Laatste nieuws
A.P. Aldenkamp
9 minuten leestijd
ouderen

Epileptische aanvallen en cognitieve schade

Plaats een reactie

Aanvalscontrole is de beste preventie

Epileptische aanvallen zijn van invloed op de cognitieve vermogens van de patiënt, vooral als ze gedurende langere perioden vóórkomen. Door de aanvallen onder controle te houden, wordt chroniciteit van de ziekte tegengegaan en kan de cognitieve schade worden beperkt.

Patiënten met epilepsie hebben als secundaire handicap vaak cognitieve functiestoornissen, zoals stoornissen in waarneming, aandacht, geheugen en concentratie. Voor veel patiënten vormen deze cognitieve stoornissen zelfs een groter probleem dan de epileptische aanvallen zelf, vooral door de mogelijke gevolgen op school, werk of sociale contactlegging.1 In de klinische praktijk is het vaak moeilijk om de oorzaak van cognitieve stoornissen te achterhalen, omdat een groot aantal factoren een rol kan spelen. Tot deze factoren behoren onder meer de etiologie van de epilepsie, eigenschappen van de epilepsie (type epilepsie of epilepsiesyndroom, duur van de epilepsie, debuutleeftijd en lokalisatie van het epileptogene focus), eigenschappen van de aanvallen (type en frequentie) en de gedragsbijwerkingen van anti-epileptica.2

Belang


Het analyseren van de cognitieve effecten van epileptische aanvallen is van belang omdat de beslissing om al dan niet te behandelen in de praktijk mede afhangt van twee vragen:


l leidt het niet behandelen van aanvallen tot een verergering van de epilepsie?3 (Dit is de aloude vraag of aanvallen leiden tot meer aanvallen (‘Do seizures beget seizures?’)


l leidt het niet behandelen van aanvallen tot cognitieve functiestoornissen? En ook: in hoeverre zijn deze cognitieve functiestoornissen irreversibel en worden ze in de loop van de tijd ernstiger?

Een model
Bij de bestudering van de tijdelijke en mogelijk blijvende cognitieve effecten van epileptische aanvallen kan worden uitgegaan van een model waarin onderscheid wordt gemaakt tussen de ernst van de cognitieve uitval (van subtiel tot ernstig) en de duur van de cognitieve stoornis na een aanval (beperkt tot de acute, ictale fase of persisterend door postictale effecten). Vooral deze laatste factor is van belang: nagenoeg alle aanvallen hebben een acuut, peri-ictaal cognitief effect, maar bij sommige aanvallen zien we dat deze effecten langer persisteren: ergens in de tijd is er een punt waar sprake is van irreversibiliteit van de cognitieve uitval.2

Acute effecten


Om de cognitieve effecten van epileptische aanvallen en met name de duur van die effecten te bestuderen, kan gebruik worden gemaakt van een opstelling waarin EEG, videoregistratie en cognitieve testcomputers zijn gecombineerd (foto).

Op deze manier kan het effect van de aanval op het cognitief functioneren nauwkeurig in de tijd worden gevolgd. De drie signalen: EEG, video en de testcomputer, zijn software-matig tijdsynchroon gekoppeld zodat het ene signaal exact te herleiden is tot een ander signaal. Zo kun je bijvoorbeeld tot op de fractie van een seconde terughalen wat het EEG en het videobeeld laten zien op het moment dat de cognitieve test een plotselinge vertraging toont.4 5


We zien met deze opstelling twee vormen van acuut effect op het cognitief functioneren:


l peri-ictaal: rondom de aanval is er veelal een onderbreking van informatieopname, ook bij een korte aanval. Misschien juist bij die korte aanvallen, want deze treden vaak frequent en in clusters op zodat de informatiestroom discontinu en verbrokkeld wordt; de wereld om je heen wordt dan erg verwarrend.4


l postictaal, dus de verwarring en stoornis na de aanval, een effect dat bij dit soort korte aanvallen vaak en makkelijk over het hoofd gezien wordt. We denken bij postictale effecten vaak veel meer aan langdurige aanvallen met bewusteloosheid. Dat is terecht, maar niet geheel. Ook bij korte aanvallen kunnen de cognitieve effecten de periode van de aanval overschrijden en is er soms sprake van resteffecten.5 Deze (postictale) verlenging van cognitieve uitval na een epileptische aanval is de meest essentiële factor wanneer het gaat om het uiteindelijk effect van aanvallen op het dagelijkse cognitief functioneren.

