Inloggen
Laatste nieuws
B. Verblackt
8 minuten leestijd
psychiatrie

Een moeizame weg

Plaats een reactie

Geestelijke gezondheidszorg in China nog lang niet op peil



Van oorsprong lossen Chinezen hun psychische problemen liever op met medicijnen dan met praten. Daar komt nu langzaam verandering in. Maar het stigma blijft hardnekkig en het tekort aan hulpverleners is groot.


‘Het zal op z’n minst nog dertig jaar duren voordat heel China adequate en voldoende geestelijke gezondheidszorg heeft’, zegt psychiater Zhang Haiyin, hoofd afdelingen Psychosomatiek en Psychotherapie van het Shanghai Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg. Die tijd is volgens hem nodig om het schrijnend tekort aan hulpverleners en instellingen aangevuld te krijgen en stigma’s verder te verminderen.



China’s snelle economische en sociale veranderingen gaan gepaard met een stijging van het aantal psychische aandoeningen. Officiële cijfers van het ministerie van volksgezondheid tonen alleen al zo’n 16 miljoen mensen met ernstige psychische problemen. Voor velen blijft professionele hulp echter onbeschikbaar of onbetaalbaar - weinig Chinezen hebben een ziektekostenverzekering. China heeft minder dan duizend psychiatrische instellingen, 110.000 psychiatrische bedden en 13.000 hulpverleners in de geestelijke gezondheid. Dat is een aanzienlijke verbetering sinds 1948, toen er slechts zestig psychiaters en vijf psychiatrische ziekenhuizen met een totaal van 1100 bedden waren voor een bevolking van ongeveer 500 miljoen mensen. Maar met de huidige bevolking van zo’n 1,3 miljard komt het nog steeds neer op minder dan één bed per tien­duizend mensen en minder dan één hulpverlener per honderdduizend.



Rehabiliteren


Volgens Zhang zorgt het tekort aan goed opgeleid personeel en instellingen uiteraard voor een enorme hoge werkdruk - speciaal voor de best opgeleide hulpverleners. ‘Het niveau van de artsen kan erg verschillen’, zegt hij. ‘In China wil iedereen naar de beste arts en het beste ziekenhuis. Een beroemde psychiater ziet al snel zo’n 45 patiënten per dag.’


Daarnaast resulteert het tekort vaak in mislukking van reïntegratie en rehabilitatie: veel patiënten herstellen ook na behandeling niet volledig en blijven symptomen houden. ‘Ze zouden een behandeling moeten krijgen om te rehabiliteren, maar weinig patiënten krijgen dat ook echt. Er zijn te weinig instellingen of hulpverleners die daarbij kunnen helpen’, aldus Zhang.



Het schort ook aan onderlinge samenwerking en coördinatie tussen bestaande hulpverleners. ‘Als ik denk dat iemand medicijnen nodig heeft, verwijs ik hem zeker door’, zegt Yan Zhengwei, een van de weinige psychotherapeuten met een eigen praktijk in Shanghai. ‘Maar vanuit de ziekenhuizen sturen ze zelden patiënten door naar mij. Ik denk dat ze dat als inkomstenderving zien.’


De doorverwijzing vanuit andere medische vakgebieden gaat langzaamaan beter. ‘Voorheen herkenden veel artsen de symptomen van psychische aandoeningen simpelweg niet’, zegt psychiater Zhang. ‘De afgelopen jaren is dat minder, ze krijgen nu in de opleiding op zijn minst de basiskennis bijgebracht over schizofrenie, depressie en angststoornissen.’


Beeld: Koen Verheijden, HH

Zelfmoord


En dan behoort de geestelijke gezondheidszorg in Shanghai tot een van de - zo niet dé - beste in het land. Het Shanghai Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg omvat een ziekenhuis met 800 bedden in het stadscentrum en een met 1200 bedden in een buitenwijk, waar sommige van China’s bekwaamste artsen werken. De nieuwbouw in het centrum schept met ruime gangen, lichte kleuren en grote ramen een aangename omgeving voor zowel arts als patiënt. Een praktijk zoals die van Yan - een klein, comfortabel ingericht kantoor in een flatgebouw in de Chinese miljoenenstad - is een nieuwigheid in het land.


Op het platteland - waar ruim 70 procent van de bevolking woont - is de kans op goede hulpverlening veel kleiner. Terwijl juist op het platteland de noodzaak het grootst lijkt. Zo vindt zelfmoord - een van de voornaamste doodsoorzaken voor Chinezen tussen 15 en 34 jaar - het meest op het platteland plaats. Maar artsen willen voornamelijk in de steden werken, waar inkomen, faciliteiten en werkomstandigheden beter zijn.



