Discussie over nieuwe streefwaarde cholesterol
Aangepaste richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement doet veel stof opwaaien
15 reacties
Een LDL-streefwaarde van 1,8. Het is maar één getal uit de onlangs herziene NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM), maar wel een dat een hoop rumoer oproept. Is het een door de farmaceutische industrie ingegeven, onhaalbare en onbewezen effectieve strategie, of hebben de richtlijnopstellers goede redenen om hiervoor te kiezen?
De alsmaar lager wordende streefwaardes voor LDL-cholesterol zijn huisarts Hans van der Linde, bekend criticaster van farmamarketing, al jaren een doorn in het oog. Hij blijft erop hameren dat er onvoldoende bewijs is dat LDL-verlaging veel oplevert, en dat de bijwerkingen van statines en andere lipideverlagers onderbelicht blijven.
Bij het verschijnen van de nieuwste versie van de NHG-richtlijn CVRM was hij dan ook op zijn zachtst gezegd not amused. Een e-mail die hij begin april naar een grote groep artsen en andere geïnteresseerden rondstuurde, begon als volgt: ‘Een commissie van huisartsen, cardiologen en internisten met ongekend veel conflicterende belangen heeft deze week een nieuwe multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement uitgebracht die Nederland ten minste een half miljard euro of meer gaat kosten op jaarbasis.’
Voorwaarde
Grootste pijnpunt: de streefwaarde van LDL-cholesterol van 1,8 mmol/l ‘voor grote groepen mensen’. Hiermee zou de weg worden vrijgemaakt voor PCSK9-remmers: nieuwe, dure geneesmiddelen die nog onder patent staan, in tegenstelling tot statines. Maar die nieuwe middelen zijn, schrijft Van der Linde: ‘bewezen onwerkzaam op harde eindpunten en onbewezen veilig’. En toen was hij op 16 mei bij een bijeenkomst van huisartsen die de kaderopleiding hart- en vaatziekten (HVZ) volgen. Hij gaf daar college over farmamarketing, waarna er een discussie plaatsvond over de nieuwe richtlijn. Volgens Van der Linde zei Karen Konings, een van de (niet-belangenverstrengelde) opstellers van de richtlijn, daar dat de cardiologen instemming met een LDL-streefwaarde van 1,8 mmol/l als voorwaarde hadden gesteld voor deelname aan de commissie. Zij zou verder hebben gezegd dat er geen enkele onderbouwing is voor de streefwaardes van LDL-cholesterol, niet voor eerdere waardes en niet voor de nieuwe.
Konings, die Van der Linde toestemming gaf om verslag te doen van de bijeenkomst, zegt dat de zaken anders liggen: ‘Het klopt dat er geen validatiestudies zijn uitgevoerd specifiek naar de streefwaarde 1,8. Net zoals die er ook niet zijn naar een snelheidslimiet op de snelwegen. Dat wil niet zeggen dat er geen reden is om hiervoor te kiezen. Er is wel degelijk bewijs voor het feit dat hoe lager het LDL-cholesterol, hoe minder hart- en vaatziekten optreden. Er is geen bewijs voor een effect op de mortaliteit, maar minder morbiditeit is wel degelijk van belang: hartinfarcten en beroertes hebben een grote invloed op de kwaliteit van leven. De streefwaarde 1,8 is afgeleid uit verschillende studies die intensieve met minder intensieve therapie vergelijken.’
Volgens Konings was instemmen met deze streefwaarde geen voorwaarde die is gesteld door specialisten: ‘Het is wel zo dat medisch specialisten deze al langer hanteren. Wij hebben als opdracht gekregen om consensus te bereiken met verschillende beroepsverenigingen, zodat we allemaal dezelfde richtlijn hanteren. Daarvoor hebben we de Europese richtlijn als uitgangspunt genomen en deze vervolgens aangepast.’ Wia Timmerman, directeur van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), en Jako Burgers, strategisch medisch adviseur van het NHG, bevestigen deze gang van zaken. Burgers: ‘Wij baseerden ons bij de eerste twee versies van deze standaard ook op de Europese richtlijn. Dat is pragmatisch: we gaan niet al het werk overdoen dat die Europese werkgroep al heeft gedaan. Wij kijken wel of er nieuwe, relevante informatie is, en hoe we de aanbevelingen naar de Nederlandse situatie kunnen vertalen, bijvoorbeeld door na te gaan of de patiëntenpopulatie bij ons erg afwijkt, of alle interventies wel beschikbaar zijn, en of implementatie betaalbaar is.’