Accumulatie
De vraag of dergelijke cognitieve effecten van epileptische aanvallen kunnen accumuleren en of er dus sprake is van een soort ‘opteleffect’, is vooral van belang bij een hoge aanvalsfrequentie en werd tot nu toe vooral onderzocht bij kinderen met onbehandelde aanvallen in een hoge frequentie. In een studie door Mandelbaum en Burack6 werd naar het gemiddelde IQ gekeken van kinderen met onbehandelde convulsieve aanvallen (duidelijke aanvallen met trekkingen, vallen en dergelijke) en kinderen met onbehandelde niet-convulsieve aanvallen (aanvallen met onduidelijke symptomen). Kinderen met onbehandelde niet-convulsieve aanvallen bleken een significant lager IQ te hebben dan kinderen met onbehandelde convulsieve aanvallen; dit verschil kon alleen worden verklaard uit het feit dat niet-convulsieve aanvallen moeilijker zijn te detecteren dan convulsieve aanvallen, waardoor het langer duurde voordat ze werden ontdekt, met als gevolg een accumulatie van de cognitieve effecten van de aanvallen. Wel bleken de cognitieve effecten in deze studie reversibel. Na twaalf maanden behandeling met anti-epileptica steeg het gemiddelde IQ in de groep met niet-convulsieve aanvallen en was er geen verschil meer tussen de twee groepen. Dit zou kunnen betekenen dat tijdige onderkenning en een adequate behandeling leiden tot correctie van de cognitieve effecten van aanvallen.

Langere-termijneffecten


Over cognitieve effecten van epileptische aanvallen die gedurende een langere periode blijven bestaan en irreversibel zijn, zijn slechts enkele gegevens bekend. De bekendste studie op dit gebied dateert uit 1986.7 In deze studie werd aangetoond dat twee of meer episodes met status epilepticus en het gedurende het leven doormaken van meer dan honderd secundair gegeneraliseerde aanvallen is geassocieerd met blijvende cognitieve schade, onafhankelijk van de etiologie, het type epilepsie, of andere factoren. Dergelijke effecten herstellen dus niet als de patiënten alsnog aanvalsvrij worden. Vergelijkbare effecten zijn ook gevonden voor nachtelijke aanvallen met een veelal frontale origine, mogelijk deels door interferentie met de slaapkwaliteit.8


Het is nog onduidelijk of complex partiële aanvallen een vergelijkbaar langdurend effect op het cognitief functioneren hebben. In een recente studie werden aanwijzingen gevonden, dat een langere periode (meerdere jaren) met complex partiële aanvallen tot blijvende cognitieve schade leidt.9 Die periode is volgens enkelen zelfs betrekkelijk kort.10

Tijdsfactor


Dat brengt ons bij de lastigste vraag binnen dit onderwerp: is correctie van door de aanvallen geïnduceerde cognitieve uitval onbeperkt mogelijk, of is er sprake van een soort tijdsgrens die kan worden overschreden, met irreversibiliteit als resultaat?


Uit onderzoek blijkt allereerst dat vroegtijdige succesvolle behandeling - de eerste twee jaren na het ontstaan van de epilepsie - cruciaal is, omdat het voorkomt dat de epilepsie chronisch wordt.11 In deze twee jaren kan een meer voorzichtige houding volgens dit onderzoek tot gevolg hebben dat als het ware een chronische epilepsie wordt veroorzaakt.