‘Er bestaat regionaal een ongelooflijk grote variatie in de kwaliteit en diversiteit van de beschikbare hulpverlening’, zegt universitair docent Doris Chang van de Nieuwe School voor Sociaal Onderzoek in New York, die verschillend onderzoek deed naar geestelijke gezondheidszorg in China. De grote steden kennen volgens haar een ‘aardig hoge standaard’ van hulpverlening, terwijl aanbod en de mogelijkheden toenemen. Behalve in staatsziekenhuizen kunnen stedelingen heil zoeken in onder andere - al dan niet professionele - buurtklinieken, particuliere hulpverlening, schoolpsychologen of speciale telefoondiensten.


Op het platteland bestaat de geestelijke gezondheidszorg volgens Chang voornamelijk uit zorgverlening onder toezicht of voogdij en enkele poliklinische psychiatrische hulpverlening met de nadruk op psychofarmacologische behandelingen. ‘De zorg wordt daar meestal verleend door psychiaters en verpleegsters, van wie de meesten weinig psychiatrische training hebben genoten’, vertelt ze.



Opgesloten


De regering lijkt sinds enkele jaren de ernst van de situatie in te zien. Geestelijke gezondheidszorg is tot ‘topprioriteit’ verheven. Dat gaat gepaard met meer aandacht en voorlichting in de media - die in handen zijn van de staat - en meer financiële steun en bijscholing voor de hulpverlening. ‘Maar het kan nog beter’, meent psychiater Zhang. ‘Het grootste gedeelte van de overheidssubsidies gaat nog altijd naar de algemene geneeskunde.’ Geestelijke gezondheidszorg krijgt ongeveer 2 procent van het gezondheidszorgbudget.



De geestelijke gezondheidszorg heeft in China altijd een moeizame weg bewandeld. Van oudsher zien Chinezen mentale aandoeningen niet los van fysieke aandoeningen; de oorzaak zou liggen in een onevenwichtigheid van de interne organen. Pas toen eind negentiende eeuw buitenlandse missionarissen sanatoria voor geesteszieken oprichtten, ontwikkelde de geestelijke gezondheidszorg zich als een zelfstandige eenheid. Al werden patiënten nauwelijks behandeld en voornamelijk simpelweg opgesloten. Pas in de jaren dertig volgde het eerste moderne psychiatrische ziekenhuis. Vervolgens verstoorden de tweede Sino-Japanse oorlog (1937-1945) en de burgeroorlog tussen de communisten en de nationalistische Kuomintang de geleidelijke vooruitgang. Na de verwoestende culturele revolutie (1966-1976) moest de geestelijke gezondheidszorg zo goed als geheel opnieuw beginnen. 



Qigong


In dat licht bezien, is in de laatste decennia landelijk wellicht opmerkelijke vooruitgang geboekt. ‘Maar het is belangrijk op te merken dat er nog steeds geen gestandaardiseerd curriculum of proces voor het verlenen van vergunningen aan hulpverleners bestaat’, zegt onderzoekster Chang. ‘Zoals er ook nog geen scholen zijn die academische training aanbieden voor klinische psychologie, sociaal werk of psychiatrische verpleging.’


China kent wel een eigen Chinese Classificatie voor Psychische Ziekten (derde editie). De classificatie toont veel overeenkomsten met ICD-10 (Internationale Statistische Classificatie van Ziekten), maar heeft specifieke toevoegingen, zoals 42 aan de Chinese cultuur gerelateerde stoornissen. Op de lijst staat onder meer geestelijke stoornissen als gevolg van ‘qigong’, de traditioneel Chinese combinatie van meditatie en lichaamsbeweging. Er zou sprake zijn van een mentale aandoening als de uitoefenaar ‘door onjuist gebruik in een staat van qigong blijft hangen’. Qigong wordt - in verschillende vormen - door veel Chinezen beoefend, en is de basis van de door de Chinese regering verboden religieuze groepering Falun Gong (zie kader). Tot 2001 stond ook homoseksualiteit op de lijst van geestesziekten.



Stigma


Volgens Chang zijn de meeste psychiaters ook aardig bekend met internationale standaarden als DSM-IV en ICD-10. Die worden - met het oog op publicatie in westerse vakbladen - vooral gehanteerd voor (klinisch) onderzoek. ‘Klinisch is het gebruik van officiële diagnosen echter heel onregelmatig’, zegt ze. ‘Tijdens mijn onderzoeken in China zag ik psychiaters vaak een algemene omschrijving geven, zoals “neurose”, om de patiënt niet verder te stigmatiseren.’


Want het stigma is hardnekkig, ondanks kennistoename onder zowel bevolking als artsen. De uitspraak van psychotherapeut Yan is tekenend. ‘Zelfs ik voel me soms ongemakkelijk als ik een psychiatrisch ziekenhuis binnenloop’, zegt hij. ‘Dan bekruipt me toch een beetje de angst dat iemand me ziet en denkt dat ik problemen heb. Stel je voor dat je echt ziek bent, dan moet het nog veel erger zijn. ‘Het stigma dat op geesteszieken wordt gedrukt, is nog altijd aanzienlijk groot voor de ernstigere stoornissen, zoals psychotische aandoeningen, manische depressie, ernstige depressiviteit en zwakbegaafdheid’, meent onderzoekster Chang. ‘De tolerantie ten opzichte van neurotische aandoeningen en interpersoonlijke problemen lijkt echter toe te nemen. Steeds meer mensen zijn bereid om openlijk te praten over hun problemen of daarvoor medische hulp te zoeken.’