‘Afwijken van adviezen mag. Het is een richtlijn, geen wet’
PCSK-remmers
Van der Linde blijft er echter bij: ‘Het is letterlijk zo gezegd: als wij niet instemmen met 1,8, dan komen de cardiologen niet. Ik ben ontzet dat dit nu wordt ontkend.’ Een andere aanwezige, Robert Willemsen, coördinator van de kaderopleiding HVZ en organisator van de betreffende bijeenkomst, bevestigt dat Konings sprak over een eis, tegen de achtergrond van het bereiken van consensus om de werkbaarheid te garanderen. Willemsen: ‘Je zit met een aantal krachten aan tafel met verschillende meningen en kunt de adviezen nooit voor 100 procent dichttimmeren met bewijs. Verder illustreerde Konings met haar betoog dat je heel idealistisch eisen kunt stellen en kunt opstappen als je het ergens niet mee eens bent, maar je kunt ook denken: you win some, you lose some.’ Burgers benadrukt dat de vorige standaarden CVRM van het NHG juist kosten hebben bespaard: ‘Wij hebben bij de eerste herziening bijvoorbeeld de nadruk gelegd op statines waarvan het patent als was verlopen, zodat artsen niet massaal de duurdere statines zouden voorschrijven.’ Hij verwacht hetzelfde van de nieuwste versie. Dat druist in tegen wat Van der Linde en medestanders hierover zeggen: door het verlagen van de LDL-streefwaarde voor een deel van de patiënten, zal het aantal voorschriften voor PCSK-remmers fors stijgen. Wat deze middelen in Nederland kosten, is onduidelijk, omdat de overheid geheime prijsafspraken met de fabrikanten heeft gemaakt. Afgaand op cijfers van onder meer de GIP-databank lag dat in 2017 rond de 4000 euro per persoon per jaar. Destijds waren er 7,5 duizend gebruikers, goed voor 30 miljoen euro aan uitgaven. In 2018 steeg dat naar 46 miljoen euro. Dat is toch een forse toename, maar, zegt Burgers: ‘Als je de deur op slot zet, krijg je veel meer herrie dan wanneer je zegt “ja, mits”. Kijk naar de Engelse NICE, die lange tijd heel streng is geweest en allerlei middelen niet wilde vergoeden: dat leidde tot veel protest van patiënten en rechtszaken. Die hangen nu ook meer een beleid aan van “ja, maar onder strikte voorwaarden”. Zo doen we dat in Nederland ook en ik denk dat dat beter werkt.’
Konings benadrukt de winst die is behaald met de richtlijn: ‘We hebben een zeer expliciete discussie gevoerd over wanneer een dergelijke streefwaarde zinvol is, en zijn uitgekomen op patiënten die een zeer hoog risico hebben en een HVZ hebben doorgemaakt. Dat is een belangrijke nuancering.’ Ze merkt op dat de nieuwe richtlijn ook anderszins voor meer medicamenteuze terughoudendheid pleit: ‘Er is veel meer nadruk op leefstijl; ouderen komen niet per definitie door hun leeftijd in aanmerking voor intensieve behandeling. En het uitgangspunt is: lever persoonsgerichte zorg, weeg samen met de patiënt voor- en nadelen af, en afwijken van adviezen mag. Sowieso geldt: het is een richtlijn, geen wet.’
Foute geneeskunde
Maar CVRM is in veel huisartsenpraktijken de taak van de praktijkondersteuner, die juist de protocollaire taken op zich neemt. Hoe zal dat uitpakken? Burgers: ‘Die zorgen snap ik, zeker waar dit soort ketenzorg in zorggroepen is georganiseerd. Waar managers contracten met verzekeraars maken, waarin soms toch nog staat dat bepaalde uitkomstindicatoren van invloed zijn op de betaling. Zoals het aandeel patiënten dat een bepaalde streefwaarde heeft. Dat is wat mij en het NHG betreft foute geneeskunde, en je mag richtlijnen hiervoor niet misbruiken. Wij willen ook de praktijkondersteuners helpen om te leren omgaan met richtlijnen, om gemotiveerd af te wijken in overleg met de patiënt. Ik begrijp dat zorgverzekeraars kwaliteit van zorg willen meten, maar als het gaat over persoonsgerichte zorg, bereik je dat niet als je die vervolgens afrekent op dit soort waardes.’
