Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Wil Buis Rien Vermeulen
03 maart 2021 6 minuten leestijd
arts & patiënt

Duidelijke conclusie helpt patiënt met conversie

Betere prognose na adequate diagnostiek en uitleg door neuroloog

12 reacties
Getty Images
Getty Images

Een conversiestoornis hangt – volgens de ­laatste inzichten – lang niet altijd samen met psychische factoren. Een heldere diagnose door de neuroloog en een goede uitleg aan de patiënt over deze aandoening kan een lange weg door de gezondheidszorg voorkomen.

Lange tijd associeerden artsen verlammingsverschijnselen, tremoren, gevoelsstoornissen en op epilepsie lijkende aanvallen in het kader van conversie met een psychische achtergrond, een ingrijpende gebeurtenis of traumatiserende ervaringen. Zo was een conversiestoornis ook gedefinieerd tot en met de DSM-IV. Maar sinds de DSM-5 is de vereiste veronderstelde samenhang met psychische factoren komen te vervallen.1 Uit onderzoek is namelijk gebleken dat van een dergelijke achtergrond lang niet altijd sprake is. In de DSM-5 kan een conversiestoornis (of func­tioneel-neurologisch-symptoomstoornis) gespecificeerd ­worden: met of zonder psychische stressor. Nu is de DSM een classificatiesysteem, maar het laten vallen van de samenhang met psychische factoren heeft gevolgen voor de diagnose. Waar het op neerkomt is dat patiënten met conversie onderscheiden moeten worden van (andere) neurologische aandoeningen, wat bij uitstek tot het vakgebied van de neurologen behoort. In het leerboek neurologie heet conversie nu functionele neuro­logische stoornis.2

Positieve conclusie

De huisarts zal de meeste patiënten met vermoedelijke conversieverschijnselen naar de neuroloog verwijzen. Wat daar in de spreekkamer gebeurt, blijkt van zeer groot belang voor de prognose. Is de conclusie: ‘Ik kan op mijn terrein geen afwijkingen vinden, u hebt geen neurologische aandoening, het moet iets ­psychisch zijn of met stress samenhangen’, dan kan dat het begin zijn van een lange weg in de gezondheidszorg met een slechte uitkomst. Patiënten zijn gebaat bij een duidelijke, positieve conclusie van de neuroloog: ‘U hebt een functionele neurologische stoornis, bij dit ziektebeeld gaat er iets mis met de signalen van de hersenen naar delen van het lichaam. Er is geen schade aan de zenuwen.’ Begin liever niet met te zeggen wat de patiënt niet ‘heeft’. Vertel net als bij andere patiënten wat de diagnose is, gevolgd door een korte uitleg. Dat kan met gebruik van metaforen, bijvoorbeeld: de ‘hardware’ is intact, de ‘software’ werkt niet goed.

Het is van belang aan te sluiten bij wat de patiënt zelf denkt over wat er aan de hand is en te letten op verwijzingen daarnaar, zoals: ‘Ik kreeg een raar gevoel in mijn arm dat leek op wat mijn nichtje ook had en zij heeft MS.’ Dan uitleggen waarom de diagnose wel een functionele stoornis is en niet MS. Pak ook signalen op als de patiënt een verband oppert met psychische stress of ingrijpende gebeurtenissen: die kunnen zeker een rol spelen. Benadruk dat de prognose meestal gunstig is: ‘Het gaat vaak vanzelf snel weer over, of anders met de hulp van een fysiotherapeut en soms met de hulp van een psycholoog.’ Aansluitend het adres van een goede website meegeven, waarderen patiënten zeer (stichtingfns.nl en voor op epilepsie lijkende aanvallen de brochure PNEA op sein.nl).

Een adequate inzet van de neuroloog is cruciaal bij de aanpak van conversie

Diagnose

Dit is de aanpak volgens de hedendaagse neurologische inzichten: de neuroloog stelt de diagnose functionele neurologische stoornis of conversie aan de hand van positieve criteria die de diagnose ondersteunen, zoals toename van kracht bij aanspannen van een contralaterale niet-aangedane antagonist, niet kunnen lopen, wel kunnen zwemmen, niet op commando kunnen bewegen, wel een spontane beweging kunnen uitvoeren, vermindering van de tremor bij nadoen tremor aan contralaterale niet-aangedane zijde en verdeling van sensorische stoornis die past bij een functionele stoornis. In sommige gevallen zal aanvullend onderzoek nodig zijn zoals hersenscan of eeg.3

