paar jaar geleden kreeg ze een CVA waarvan ze goed herstelde. Vervolgens ontwikkelde ze een onbehandelbaar pijnsyndroom. Zij vroeg euthanasie. Een onafhankelijk psychiater kon geen psychiatrische aandoening vaststellen en vond haar wilsbekwaam inzake haar euthanasiewens. Er werd een SCEN-arts geconsulteerd. Die vond dat het pijnsyndroom niet de aanleiding was voor het euthanasieverzoek, want de doodswens van mevrouw bestond al veel langer en mevrouw verklaarde dat ze ook zonder pijn euthanasie wilde. De SCEN-arts adviseerde om geen euthanasie te verlenen omdat hij vond dat het verzoek niet aan de wettelijke criteria voldeed. Een tweede SCEN-arts vond wél dat het pijn­syndroom de medische grondslag voor haar ondraaglijk lijden mocht zijn en oordeelde dat het euthanasieverzoek aan de wettelijke criteria voldeed. Ook de toetsingscommissie vond dat de euthanasie aan de criteria voldeed.

Openheid

Universitair hoofddocent Els van Wijngaarden volgde voor haar onderzoek ‘Perspectieven op ouderen met een doodswens zonder dat zij ernstig ziek zijn: de mensen en de cijfers’ vele jaren een groep mensen met een doodswens. In september 2021 publiceerden Van Wijngaarden e.a. het artikel ‘Still ready to give up on life? A longitudinal phenomenological study into wishes to die among older adults’ in Social Science and Medicine. Ze concludeert daarin dat zelfs mensen met een diep gevoelde doodswens een vorm van openheid kunnen bereiken waardoor hun doodswens afzwakt of zelfs verdwijnt, of waardoor ze hun doodswens juist verwezenlijken. Vaak hangt die openheid samen met hernieuwde verbinding met anderen, met de maatschappij of met zichzelf. Van Wijngaarden vraagt zich vervolgens af hoe die hernieuwde verbinding is te bereiken en waardoor het komt dat sommigen die hernieuwde verbinding niet bereiken. Ze is momenteel bezig met onderzoek naar de factoren van invloed op de mogelijkheden om te verbinden. Zij neemt kindermishandeling expliciet mee in haar onderzoek, heeft zij mij laten weten.

Ze was blij met haar kanker want ze verwachtte er snel aan te sterven

Vermogen om te binden

Op basis van mijn bovenbeschreven ervaringen is mijn hypothese dat chronische stress in de jeugd en affectieve verwaarlozing belangrijke factoren zijn die bijdragen aan het minder ontwikkelen van het vermogen om te verbinden en te hechten. Met name affectieve verwaarlozing kan ertoe leiden dat het kind minder bindingsvaardigheden ontwikkelt. Gebrekkige bindingsvaardigheden lijken vaak vooraf te gaan aan het ontstaan van een persistente doodswens.

Meerdere wetenschappers hebben de langetermijngevolgen van kindermishandeling beschreven. Lippard en Nemerhoff publiceerden er meermaals over. In januari 2020 gaven zij in American Journal of Psychiatry een overzicht. In dit artikel noemen ze ook veranderingen aan het stresssysteem als gevolg van mishandeling en verwaarlozing in de jeugd. Ik pleit ervoor dat de gevolgen van kindermishandeling en verwaarlozing deel gaan uitmaken van de medische grondslag voor euthanasie en hulp bij zelfdoding in het kader van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Casus 2

Een 60-jarige kinderloze weduwe heeft na een moeilijke jeugd meerdere verlieservaringen gehad, onder andere twee traumatisch verlopen relaties. Zij heeft na het overlijden van haar laatste partner haar huisarts om euthanasie gevraagd. Bij gebrek aan een medische grondslag werd haar verzoek afgewezen en de huisarts verwees mevrouw naar een psychiater. De psychiater vond haar depressief en stelde therapie voor. Een halfjaar later ontdekte mevrouw een knobbel in een van haar borsten en werd er borstkanker met botmetastases gediagnosticeerd. Ze had geen klachten van haar uitgezaaide borstkanker. Ze was blij met haar kanker want ze verwachtte er snel aan te sterven. De oncoloog vertelde dat ze een langzaam groeiende variant van borstkanker had, wat haar teleurstelde. Mevrouw stopte vervolgens met in opzet palliatieve chemo wegens bijwerkingen. Ze besprak opnieuw haar euthanasiewens met de huisarts. De huisarts besprak de casus anoniem met een collega en een SCEN-arts en gezamenlijk besloten zij mevrouw naar een onafhankelijk psychiater te verwijzen. Deze psychiater vond mevrouw wilsbekwaam en niet depressief. In de weken na het bezoek aan de onafhankelijk psychiater kreeg ze pijnen in haar benen en kon ze nog slechts steunend op een rollator in haar huis lopen. Op een botscan bleken de uitzaaiingen onveranderd. De huisarts consulteerde een SCEN-arts. Deze vond dat het euthanasieverzoek aan de criteria voldeed en het oordeel van de toetsingscommissie was ‘zorgvuldig’.