links
https://www.nhg.org/actueel/nieuws/richtlijn-cvrm-streeft-naar-persoonsgericht-behandelen
https://www.rd.nl/opinie/gewiekste-farmamarketing-kost-miljarden-1.1570069
lees ook
Robert Willemsen
Huisarts, Maastricht
@ collega's Sjoerd Bruggink, Persijn Honkoop, Marco Krukerink. Helemaal met u eens. Excuus voor de matige poging de zaak kort en krachtig in het Engels samen te vatten. Dat werkt verwarrend en suggereert koehandel maar dat is niet het geval geweest. ...Er is over het ldl vraagstuk genuanceerd gediscussieerd. De matige graad van bewijs voor lage streefwaardes wordt expliciet genoemd in de richtlijn en er kan dus over gediscussieerd worden. En helemaal met u eens, welles nietes heeft geen zin. Wel is het inderdaad goed om als artsen kennis te nemen van de literatuur en van de argumenten voor of tegen lage streefwaardes. Meer publicaties daarover zijn onderweg.
Wil Hoefnagels
neuroloog niet praktiserend, Oostburg
Rond cholesterol lijkt soms een ware geloofsstrijd te ontbranden en we zien helaas dagelijks in de wereld waar geloofsstrijd toe kan leiden. In de cholesterol business gaat zoveel geld om dat er vrijwel geen onafhankelijke wetenschap omtrent dit the...ma meer te vinden is. Inmiddels ben ik zelf ook belanghebbende, namelijk vaatpatiënt met een LDL-cholesterol van 4.3 mmol/l. Toch heb ik besloten om hiervoor niet 'behandeld' te willen worden. Je moet immers tientallen patiënten gedurende jaren behandelen om een van hen een herseninfarct of hartinfarct te besparen. En natuurlijk denken patiënten vaak als ik die ene ben, dan is dat mooi meegenomen en dat is ook zo. Maar ik vind een kans van 1 op 50 gewoon te klein. En over zulke kleine kansen praten we als we het over cardiovasculair risicomanagement hebben.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Cholesterol in de polder, polderen in het farmaceutische moeras van het cholesterol... Volgens mij zou hier de Kluiftheorie van Wambertus van den Bergh wel eens van op toepassing kunnen zijn, geobserveerd in 1345.
Rob van Valderen - Antonissen
Huisarts, Tilburg
Als het niet om te huilen zou zijn, zou ik over de argumentatie in het bovenstaande stuk smakelijk hebben kunnen lachen. Wat een loze analogie met snelheidsbeperking in relatie tot verkeersdoden. Dat mag dan zo zijn, maar iedereen zal het er mee eens... zijn dat 70 rijden waar men 130 mag de levensverwachting niet beter maakt.
Ongelooflijk als richtlijnenmakers de gemaakte keuze niet beter kunnen verdedigen dan de boodschap dat men nu eenmaal consensus moet zoeken. In onze regio kwam de discussie ook niet tot een indrukwekkender niveau.
Sjoerd Bruggink, Persijn Honkoop, Marco Krukerink,
huisartsen, Borne
'You win some, you lose some'
De uitspraak van Robert Willemsen over het verlagen van de LDL waardes suggereert dat het opstellen van een richtlijn een belangenspel is. Een soort ‘Game of Thrones’, zonder de draken. Een alliantie met de cardiologen ...en Europese richtlijnen is te belangrijk en inhoudelijke discussie is daarom ondergeschikt. Het boeiende van een televisieserie smaakt in het echte leven wrang. Deze discussie dreigt nu te verzanden in een verhaal over Hans van der Linden en Karin Konings en wie wat wanneer gezegd heeft. Maar waar het echt om gaat is dit.
Nergens komt naar voren waarom de cardiologen en de Europese richtlijnen dit zo’n zwaarwegend punt vinden. Wij zijn benieuwd naar de inhoudelijke redenen om de LDL beneden fysiologische waardes te adviseren. De literatuur in de CVRM richtlijn ondersteunt dit niet en dit wordt ook letterlijk in de nieuwe richtlijn gezegd ‘Er zijn geen gerandomiseerde studies gedaan waar specifieke streefwaarden voor LDL-C met elkaar zijn vergeleken’ en even verderop ‘Hoewel strikt wetenschappelijk bewijs ontbreekt voor het verlagen naar 1.8 is in deze richtlijn hier toch voor gekozen’
Wij willen de NHG ?graag aanspreken op hun ‘core business’, namelijk het opstellen van richtlijnen die inhoudelijk sterk en uitvoerbaar zijn in de dagelijkse praktijk. Een onwerkbaar afkappunt slechts uit naam van de lieve vrede? Kom op, het mag wel wat meer Jon Snow, getergd en onbuigzaam als het eropaan komt.