Ook de Zorgstandaard Conversiestoornis voor de ggz benadrukt het belang van een snelle diagnose door de neuroloog op basis van positieve aanwijzingen voor dit ziektebeeld.4 Op de website van de stichting Functionele Neurologische Stoornis (FNS) staat een informatiefilmpje over deze diagnostiek.5

Helaas hebben nog niet alle neurologen dit in de vingers, of ze houden conversiepatiënten liever af en sturen patiënten zonder diagnose terug naar de huisarts, of ze suggereren een psychiater of psycholoog. Dit zal bij de patiënt veelal leiden tot onbegrip of zich in de steek gelaten voelen, persisteren van de klachten, veel lijden en secundaire psychische klachten en psychosociale problemen. Áls een verwijzing naar een psycholoog of psychiater al tot stand komt, zal de diagnose conversiestoornis op een gegeven moment wel aan de orde komen, maar het momentum voor een adequate aanpak met een gunstige uitkomst is gemist. Onderzoek laat consequent zien dat een lange duur tussen het begin van de klachten en het stellen van de diagnose functionele neurologische stoornis geassocieerd is met een slechte prognose.6 Dit betekent dat een adequate inzet van de neuroloog cruciaal is bij de aanpak van conversie.

Uitleg alleen kan al voldoende zijn. Als dat niet het geval is, is verwijzing door de neuroloog of de huisarts naar een fysiotherapeut zinvol, of als dat meer passend lijkt en de patiënt dat ook wil een psycholoog. Een psychiater komt vooral in aanmerking bij (veronderstelde) comorbiditeit (depressie, angststoornis, PTSS, persoonlijkheidsproblematiek).

Huisartsen

Het is uiteraard van belang dat ook huisartsen op de hoogte zijn van een adequate diagnostiek en de behandelmogelijkheden van een functionele neurologische stoornis en dat zij de diagnose kunnen toelichten met metaforen: bijvoorbeeld de piano is ontstemd, maar de toetsen en snaren zijn intact. De informatie over conversiestoornis op thuisarts.nl is adequaat, alleen de zinsnede dat het een psychische aandoening is, is verouderd. Gebruik ­daarom liever stichtingfns.nl voor de uitleg aan patiënten. Een anamnese volgens het Scegs-model, waarbij gevraagd wordt naar somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale aspecten van de klachten, kan helpen als de klachten niet snel ­verdwijnen.

Op stichtingfns.nl zijn fysio- en oefentherapeuten te vinden die opgeleid zijn om patiënten met een functionele neurologische stoornis te behandelen. Dit is van belang omdat lang niet alle fysiotherapeuten bij deze aandoening iets te bieden hebben.

Voor patiënten die een psychologische of psychiatrische behandeling nodig hebben, is eveneens een probleem dat lang niet alle psychologen en psychiaters ervaring hebben met deze problematiek. Dat kan leiden tot een grote vertraging bij het op gang komen van hulp, door wachtlijsten en door het van het kastje naar de muur gestuurd worden. Een verwijzing naar een SOLK-poli (voor patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde ­lichamelijke klachten) of een ziekenhuispsycholoog of -psychiater zal vaak het beste aansluiten. Instellingen die hulp bieden voor patiënten met conversiestoornis zijn te vinden op nolk.info.

Er zijn diverse behandelmogelijkheden: cognitieve gedrags­therapie, hypnotherapie, EMDR (eye movement desensitization ­reprocessing), psycho­dynamische psychotherapie, schematherapie of psychomotorische therapie.4 Ook zijn er goede ervaringen met virtual reality. Het betrekken van de naasten bij de behandeling is aan te bevelen, bij kinderen en jeugdigen komt gezinstherapie in aanmerking. Bij hardnekkige, complexe of sterk invaliderende problematiek kan een multi­disciplinaire aanpak geïndiceerd zijn, zo nodig in een klinische setting.

Regionale netwerken

Het zou goed zijn als er regionale netwerken gerealiseerd worden, vergelijk­baar met die voor parkinsonpatiënten of hoofdpijnpatiënten, waarin neurologen, fysiotherapeuten, revalidatieartsen, psychologen en psychiaters samenwerken. En waarbij ook ervaringsdeskundigen betrokken zijn, omdat zij met hun inbreng vanuit het patiëntperspectief van grote meerwaarde zijn voor professionals en patiënten. Bij kinderen is uiteraard samenwerking met kinderarts en kinderpsycholoog van belang.