Recent onderzoek, zoals dat van Camfield c.s.,12 met de prachtige titel ‘Does the number of seizures before treatment influence ease of control or remission of childhood epilepsy? Not if the number is 10 or less’, leidt enerzijds tot de geruststellende conclusie dat met behandeling zonder gevolgen kan worden gewacht tot tien aanvallen. Anderzijds is die grens vooral bij de niet-convulsieve aanvallen snel overschreden en zou er toch een chronische epilepsie kunnen ontstaan.


Nu gaat het hier om stellingen over het risico dat zich een chronische epilepsie ontwikkelt: we weten nog minder goed hoe dit risico zich verhoudt tot mogelijke secundaire cognitieve gevolgen. Beschermt vroegtijdige behandeling ook tegen de cognitieve gevolgen van de epileptische aanvallen? En wat gebeurt er als de aanvallen continueren omdat behandeling wordt uitgesteld of niet succesvol is? Wordt er dan op enig moment een tijdsgrens overschreden met als gevolg dat de cognitieve gevolgen niet meer corrigeerbaar zijn?


Opnieuw: we weten dit niet, maar er is wel circumstantial evidence, indirecte bewijsvoering uit een aantal oudere studies.

Intelligentieniveau


In een studie door Seidenberg c.s.13 werd het intelligentieniveau in twee groepen epilepsiepatiënten gemeten in het begin van de behandeling, een periode die wordt gekenmerkt door een hoge aanvalsfrequentie. In één groep resulteerde behandeling met anti-epileptica tot een effectieve controle van de aanvallen binnen twee jaar, in de andere groep duurden de aanvallen ondanks de medicatie voort. Bij hertesten van het intelligentieniveau na 21 maanden behandeling was het intelligentieniveau in de groep patiënten bij wie de aanvallen onder controle waren sterk verbeterd, en in de groep bij wie de aanvallen voortduurden niet. Dat wijst dus op reversibiliteit van de cognitieve stoornissen na het bereiken van aanvalscontrole.


In een soortgelijke studie door Rodin c.s.14 met patiënten met een vergelijkbare etiologie kon aanvalscontrole pas na een veel langere periode worden bereikt, namelijk na ongeveer tien jaar. Het hertesten van het intelligentieniveau na zo’n behandelperiode van tien jaar toonde geen verschil tussen patiënten bij wie de aanvallen onder controle waren en patiënten met persisterende aanvallen. Een mogelijke verklaring voor de verschillende uitkomsten van deze studies is het verschil in periode met aanvallen: in de groep patiënten die door Seidenberg c.s. werd beschreven, werd aanvalscontrole in minder dan twee jaar bereikt, terwijl de aanvallen in de groep die door Rodin werd onderzocht, veel langer persisteerden: ongeveer tien jaar voor aanvalscontrole werd bereikt. Dergelijke gegevens suggereren dat overschrijding van een bepaalde tijdgrens tot blijvende cognitieve schade kan leiden. Waar we die tijdsgrens moeten leggen is onbekend, maar bovengenoemde studies suggereren dat die tussen twee en tien jaar ligt.

Opnieuw het model


We kunnen er dus van uitgaan dat de meeste aanvalstypen in de acute fase enig effect hebben op het cognitieve funcioneren. Van belang is dat soms langdurige postictale cognitieve effecten kunnen optreden ook na zeer kortdurende aanvallen. Een kortdurende aanval hoeft dus niet te betekenen dat ook de periode met cognitieve uitval kortdurend is. In de meeste gevallen treedt echter na een kortere of langere periode toch normalisatie van het cognitief functioneren op zonder resteffect. De postictale cognitieve effecten zijn dus bij de meeste aanvalstypen ‘self limiting’.


Bij een hoge aanvalsfrequentie kan echter een accumulerend effect niet worden uitgesloten. Daarmee wordt bedoeld dat iedere volgende aanval bijdraagt tot verdere cognitieve schade en er dus sprake kan zijn van een pseudo-cognitieve deterioratie. Dit is vooral relevant bij niet-gecontroleerde aanvallen, zoals bijvoorbeeld bij korte, subtiele aanvallen die niet worden onderkend of bij refractaire aanvallen die ondanks behandeling blijven voortduren. In ieder geval is aanvalsfrequentie geassocieerd met de ernst van cognitieve uitval.


