Discussie over nieuwe streefwaarde cholesterol

Bij het verschijnen van de nieuwste versie van de NHG-richtlijn CVRM was hij dan ook op zijn zachtst gezegd not amused. Een e-mail die hij begin april naar een grote groep artsen en andere geïnteresseerden rondstuurde, begon als volgt: ‘Een commissie van huisartsen, cardiologen en internisten met ongekend veel conflicterende belangen heeft deze week een nieuwe multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement uitgebracht die Nederland ten minste een half miljard euro of meer gaat kosten op jaarbasis.’

Voorwaarde

Grootste pijnpunt: de streefwaarde van LDL-cholesterol van 1,8 mmol/l ‘voor grote groepen mensen’. Hiermee zou de weg worden vrijgemaakt voor PCSK9-remmers: nieuwe, dure geneesmiddelen die nog onder patent staan, in tegenstelling tot statines. Maar die nieuwe middelen zijn, schrijft Van der Linde: ‘bewezen onwerkzaam op harde eindpunten en onbewezen veilig’. En toen was hij op 16 mei bij een bijeenkomst van huisartsen die de kaderopleiding hart- en vaatziekten (HVZ) volgen. Hij gaf daar college over farmamarketing, waarna er een discussie plaatsvond over de nieuwe richtlijn. Volgens Van der Linde zei Karen Konings, een van de (niet-belangenverstrengelde) opstellers van de richtlijn, daar dat de cardiologen instemming met een LDL-streefwaarde van 1,8 mmol/l als voorwaarde hadden gesteld voor deelname aan de commissie. Zij zou verder hebben gezegd dat er geen enkele onderbouwing is voor de streefwaardes van LDL-cholesterol, niet voor eerdere waardes en niet voor de nieuwe.

Konings, die Van der Linde toestemming gaf om verslag te doen van de bijeenkomst, zegt dat de zaken anders liggen: ‘Het klopt dat er geen validatiestudies zijn uitgevoerd specifiek naar de streefwaarde 1,8. Net zoals die er ook niet zijn naar een snelheidslimiet op de snelwegen. Dat wil niet zeggen dat er geen reden is om hiervoor te kiezen. Er is wel degelijk bewijs voor het feit dat hoe lager het LDL-cholesterol, hoe minder hart- en vaatziekten optreden. Er is geen bewijs voor een effect op de mortaliteit, maar minder morbiditeit is wel degelijk van belang: hartinfarcten en beroertes hebben een grote invloed op de kwaliteit van leven. De streefwaarde 1,8 is afgeleid uit verschillende studies die intensieve met minder intensieve therapie vergelijken.’

Volgens Konings was instemmen met deze streefwaarde geen voorwaarde die is gesteld door specialisten: ‘Het is wel zo dat medisch specialisten deze al langer hanteren. Wij hebben als opdracht gekregen om consensus te bereiken met verschillende beroepsverenigingen, zodat we allemaal dezelfde richtlijn hanteren. Daarvoor hebben we de Europese richtlijn als uitgangspunt genomen en deze vervolgens aangepast.’ Wia Timmerman, directeur van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), en Jako Burgers, strategisch medisch adviseur van het NHG, bevestigen deze gang van zaken. Burgers: ‘Wij baseerden ons bij de eerste twee versies van deze standaard ook op de Europese richtlijn. Dat is pragmatisch: we gaan niet al het werk overdoen dat die Europese werkgroep al heeft gedaan. Wij kijken wel of er nieuwe, relevante informatie is, en hoe we de aanbevelingen naar de Nederlandse situatie kunnen vertalen, bijvoorbeeld door na te gaan of de patiëntenpopulatie bij ons erg afwijkt, of alle interventies wel beschikbaar zijn, en of implementatie betaalbaar is.’

