Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Karen Slikboer
07 juli 2015 3 minuten leestijd
Wetenschap

Een kleine revolutie in CVA-land

Plaats een reactie

Het klinkt logisch: lokaliseer en verwijder het stolsel dat voor een herseninfarct zorgt. Maar de praktijk is weerbarstig. Het nut van een dergelijke trombectomie was tot voor kort niet aangetoond. Recente onderzoeken laten – eindelijk – wél een beter resultaat zien.

Het verwijderen van een trombus bij een herseninfarct heeft meer effect dan alleen een intraveneus trombolyticum. Onlangs zijn vijf RCT’s gepubliceerd in The NEJM, die deze conclusie ondersteunen. De Nederlandse ‘MR Clean’-studie van Olvert Berkhemer en collega’s verscheen als eerste van deze reeks in januari dit jaar.

De MR Clean-studie (‘Multicenter Randomized CLinical trial of Endovasculair treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands’) is een samenwerking tussen het AMC, het Erasmus MC en het MUMC+. Patiënten werden behandeld in 17 deelnemende ziekenhuizen, de zogeheten MR Clean-centra. Hoogleraar Yvo Roos (AMC), één van de hoofdonderzoekers, is trots op de reikwijdte van de resultaten: ‘De kans op zelfstandig functioneren ná het infarct – van patiënten die intra-arterieel werden behandeld ten opzichte van patiënten die alleen trombolyse ontvingen –, verbeterde van één op vijf naar één op drie patiënten. Na de publicatie van de MR Clean-resultaten hebben vijf andere internationale studies, interim analyses uitgevoerd. Daarmee bevestigden zij de resultaten van de MR Clean-studie. De impact van dit alles is ongekend.’ Nog maar twee jaar geleden lieten drie vóór de MR Clean gepubliceerde trials géén verschil in uitkomst zien. Roos schrijft het positieve effect toe aan twee factoren: enerzijds het gebruik van nieuwer katheterisatiemateriaal en de vrijheid van centra om die technieken te gebruiken die zij prettig vonden. Anderzijds de aanwezigheid van een afsluiting in de proximale anterieure circulatie van de hersenen. Deze afsluiting, gezien op een CT-angio, was een hard inclusiecriterium voor de studie en ontbrak in oudere studies. Ongeveer één derde van de patiënten die in aanmerking komt voor intraveneuze trombolyse heeft zo’n afsluiting. Ook bij endovasculaire behandeling geldt het adagium ‘time is brain’, maar de behandeling bleek tot 6 uur na de eerste symptomen effectief te zijn.

Implicaties in de praktijk
Het succes van de studie leidt tot grote veranderingen, aldus Roos: ‘Alle richtlijnen worden op dit moment bijgewerkt. Tientallen ziekenhuizen in Nederland kunnen een CT-scan maken om een bloeding uit te sluiten en intraveneuze trombolyse toepassen, maar wij willen dat deze centra ook 24/7 een CT-angio kunnen maken én beoordelen. Dat duurt iets langer en vraagt meer van het personeel. Maar zo kunnen zij effectief patiënten doorsturen naar één van de MR Clean-centra, waar het behandelteam beschikbaar is.’ Uitbreiding naar andere centra is op dit moment niet aan de orde. Niet iedereen heeft de juiste techniek en expertise in huis, maar ook omdat zij deze behandeling niet vergoed krijgen. Roos: ‘Er is sprake van een zogenaamde voorlopige toelating, met een beperkte mogelijkheid tot vergoeding van de behandeling. Voorwaarden zijn dat we de behandeling in één van de MR Clean-centra uitvoeren en patiënten registreren om te kunnen zien of de resultaten uit de studie standhouden. Daarnaast worden de oorspronkelijke MR Clean-deelnemers nog twee jaar gevolgd. Daarbij gaat het niet alleen om het herstel, maar ook om de gemaakte kosten. Zo kunnen het ministerie en Zorginstituut Nederland de kosteneffectiviteit beoordelen alvorens zij een beslissing nemen over de definitieve vergoeding.’

De toekomst?
Endovasculaire behandeling is een waardevolle nieuwe behandeloptie bij een bepaald type herseninfarct. Roos ziet parallellen met een hartinfarct: ‘De cardiologie is ook ooit begonnen met intraveneuze trombolyse. Zij ontdekten dat dotteren erg effectief was, en nu is de logistiek in de acute hartzorg uitstekend endovasculair geregeld. Wellicht ligt er ook voor de behandeling van een herseninfarct bij veel patiënten zo’n toekomst in het vizier.’

Karen Slikboer

Referenties:
A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke (MR Clean),
DOI: 10.1056/NEJMoa1411587
Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection (EXTEND-IA),
DOI: 10.1056/NEJMoa1414792
*Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke (ESCAPE),
DOI: 10.1056/NEJMoa1414905
*Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke (REVASCAT),
DOI: 10.1056/NEJMoa1503780
*Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke (SWIFT PRIME),
DOI: 10.1056/NEJMoa1415061

Lees ook:

© iStock
© iStock
Wetenschap ouderen katheterisatie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.