Een psychiatrisch ziekenhuis of een afdeling Psychiatrie is echter vaak de enige plaats waar mensen terechtkunnen, of het nu voor stress, insomnie, schizofrenie of psychose is. Het hardnekkige stigma weerhoudt veel mensen ervan bij psychiatrie naar binnen te stappen.



Angststoornissen


Psychiater Zhang ziet enorme verbetering sinds het Shanghai Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg is afgestapt van deze alles-onder-een-dak-benadering. In 1998 verhuisde de afdeling psychologische hulpverlening naar een apart gebouw - een paar honderd meter verwijderd van het ziekenhuis in het centrum. ‘Hier kloppen mensen veel gemakkelijker aan. Het aantal bezoekers blijft groeien’, aldus Zhang, die schat dat inmiddels dagelijks zo’n 220 patiënten komen.


Van deze patiënten lijdt 70 procent aan depressie of angststoornissen, heeft 20 procent psychologische problemen - veelal gerelateerd aan relaties, familie of werk - en 10 procent ernstig psychiatrische stoornissen, waaronder schizofrenie de meest voorkomende is. ‘Ook die laatste groep stapt vaak liever hier naar binnen dan in het ziekenhuis, omdat ze hier niet het gevoel van stigmatisering hebben.’



De meeste patiënten willen en vragen medicijnen. ‘Zonder nemen ze geen genoegen’, zegt Zhang. Maar ook artsen zouden graag medicijnen geven, zelfs voor minder ernstige klachten. ‘Omdat het voorschrijven ervan makkelijk is. En simpelweg ook vanwege een gebrek aan kennis van psychotherapie.’


Het gaat patiënten en artsen vooral om het praktisch oplossen van de problemen, zegt hij. De redenering luidt dat medicijnen de symptomen behandelen, terwijl therapie de kwaliteit van leven verbetert. ‘Maar met het wegnemen van de symptomen verbeter je ook meteen het leven. Dus dat is meer dan therapie alleen kan doen’, aldus Zhang. ‘Vandaar dat wij het gebruik van medicijnen noodzakelijk achten.’


Die gedachtegang is ideaal voor de farma­ceutische industrie, die aan de weg van de geestelijke gezondheidszorg timmert met nieuwe producten en allerlei promoties, conferenties, trainingen en buitenlandse reisjes voor artsen. ‘Er is steeds meer discussie over dit soort marketing’, zegt Zhang. ‘Maar de meeste artsen vinden het wel goed. Voor hen is het leuk en leerzaam.’



Liever medicijnen


Westerse medicijnen zijn nu ook ruim verkrijgbaar in China’s psychiatrie, meent onderzoekster Chang. ‘Maar vooral de kosten van de nieuwste medicijnen kunnen vaak schrikbarend hoog zijn, zeker in vergelijking met de traditionele Chinese medicijnen.’


‘Onder de bevolking sluimert inderdaad een sterke voorkeur voor medicijnen - ongeacht westerse of traditioneel Chinese - boven behandelingen waarin praten centraal staat’, vervolgt ze. ‘Maar tegelijkertijd is er het gevoel dat je niet langdurig continu medicijnen kunt slikken, zoals antidepressiva als profylaxe.’


Psychotherapeut Yan ziet die houding duidelijk terug in zijn praktijk. ‘Het is voor de meeste mensen even wennen dat er hier geen medicijn aan te pas komt, alleen maar praten’, zegt hij. Emoties uiten en praten over persoonlijke problemen komen in het woordenboek van de Chinese cultuur traditioneel nauwelijks voor. ‘Maar eenmaal gewend, zijn eigenlijk alle patiënten enthousiast.’



Volgens Yan blijft de grootste uitdaging de samenwerking met andere hulpverleners en de acceptatie van de overheid. Zelfs in Shanghai is het voor psychotherapeuten nog moeilijk om zelfstandig te beginnen. De regering wijst benodigde vergunningen spaarzaam toe. De meeste politici menen nog altijd dat de hulpverlening thuishoort binnen de muren van ziekenhuizen - en daarmee onder controle van de regering. ‘Ik vraag ze altijd: “Als u in de knoop zit vanwege problemen met uw vrouw, zou u dan naar het ziekenhuis gaan?” Maar zo wordt er nog niet geredeneerd. Het hele concept van psychotherapie is nog relatief nieuw. Het heeft nog meer tijd nodig om verder te ontwikkelen en volledig te worden geaccepteerd.’ 



Babs Verblackt, journalist in China




Klik hier voor het PDF van dit bestand

psychiatrie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.