Affectieve verwaarlozing kan leiden tot minder bindings­vaardigheden

Lijden bespaard

Als kindermishandeling zou mogen worden meegewogen bij het beoordelen van de medische grondslag voor euthanasie, dan zou de eerste SCEN-arts in casus 1 waarschijnlijk hebben geoordeeld dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Mevrouw zou daarmee de teleurstelling van een afwijzing door de eerste SCEN-arts, weken van lijden en de stress van een tweede SCEN-consult bespaard zijn gebleven.

In de tweede casus had mevrouw zich veel eerder in haar lijden erkend gevoeld als de huisarts en de eerste psychiater haar moeilijke jeugd hadden mogen aanmerken als medische grondslag voor haar euthanasieverzoek. Haar innig gewenste dood heeft nu moeten wachten op het ontstaan van een mammacarcinoom om haar euthanasie te legaliseren. 

auteur

Michiel Marlet, huisarts niet-praktiserend, ex-SCEN-arts, ex-vertrouwensarts advies en meldpunt kindermishandeling Veilig Thuis

contact

marletmichiel@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Lees ook

euthanasie kindermishandeling ethiek hulp bij zelfdoding levensbeëindiging
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • M.J. van Hoof

    (kinder- en jeugd)psychiater, Leiden

    16-03-2022 18:15

    Collega Marlet pleit voor erkenning van kindermishandeling als medische grondslag voor
    levensbeëindiging. Het is zoals hij beschrijft schrijnend en indrukwekkend bij hoeveel verzoeken om levensbeeindiging er sprake blijkt te zijn geweest van een vorm... van kindermishandeling, met name affectieve verwaarlozing. Dat gezegd hebbend is het vervolgens de vraag of dit gegeven mee moet wegen om een verzoek tot levensbe indiging toe te kennen op medische grondslag. Kindermishandeling an sich is geen medische diagnose. (Complexe) Posttraumatische stressstoornis of een andere stoornis volgens de DSM-5 zijn dat wel. Psychiatrische stoornissen zijn echter grotendeels goed behandelbaar. Ze kunnen het leven van mensen weliswaar lastig en zuur maken gedurende langere tijd, maar behandeling brengt vaak verlichting. Essentieel is daarbij dat er psychotherapie geboden wordt vanuit meerdere kaders: zowel traumatherapie (bijv. EMDR, BEPP, tg-CGT of NET*), behandeling voor
    persoonlijkheidsproblematiek en/of gezinstherapie, als het bieden van een psychodynamisch
    referentiekader waarbij ook de morele, religieuze, spirituele en betekenisaspecten van traumata en verliezen worden belicht. Zo nodig medicatie of electroshocktherapie. Het consulteren van een op het gebied van trauma ervaren psychiater, die immers zowel farmacotherapie als psycho(trauma)therapie kan geven of voor andere medische behandelingen kan indiceren, zou dan ook een eerste stap moeten zijn om te bezien of er een alternatief bestaat voor levensbe indiging in de vorm van het behandelen van onderliggende traumata en verliezen. De uitkomst van deze behandeling kan nog steeds zijn dat iemand kiest voor euthanasie en dat dit wordt gehonoreerd, maar dan zijn wel alle mogelijkheden,
    oorzaken en gevolgen verkend op een systematische manier zoals wij vanuit de eed van Hippocrates en onze beroepscodes aan onze patienten verplicht zijn.
    *Eye Movement Desensitization and Reprocessing, Beknopte Eclectische Psychotherapie voor PTSS, traumagerichte cognitieve gedragstherapie, Narratieve Exposure Therapie
    Marie-Jose  van Hoof, (kinder- en jeugd)psychiater
    Dorien Philipszoon, psychiater
    Bestuursleden NVvP-afdeling Psychotherapie

    [Reactie gewijzigd door Hoof, Marie-José van op 16-03-2022 18:17]