Echter, ook bij accumulatie van cognitieve effecten kan na verloop van tijd normalisatie van het cognitief functioneren worden bewerkstelligd, in die zin dat adequate en tijdige behandeling kan leiden tot correctie van het cognitieve niveau. De accumulerende effecten van aanvallen kunnen dus ernstig zijn maar hoeven niet blijvend te zijn.


Het aanvalstype lijkt geassocieerd met persistentie van cognitieve uitval. Secundair gegeneraliseerde aanvallen en nachtelijke aanvallen (vaak met frontale origine) vormen een separate risicofactor, omdat zij een relatief langdurend effect op de cognitie hebben, een effect dat zelfs waarneembaar is na een enkelvoudig insult. Secundair gegeneraliseerde aanvallen gaan daarom gepaard met een reële kans op accumulatie en langdurige cognitieve effecten, zeker wanneer de aanvallen in hoge frequentie optreden.


Tenslotte geven twee of meer episodes met status epilepticus, het doormaken van meer dan honderd secundair gegeneraliseerde aanvallen gedurende het leven en een periode van minstens twintig jaar met complex partiële aanvallen zeer ernstige en irreversibele cognitieve schade.


Indirecte aanwijzingen suggereren dat bij alle aanvalstypen persistentie gedurende een langere periode en overschrijding van een bepaalde tijdgrens tot blijvende cognitieve schade kan leiden.


Dierexperimentele studies geven overigens zeer eenduidige resultaten die wijzen op accumulerend effect van aanvallen op zowel de ernst van de epilepsie (hier geldt dus zeker dat de ene aanval de andere uitlokt, onder meer door het beroemde kindling effect15) en op cognitieve uitval.8

Safety first
De meeste epileptische aanvallen hebben acute cognitieve effecten (en soms langduriger postictale effecten). Dit mag zeker niet worden onderschat omdat onvoldoende onderkenning tot secundaire psychosociale effecten kan leiden. Toch worden de cognitieve effecten van aanvallen pas klinisch relevant bij een hoge aanvalsfrequentie of bij persistentie van de aanvallen gedurende langere perioden. We weten dat een hoge aanvalsfrequentie bij bepaalde typen aanvallen kan leiden tot een zodanige accumulatie van effecten dat ernstige cognitieve stoornissen kunnen ontstaan. Effectieve behandeling leidt in de meeste gevallen toch tot correctie van cognitieve stoornissen zonder resteffect (uiteraard tenzij de etiologie dit verhindert). Een nog onbekende en onvoldoende verkende factor in dit geheel is in hoeverre deze correctie aan een bepaalde tijdsperiode gebonden is. Hoewel de meeste onderzoekingen die hierover gegevens leveren multi-interpretabel zijn, is er wel de suggestie dat het persisteren van aanvallen gedurende langere perioden tot irreversibele cognitieve stoornissen kunnen leiden. Dit sluit zeker aan bij klinische informatie en bij alle tot nu toe uitgevoerde dierexperimentele studies. Onder het motto ‘safety first’ is een strategie die erop gericht is om zo vroegtijdig mogelijk zo volledig mogelijke aanvalscontrole te bewerkstelligen tegelijkertijd de beste preventie tegen een eventuele chroniciteit van de epilepsie en tegen het optreden van cognitieve schade. Hierbij is natuurlijk van belang de balans tussen schade geïnduceerd door de aanvallen en de schade geïnduceerd door de medicatie, een balans die met de huidige medicatie en zeker met de beschikbaarheid van nieuwere anti-epileptica met gunstig cognitief profiel mijn inziens tegenwoordig doorslaat ten gunste van de behandelingseffecten.

Dit is de bewerking van een gedeelte van de oratie ‘Epileptologie, op het kruispunt van Hersenen en Gedrag’ van prof. dr. A.P. Aldenkamp, uitgesproken op 17 mei jl. bij zijn aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar in de Epileptologie aan de universiteit van Maastricht.

ouderen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.