‘Afwijken van adviezen mag. Het is een richtlijn, geen wet’

PCSK-remmers

Van der Linde blijft er echter bij: ‘Het is letterlijk zo gezegd: als wij niet instemmen met 1,8, dan komen de cardiologen niet. Ik ben ontzet dat dit nu wordt ontkend.’ Een andere aanwezige, Robert Willemsen, coördinator van de kaderopleiding HVZ en organisator van de betreffende bijeenkomst, bevestigt dat Konings sprak over een eis, tegen de achtergrond van het bereiken van consensus om de werkbaarheid te garanderen. Willemsen: ‘Je zit met een aantal krachten aan tafel met verschillende meningen en kunt de adviezen nooit voor 100 procent dichttimmeren met bewijs. Verder illustreerde Konings met haar betoog dat je heel idealistisch eisen kunt stellen en kunt opstappen als je het ergens niet mee eens bent, maar je kunt ook denken: you win some, you lose some.’ Burgers benadrukt dat de vorige standaarden CVRM van het NHG juist kosten hebben bespaard: ‘Wij hebben bij de eerste herziening bijvoorbeeld de nadruk gelegd op statines waarvan het patent als was verlopen, zodat artsen niet massaal de duurdere statines zouden voorschrijven.’ Hij verwacht hetzelfde van de nieuwste versie. Dat druist in tegen wat Van der Linde en medestanders hierover zeggen: door het verlagen van de LDL-streefwaarde voor een deel van de patiënten, zal het aantal voorschriften voor PCSK-remmers fors stijgen. Wat deze middelen in Nederland kosten, is onduidelijk, omdat de overheid geheime prijsafspraken met de fabrikanten heeft gemaakt. Afgaand op cijfers van onder meer de GIP-databank lag dat in 2017 rond de 4000 euro per persoon per jaar. Destijds waren er 7,5 duizend gebruikers, goed voor 30 miljoen euro aan uitgaven. In 2018 steeg dat naar 46 miljoen euro. Dat is toch een forse toename, maar, zegt Burgers: ‘Als je de deur op slot zet, krijg je veel meer herrie dan wanneer je zegt “ja, mits”. Kijk naar de Engelse NICE, die lange tijd heel streng is geweest en allerlei middelen niet wilde vergoeden: dat leidde tot veel protest van patiënten en rechtszaken. Die hangen nu ook meer een beleid aan van “ja, maar onder strikte voorwaarden”. Zo doen we dat in Nederland ook en ik denk dat dat beter werkt.’

Konings benadrukt de winst die is behaald met de richtlijn: ‘We hebben een zeer expliciete discussie gevoerd over wanneer een dergelijke streefwaarde zinvol is, en zijn uitgekomen op patiënten die een zeer hoog risico hebben en een HVZ hebben doorgemaakt. Dat is een belangrijke nuancering.’ Ze merkt op dat de nieuwe richtlijn ook anderszins voor meer medicamenteuze terughoudendheid pleit: ‘Er is veel meer nadruk op leefstijl; ouderen komen niet per definitie door hun leeftijd in aanmerking voor intensieve behandeling. En het uitgangspunt is: lever persoonsgerichte zorg, weeg samen met de patiënt voor- en nadelen af, en afwijken van adviezen mag. Sowieso geldt: het is een richtlijn, geen wet.’

Foute geneeskunde

Maar CVRM is in veel huisartsenpraktijken de taak van de praktijkondersteuner, die juist de protocollaire taken op zich neemt. Hoe zal dat uitpakken? Burgers: ‘Die zorgen snap ik, zeker waar dit soort ketenzorg in zorggroepen is georganiseerd. Waar managers contracten met verzekeraars maken, waarin soms toch nog staat dat bepaalde uitkomstindicatoren van invloed zijn op de betaling. Zoals het aandeel patiënten dat een bepaalde streefwaarde heeft. Dat is wat mij en het NHG betreft foute geneeskunde, en je mag richtlijnen hiervoor niet misbruiken. Wij willen ook de praktijkondersteuners helpen om te leren omgaan met richtlijnen, om gemotiveerd af te wijken in overleg met de patiënt. Ik begrijp dat zorgverzekeraars kwaliteit van zorg willen meten, maar als het gaat over persoonsgerichte zorg, bereik je dat niet als je die vervolgens afrekent op dit soort waardes.’

links

https://www.nhg.org/actueel/nieuws/richtlijn-cvrm-streeft-naar-persoonsgericht-behandelen

https://www.rd.nl/opinie/gewiekste-farmamarketing-kost-miljarden-1.1570069