  • M.D. Oosterhoff

    psychiater, THESINGE

    16-03-2022 17:00

    Waar ik het dan nog niet over heb is de complexiteit van de aard van een correlatie. Dat is niet altijd een eenvoudige causaal verband. Mishandelde kinderen hebben vaak ook veel meer negatieve oorzakelijke factoren

  • M.D. Oosterhoff

    psychiater, THESINGE

    16-03-2022 16:57

    De Wet toetsing levensbeeëndiging op verzoek spreekt helemaal niet van een medisch grondslag. Dat is er gekomen door het Brongersma-arrest. Intussen wordt het wel wat opgerekt: een stapeling van ouderdomsklachten is ook geaccepteerd. Ik kan er zeker ...achter staan om ondraaglijk en uitzichtloos lijden primair te stellen en wat betreft de medische grondslag de grenzen van de wet en dan m.n het brongersmaarrest op te zoeken. Maar om een oorzakelijke factor als medische grondslag aan te merken vind ik geen goed plan. Euthanasie behoort te worden verleend op basis van de verschijnselen. Dat hoeven dan niet perse ziekte verschijnselen te zijn. Op basis van een oorzakelijke factor lijkt me drijfzand.

  • W.P.A. van Rooij

    Psychiater, Eindhoven

    13-03-2022 12:30

    Herkenbaar verhaal van collega Marlet.
    De verzoeken om euthanasie die ik tot heden tegenkwam in de GGZ betroffen zonder uitzondering mensen met ernstige 'adverse childhood experiences' (ACEs), vaak gevolgd door een leven waarin nieuwe trauma's en tel...eurstellingen zich bleven aandienen, waardoor de ervaring geboren te zijn voor ongeluk geinternaliseerd kon worden.
    Met name de beklemmende eenzaamheid die mensen in dergelijke omstandigheden kunnen ervaren gaat door merg en been.
    Als hulpverlener is dan allereerst belangrijk contact te maken om het kwellende isolement te verminderen. Vervolgens met de patiënt onderzoeken of verandering nog gewenst en/of mogelijk is.
    Voorwaarde hierbij is om niet te snel op te geven. Voor veel mensen is het na decennia ellende en emotionele pijn vaak erg moeilijk om zich een lezenswaardig leven voor te stellen.
    Hier gaat het in de huidige inrichting van de GGZ helaas vaak mis: niet alleen ontbreekt vaak het vakmanschap om echt contact te kunnen maken, veel vaker wordt hiervoor in de geldgedreven, overgebureaucratiseerde GGZ onvoldoende tijd uitgetrokken. Waarna voor patiënten een euthanasieverzoek de enige uitweg wordt om in elk geval menswaardig te mogen sterven.

    [Reactie gewijzigd door Rooij, Wilbert van op 13-03-2022 12:41]

  • E. Hajdarbegovic

    algemeen betweter, Rotterdam

    10-03-2022 21:40

    Ik denk dat psychisch lijden een hele goede indicatie kan zijn. Wat wel een beetje botst is dat in de GGZ alles op alles wordt gezet om zelfmoorden te voorkomen. En nu gaan we dus TS-en medicaliseren?