Tot slot de gebruikte terminologie. Conversie betekent omzetting en dit past bij de verouderde kijk waarbij het altijd gaat om de uiting van iets psychisch in lichamelijke verschijnselen. Het lijkt dan ook beter de term functionele neurologische stoornis of kortweg FNS te gebruiken. De DSM-5-term functioneel-neurologisch-symptoomstoornis kan ook, maar lijkt minder handig.

Onze belangrijkste boodschap: bij het vermoeden van conversie of FNS is een goed begin bij de neuroloog met een op positieve aanwijzingen gebaseerde diagnose, die aan de patiënt wordt verteld en uitgelegd, het halve werk. En ga niet bij voorbaat uit van een psychische achtergrond van de klachten! 

auteurs

Wil Buis, psychiater, Velp (Noord-Brabant)

Rien Vermeulen, emeritus hoogleraar neurologie, Universiteit van Amsterdam

contact

buispsy@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Vermeulen M, Willems MHA. Conversiestoornis: van DSM-IV naar DSM-5 of van psychiatrische naar neurologische diagnose. Tijdschr Psychiatr 2015;57:569-76.

2. Koelman JHTM. Functionele neurologische stoornissen. In: Richard E, Odekerken VJJ, de Wit MY, redactie. Leerboek neurologie. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum; 2019.p.397-401.

3. Vermeulen M, Van der Linden EAM. Conversie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5406.

4. Zorgstandaard Conversiestoornis. GGZ Standaarden, AKWA GGZ (2017).

5. De stichting Functionele Neurologische Stoornis (FNS) heeft als doel een betere zorg te realiseren voor patiënten met een functionele neurologische stoornis. De stichting is in 2016 opgericht op initiatief van ervaringsdeskundige Marieke van de Ree. Bij haar werd de diagnose conversie gesteld na een zoektocht van tweeëneenhalf jaar na het eerste consult.

6. Gelauff J, Stone J. Prognosis of functional neurologic disorders. Handb Clin Neurol 2017;139:523-41.

Lees ook download dit artikel (pdf)
neurologie diagnostiek DSM arts & patiënt
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Wil Buis, psychiater, auteur van dit artikel, VELP (NBr) 11-03-2021 19:52

    "Verrassend, zoveel reacties op ons artikel! Dank voor de kritische kanttekeningen, aanvullingen en discussiepunten.
    Al decennia geleden hoorde ik op een congres over ziekenhuispsychiatrie in de VS dat uit onderzoek was gebleken dat bij veel patiënten met conversie de klachten verdwenen na onderzoek en advies van de neuroloog. Daar was ik toen verbaasd over, want deze patiënten bevonden zich buiten ons gezichts- en werkveld. In de psychiatrie zagen wij patiënten met lang bestaande, hardnekkige klachten met veel onderhoudende factoren.
    We hopen dat ons artikel bijdraagt aan een snelle, passende aanpak of behandeling bij deze klachten.
    "

  • W.van Acker, oud huisarts, VUGHT 09-03-2021 20:16

    "Wonderlijk zoals dit probleem (onbegrepen lichamelijke klachten) steeds weer terugkomt in een poging een oplossing te vinden en strategie te ontwikkelen.
    Querido en Weyel (1961) , Engel, Balint enz. zijn allemaal artsen, die zich over dit fenomeen bogen in pogingen dit uitgelegd te krijgen en hoe deze klachten te benaderen.
    De WAO dossiers in 72-73 bevatten vele somatische diagnoses, waarbij live-events zoals PTST de achtergrond vormden van de uitval.
    Vroeger bestond de neuroloog/psychiater die neurologische oorzaken van de klachten uitsloot en vaker de toon vond om het tij te keren. Te veel instrumentele benadering en vervolgens op het bordje van de psychiater leggen werkt stigmatiserend. Conversie is toch weer een stempel, waar
    je veel kanten mee op kunt en ver weg van het snappen /aanvoelen van de patient/client zelf.

    Inmiddels sta ik bijna twintig jaar aan de zijlijn maar een sterke eerste lijn met ondersteuning van meerdere disciplines is belangrijk. Het op en neer schuiven van mensen tussen specialisten, de patient wordt steeds afhankelijker en herkent zijn/haar eigen probleem niet meer.
    De protocollaire benadering laat weinig ruimte voor intuitie, je voelt vaak wat er speelt , alleen moet je eerst uitsluiten.
    Maar het beschreven model/protocol geeft een methodiek die belangrijk kan zijn. Het blijft een boeiend probleem.
    En ook bijzonder dat Wil Buis nog steeds inspirator is van dit artikel.
    Wilbert van Acker oud-huisarts
    "

