Laatste nieuws
oncologie

Een Toetssteen voor Besluitvorming

Plaats een reactie

Nieuwe criteria voor registratie oncologische middelen

 Op initiatief van internisten met het aandachtsgebied oncologie is in 1997 de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) opgericht. Een van de redenen voor dit initiatief was het toenemend aantal problemen met de financiering van nieuwe oncologische middelen, bijvoorbeeld van de taxoÔden.

Inmiddels zijn er voor de oncologie veel nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld: het van Camptotecine afgeleide irinotecan en topotecan, 5FU-analoga als raltitrexed en capecitabine, nieuwe nucleoside analoga als gemcitabine, en mono- klonale antilichamen als trastuzumab (Herceptin).

Om de discussie over de toewijzing van therapiebudgetten en de gesprekken met financiÎle beheerders van alle instellingen voor kankerpatiÎnten beter te kunnen onderbouwen, was een van de doelstellingen van de NVMO het opstellen van heldere en toetsbare criteria voor de effectiviteit van nieuwe middelen op het gebied van de oncologie.

De minister schrijft op 25 juni 1997 aan de Tweede Kamer: ‘Of een behandeling in een ziekenhuis onder de aanspraken in het kader van de ziekenfondsverzekering valt, is afhankelijk van de vraag of er sprake is van een behandeling volgens een in de kring der beroepsgenoten en wetenschappers algemeen aanvaarde standaard. Als dat bij een nieuw geneesmiddel het geval is, valt daarmee de behandeling onder de aanspraak op ziekenhuisverpleging.’ Ook de medische tuchtraad heeft bepaald dat die middelen door de ziektekostenverzekeraars dienen te worden vergoed (...) ‘die onderzocht zijn in verantwoord en voldoende onderzoek, waarvan de resultaten door publicatie toetsbaar zijn ge- maakt’.1

 

Structuur

De NVMO heeft onlangs een commissie ter Beoordeling van nieuwe Oncologische Middelen ingesteld, de commissie-BOM. Opdracht van deze commissie is criteria vast te stellen voor de klinische relevantie en de waarde van nieuwe (geregistreerde) geneesmiddelen en indicaties. Begin april presenteerde de commissie-BOM de NVMO-leden het resultaat van dit overleg als de ‘module Paskwil’ (zie overzicht). De module bevat een aantal criteria waaraan een nieuw geneesmiddel of -indicatie moet voldoen om voortaan als standaard te mogen worden beschouwd.

Beoordelingscriteria

De vereiste bewijskracht om te kunnen spreken van verantwoord en voldoende onderzoek volgens de uitspraak van de tuchtraad, kan volgens het model van de Cochrane-groep worden onderverdeeld in vijf categorieÎn: levels of evidence. Na ampel overleg werd besloten om bij de beoordeling uitsluitend uit te gaan van evidentie volgens categorie 1, namelijk alleen op basis van gegevens afkomstig uit ten minste ÈÈn (liefst meer) voldoende groot en betrouwbaar vergelijkend onderzoek (zie overzicht). Bij het evalueren van vergelijkend onderzoek kunnen alleen als parameters gelden: de verschillen die worden gevonden in vergelijking met een standaardbehandeling of, bij ontbreken hiervan, de beste symptomatische behandeling. Om te mogen spreken van meerwaarde van een nieuwe behandeling, moet de klinische betekenis van dit verschil worden vastgesteld. Hierbij is gekozen voor een dichotoom model, waarin als grens het minimale effect of de minimale winst is vastgesteld die naar mening van de commissie nog klinische betekenis heeft. Dit betreft bijvoorbeeld een verschil in mediane overleving van meer dan zes weken, of een verschil in ÈÈnjaarsoverleving van meer dan 20 procent. Tevens is er een aantal zachtere of surrogaateindpunten benoemd, zoals meer dan 20 procent verschil in respons.

Moeilijker is het om de klinische betekenis van een verbetering van kwaliteit van leven in maat en getal te vangen. Toch zijn hiervoor klinische parameters aan te geven. Het is bijvoorbeeld mogelijk om te bezien of de algemene toestand van de patiÎnt is verbeterd, waarbij wordt uitgegaan van verschillen in de performance score volgens een bepaalde schaal, zoals die van de wereldgezondheidsorganisatie (WHO) of de Karnofski-index (zie overzicht). Ook kan worden bekeken of bepaalde symptomen een verbetering laten zien, of er sprake is van clinical benefit, bijvoorbeeld toename van het gewicht en afname van pijnklachten, of analgeticagebruik en dyspneu. Ook kan worden vastgesteld wat de duur is van een dergelijk effect, dat wil zeggen de tijd met een stabiele conditie (tijd tot progressie van de performance score, TTP-PS), en of dit effect met de nieuwe medicatie langer aanhoudt ten opzichte van een controlegroep. Hierbij geldt een verbetering van de ziektesymptomen bij minstens 20 procent van de patiÎnten met een minimale duur van zes weken als ondergrens van wat klinisch (voor de patiÎnt) van betekenis wordt geacht (zie overzicht).

Wat de indicatie voor adjuvante behandeling betreft was er reeds eerder consensus bereikt over patiÎnten met een okselklier negatief mammacarcinoom.2 Voor elke vorm van adjuvante behandeling wordt minimaal 5 procent verbetering van de tienjaarsoverleving vereist ten opzichte van controles. Dit laatste houdt in een number needed to treat (NNT) van twintig: om te bereiken dat minstens ÈÈn extra patiÎnt meer dan tien jaar overleeft, moeten twintig patiÎnten worden behandeld met adjuvante therapie. Daarnaast zijn er criteria aangelegd ter beoordeling van bijwerkingen (zie overzicht).