    • ex huisarts, Warnsveld

      12-03-2022 09:03

      Meer nog dan de erkenning van (de gevolgen) van kindermishandeling als medische grondslag voor euthanasie wil ik aandacht vragen voor de veranderingen die chronische stress en met name affectieve verwaarlozing veroorzaken aan het stresssysteem. Zijn ...die veranderingen niet mede de oorzaak van veel somatische (Fellitti) en psychische aandoeningen? Als we meer zicht zouden hebben op die veranderingen krijgen we misschien handvatten voor therapie? Ik heb in mijn praktijk maar de top van de ijsberg gezien. Ik zie met name de mensen (zonder dat ze een aandoening hebben waar ze binnenkort aan doodgaan) met een euthanasiewens. Hoe groot is de groep van patiënten met ALK (Aanhoudende Lichamelijke Klachten) eerder SOLK (Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten) genaamd waaronder chronische pijnsyndromen? Deze groep consulteert vele reguliere en niet reguliere hulpverleners, vaak zonder veel resultaat. Mijn indruk is dat binnen deze groep het deel van mensen met chronische stress en affectieve verwaarlozing in de jeugd fors oververtegenwoordigd is. Succesvolle therapie heeft een degelijk diagnostische fundament nodig. Bij ALK/SOLK ontbreekt dat per definitie en in de psychiatrie ontbreekt dat ook nogal eens. Is het niet een mooie uitdaging voor de (SOLK)psychiaters en de (chronische) pijnartsen om meer zicht te krijgen op het stresssysteem en de ontsporingen daarvan? De zorgverzekeraars kunnen onderzoek naar het stresssysteem helpen stimuleren al is het maar door bijvoorbeeld alleen ketamine therapieën (gegeven door pijnartsen bij chronische pijnen en chronische moeheid) te vergoeden die in trial verband gegeven worden.
      Een psychiater mailde mij naar aanleiding van mijn artikel: Wij hebben in onze praktijk diverse mensen in behandeling bij wie zeker sprake is geweest van affectieve verwaarlozing in de jeugd met als gevolg levenslange psychische kwetsbaarheid. Deze trajecten lopen vaak lang en hoeven niet altijd heel intensief te zijn. En onze interventie komt vaak neer op bevestigen, geruststellen en er zijn als het even extra moeilijk is. We kunnen ons dat nog steeds permitteren om het zo te blijven doen, hoewel zorgverzekeraars en de NZA het ons steeds moeilijker maken. Maar wij kunnen natuurlijk maar een heel klein deel van de mensen die deze aandacht nodig hebben, helpen. Dat wringt enorm. We komen tijdens eenmalige consulten voor de huisarts enorm veel verborgen leed tegen. Mensen die zich nooit zullen melden in de GGZ met hun zeer ernstige problemen! Psychiatrie/psychische stoornissen/psychisch leed, hoe je het ook noemt, het blijft soms toch echt dweilen met de kraan open. Helaas.

  • P.J.E. van Rijn

    huisarts n.p., Rheden

    10-03-2022 18:03

    Het is mij niet duidelijk waarom chronische stress als gevolg van mishandeling in de jeugd niet zou kunnen voldoen aan de zorgvuldigheidseisen van de euthanasiewet [ WtL]. Alleen een arts mag euthanasie uitvoeren en alleen in het geval er sprake is ...van een patiënt. Voor wie daartoe een medische classificatie van oorzaken is vereist die hebben geleid tot een onbehandelbaar, ondragelijk en uitzichtloos lijden .Maar de WtL is dienaangaande dubbel uitgehold. Ten eerste is door uitspraken van de Hoge Raad in 1984, 1994 [Chabot] ] en 2002 [Brongersma] autonomie gesteld boven de medische classificatie van oorzaken ,waardoor het zelfbeschikkingsrecht nu voorgaat aangaande een persoon die zelf vindt dat deze ondragelijk en uitzichtloos lijdt. Ten tweede stelt de DSM-V dat vrijwel iedereen, die aan een psychosociale ziekte lijdt, zich patiënt mag noemen. En als een patiënt lijdt als gevolg van een ondragelijk en uitzichtloos lijden zou deze voor euthanasie in aanmerking moeten kunnen komen.

  • L. van Dalen

    Psychiater , Amsterdam

    07-03-2022 19:31

    Dat kindermishandeling leidt tot hechtingsproblemen is heel droevig maar zeker al jaren lang evident. Gelukkig leren ook veel mensen leven met deze trauma’s.
    Om van kindermishandeling een medische grondslag voor euthanasie te maken vind ik wel heel... veel bruggen te ver. Gaan we dan ook straks schulden, verkrachting, vechtscheiding, beroving, om er maar eens een paar te noemen, als
    medische grondslag voor euthanasie zien??!!!

  • kinder en jeugdpsychiater, Enschede

    07-03-2022 19:02

    Het zou erg schelen als er in de kindertijd al voldoende herkenning en behandeling van deze ernstige, vroege chronische traumatisering plaatsvindt. Die hulp is zowel in omvang als in kwaliteit erg beperkt en veel is wegbezuinigd. Het zijn "te dure" ...en "te lange" behandelingen, die niet in een protocolletje passen.

    [Reactie gewijzigd door op 07-03-2022 19:02]

  • Haagmans

    arts maatschappij en gezondheid en aandachtsfunctionaris kindermishandeling, Arnhem

    04-03-2022 13:35

    Beste Michiel,

    Dank voor dit artikel! Ik herinner me dat je toen je jaren geleden bij ons werkte, ook al vertelde dat kindermishandeling vaak een rol speelde bij de wens om euthanasie. Dat vond ik indrukwekkend en schrijnend, en ik vertel het nog re...gelmatig als ik het met collega's en ketenpartners heb over de (late) gevolgen van kindermishandeling.
    Groet, Michèle Haagmans

    [Reactie gewijzigd door Haagmans, Michele op 04-03-2022 13:40]

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.