  • Piet Van Loon, Orthopeed/ houdingsdeskundige, Oosterbeek 08-03-2021 16:25

    "De laatste reactie slaat de spijker op de kop. Sinds we de integrale kijk op het gezamenlijk goed laten groeien van ons skelet en ons zenuwstelsel uit onze klassieke Europese geneeskunde kennis hebben laten vallen, waarmee de vroegere artsen en (heil)gymnasten, maar zeker ook de ouders en onderwijzers de opkomende afwijkingen in vorm of functie konden begrijpen en bijsturen (klassieke orthopediekennis, opvoedkennis als bij de arts Montessori, (heil)gymnastiekkennis etc.) hebben we ons hier vanaf de jaren zeventig door de (vrij lege) Amerikaanse geneeskunde om de tuin laten leiden. In hun systeem heeft etiologiedenken, de Gezondheidsleer en derhalve de preventieve geneeskunde nooit geen plaats van enige betekenis gehad en lopen ze altijd achter de feiten( uit de hand lopen van incidenties alle leefstijl ziekten) aan. Door het terug ontwikkelen van goed integraal orthopedisch neurologisch onderzoek, waarbij de houding en neuromusculaire thightness goed geassessed worden, en het beeldvormend onderzoek altijd naar dit goede lichamelijke onderzoek gereflecteerd zal moeten worden, kun je tot de slotsom komen (ik althans) , dat de vluchtweg naar SOLK en conversie of anderszins "tussen de oren" verwijzingen geen recht doet aan onze basale medische kennis. Je kunt door goede uitleg over het oorzaak gevolg verhaal, goede leefstijladviezen rond "zitten", gericht oefeningen om de rug een betere vorm te geven , zodat de inwendige verhoudingen ook weer verbeteren in vorm en functie, heel wat mensen uit de tweede lijn weghouden. Ook inzetten braces bij scoliose, kyfose en houdingsgerelateerde rugproblemen en veel te korte neuromusculaire structuren (geven snel pijn bij gebruik) zijn effectief en goedkoop. En kijk naar de USA: het kan vele tienduizenden doden door verslaving aan opioïden en vele miljarden aan vaak overbodige operaties schelen als we weer terugleren, hoe we onze kinderen een duurzame gezondheid kunnen meegeven , morfologisch, fysiologisch en psychologisch gezien."

  • Henk van der Pol, psychiater, Heerenveen 07-03-2021 17:50

    "@Hofkamp: het is wat het is: conversieklachten zijn en blijven nu eenmaal klachten die sterk onder invloed staan, zowel wat betreft oorsprong als bij de behandeling, van het psychosociale domein. Verhullend, neutraliserend taalgebruik verandert dat niet.
    Misschien moeten we er wat meer de nadruk op leggen dat het absoluut geen schande is als je klachten hebt die grotendeels 'psychisch' bepaald zijn. Door het meer acceptabel 'somatisch' te benoemen (wat je feitelijk doet met de term 'functioneel neurologische symptoomstoornis') ga je mee in de weerstand tegen het belang van het psychosociale domein."

  • Marchinus Hofkamp, kinderarts n.p. - ismijnkindwelgezond.nl, Apeldoorn 07-03-2021 17:17

    "‘Functioneel’ is inderdaad een nietszeggende term, maar daarmee ook vrij neutraal. En we kunnen er niet omheen, dat de aanduiding ‘psychisch’ vaak weerstand oproept bij de patiënt (of ouders), zozeer zelfs dat diagnostiek en behandeling binnen die context niet zelden geweigerd wordt. Het is hoognodig om een behoorlijk alternatief te vinden voor ‘psychosomatisch’, een term die op zich al die vermaledijde tweedeling in zich herbergt – tot nog toe is ‘functioneel’ voor mij het enig bruikbare alternatief.
    Het is wonderlijk, dat we het woord ‘weefsel’ meermalen per dag in de mond nemen, terwijl daar ‘weven’ in ligt opgesloten, oftewel ‘schering’ en ‘inslag’. Ook hersenweefsel is op te vatten als een onlosmakelijke verwevenheid van soma en psyche, onlosmakelijk, met continue wederzijdse beïnvloeding. De tweedeling in ‘soma’ en ‘psyche’, die ook weer tot uiting komt in ‘neurologie’ en ‘psychiatrie’ helpt de patiënt ook niet om zijn probleem als verwevenheid te zien, terwijl dat vaak erg nodig is. ‘Functioneel’, wie weet er een beter woord, dat de patiënt niet al bij voorbaat kopschuw maakt?
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.