Het zal duidelijk zijn dat er een spanningsveld bestaat tussen wat een patiÎnt bij wie een bedreigende diagnose als kanker is gesteld, nog acceptabele bijwerkingen vindt en de mening van (para)medische beroepsbeoefenaren. Uit onderzoek naar dit punt is gebleken dat veel patiÎnten ernstige en zelfs levensbedreigende bijwerkingen accepteren als er maar een minimale (overlevings)winst tegenover staat. Voor een marginale toename van bijvoorbeeld 1 procent in de vijfjaarsoverleving worden ernstige bijwerkingen geaccepteerd, ook door patiÎnten die een dergelijke behandeling al hebben ondergaan.

Kosten als parameter

Een belangrijk punt in de discussie was de vraag of bij het beoordelen van een nieuw geneesmiddel de kosten, al dan niet gerelateerd aan een bepaalde (overlevings)winst, de doorslag mogen geven, zoals dat eerder (en uitsluitend) bij de cholesterol-consensus is gebeurd (CBO-consensus april 1988). Hierbij wordt f 40.000 per gewonnen levensjaar maatgevend geacht als bovengrens voor het accepteren van een preventieve behandeling met cholesterolverlagers.3 Na uitvoerige discussie binnen de NVMO is besloten dat het vaststellen van de hoogte van het bedrag dient te worden voorbehouden aan de politiek, en niet aan de beroepsgroep.

Uitwerking en toepassing

De NVMO-leden hebben de Paskwil-module inmiddels beoordeeld en geaccepteerd. De commissie-BOM zal regelmatig nieuwe, geregistreerde genees- middelen beoordelen en bezien of deze aan de criteria voldoen. In het verenigingstijdschrift Medische Oncologie worden de resultaten ervan gepubliceerd, wat betekent dat een behandeling tot nieuwe standaard kan worden verheven. Alleen bij aangetoonde gelijkwaardigheid van twee middelen kan het verschil in kosten bij een keuze door- slaggevend zijn. De komende periode moet worden bezien of deze module toepasbaar is en aan de eisen van de dagelijkse praktijk tegemoetkomt. De NVMO-leden zullen de bevindingen van de commissie-BOM ook inbrengen in de landelijke en regionale werkgroepbesprekingen bij het opstellen van multidisciplinaire richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van verschillende vormen van kanker.

Kritisch meedenken

Met het initiatief om een toetssteen bij de besluitvorming te ontwikkelen, heeft de NVMO laten zien dat zij bereid is kritisch mee te denken over het al dan niet inzetten van nieuwe geneesmiddelen bij de behandeling van levensbedreigende ziekten. Uitgangspunt daarbij is dat registratie van een nieuw middel niet zonder meer een behandelindicatie inhoudt. Onlangs werd de toepassing van interferon alfa als adjuvante behandeling bij ongunstige vormen van het melanoom afgekeurd wegens onvoldoende effectiviteit. Wij verwachten dat een beroepsvereniging met een dusdanig doorzichtige beslisstructuur in staat zal zijn tot therapeutische keuzes met een valide theoretische (evidence-based) onderbouwing. Dit kan ook een voordeel zijn bij de te verwachten competitie om het therapeutisch budget. Of deze situatie ook zo zal blijven binnen de kaders van een nieuw zorgstelsel en of de financiering van de kwaliteit van de zorg in de toekomst te garanderen zal zijn, is nog een open vraag. <<

dr. P.H.B. Willemse,
internist, lid bestuur Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)

dr. C.J. Rodenburg,
internist, voorzitter NVMO

dr. R. Otter,
internist, directeur Integraal Kankercentrum Noord-Nederland (IKN), lid bestuur Vereniging Integrale Kanker Centra (VIKC)

Correspondentieadres: afdeling Medische Oncologie, Academisch Ziekenhuis Groningen, Postbus 30001, 9700 RB Groningen



 

SAMENVATTING

l Een van de doelstellingen van de onlangs opgerichte Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) is het bereiken van consensus over de indicaties voor nieuwe therapeutische modaliteiten.

l Hiertoe is een model ontwikkeld als toetssteen bij de besluitvorming: de module Paskwil.

l Een betere protocollering van het therapeutisch beleid moet leiden tot een sterkere positie van de beroepsgroep; dit zal een voordeel zijn bij de verwachte discussies over het noodzakelijk geachte budget, ook in het nieuwe zorgstelsel.




Referenties

1. Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege, 1998/62. TGR 1998; 7: 445-9, ad 6.3. 2. Bontenbal M, Nortier JW, Beex LV et al. Adjuvante systeembehandeling van patiÎnten met operabel mammacarcinoom: richtlijn van het Nationale Borstkanker Overleg Nederland (NABON) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO). Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 984-9. 3. Simoons ML, Carparie AF. Therapie en preventie van coronaire hartziekte door verlaging van de serum-cholesterolspiegel: derde cholesterol-consensus, CBO. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 2096-2101 (erratum in 142-2232).

• Koopmans PP, Graeff PA de, Zwieten-Boot BJ van et al. De klinische beoordeling van werkzaamheid en schadelijkheid bij de (Europese) registratie van geneesmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 756-61. • Beoordeling van nieuwe geneesmiddelen door de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH): http:// www.cvz.nl • Heij LJM de, Luijn JCF van, Wolff I. Rapport: Richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek, uitgebracht aan de minister van VWS, 25 maart 1999. • Hoe komen budgetten en tarieven tot stand? www.cotg.nl/algemeen • Zorgnota 2001: www.vws.nl • Nota Positie algemene ziekenhuizen: www.vws.nl • NVZ, Greep op geneesmiddelen: www.nvz.nl • Geneesmiddelenbulletin 2001; 35: 22-6. Aan wie is de farmaceutische industrie verantwoording verschuldigd?

kanker oncologie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.