Tot die tijd zitten we opgescheept met een draak van een streefwaarde.
[Reactie gewijzigd door op 03-06-2019 15:39]
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Idzerda en Van Lieshout: Toch wel jammer dat jullie de inhoudelijke discussie handig omzeilen en op de man Van Der Linde spelen. De studies die hij noemt liegen er niet om. Na 2004, na aanpassing van de eisen aan gerandomiseerde studies en de beschi...kbaarheid van de data, is er geen enkele studie meer die ook maar enig effect van de statines laat zien op harde uitkomstmaten. En ook de review uit Expert Opinions levert vragen op die jullie blijkbaar liever niet beantwoorden.
Dan kun je wel roeptoeteren dat Van Der Linden de farmaceuten en artsen in een kwaad daglicht stelt, maar dan krijg ik toch mijn ernstige twijfels over diezelfde farmaceutische industrie en de betrokken artsen. En wie nog beweert dat de farmaceut er filantropische praktijken op nahoudt, moet toch echt even wakker worden uit de roze droom.
Kortom, graag kritiek pareren, niet op de man spelen. Dat kan ik veel beter...
Herman Idzerda
Cardioloog, Delden
Ben blij met deze nieuwe richtlijn. Een LDL van 1,8 mmol/l levert bij de hoog-risicogroepen, waaronder veel van mijn patiënten, een beter resultaat op de lange termijn op. En met de reguliere en generieke middelen is dit middels een intensieve begele...iding bij de meeste patiënten ook goed haalbaar, merk ik dagelijks. In onze groep verwijzen wij mensen na een cardiovasculair event na een jaar weer terug naar de eerste lijn. Doordat deze richtlijn het cardiologisch beleid tussen 1e en 2e lijn weer wat rechter trekt hoop ik dan ook dat ik nog meer patiënten langere tijd niet meer op de EHH terug hoef te zien. En daar gaat het om!
Gert van Lieshout
arts, Mill
Ik ben het eens met de richtlijn. Het is een richtlijn, geen dictaat.
Gelukkig hebben cardiologen en huisartsen elkaar kunnen vinden. Dat is een groot goed.
En als de hele specialistenwereld bij heel hoog risico naar 1,8 gaat, dan moeten huisartsen... het beter weten?
Gelukkig is mevr. Konings niet getrapt in de val die Van der Linden weer opzette door haar niet zorgvuldig en nauwkeurig te citeren. Dat deed en doet hij wel vaker. Zo mag hij overal opdraven om artsen en industrie in een kwaad daglicht te stellen.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Pfaff: Lees de artikelen waarvan ik de link gestuurd hebben! Als er geen effect is van medicatie gaat het NNT naar het oneindige... Dan blijft er alleen een NNH over.
A. Pfaff
Anesthesioloog, Maastricht
Waarom ontbreken de NNT en NNH vrijwel altijd in deze discussies?
E.B. van Veen
, huisarts
Wat er in de laatste alinea staat is juist ook mijn zorg. Dit heeft niets met persoonsgerichte zorg te maken. Dit soort richtlijnen laat mij elke bezieling verliezen. Hier was het NHG destijds toch niet voor bedoeld? De eerste richtlijnen werden door... huisartsen voor huisartsen gemaakt. Als leidraad, niet dwingend. Natuurlijk gaan allerlei managers en zorgverzekeraars hiermee aan de haal. Lang leve de inkomsten van de farmaceut.
Maarten Vasbinder
médico familiar e comunitario, Ubon Ratchthani
Het wordt tijd dat al die "specialisten", die zo graag gefêteerd worden door de farmaceutische industrie, eens door de tuchtraad aan de tand worden gevoeld.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
http://www.jcbmr.com/index.php/jcbmr/article/view/11
Ai, ai, ai... Zijn we met zijn allen bij de neus genomen door de cholesterolmaffia, bestaande uit farmaceuten en "wetenschappers" die geld, aanzien en macht belangrijker vonden dan effectiviteit...?
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17512433.2018.1519391
Het einde van de cholesterolmythe? In ieder geval bijzonder suggestief hiervoor en bijzonder leerzaam.
c schelwald
arts M&G, groningen
afwijken van een richtlijn werkt ook de andere kant op. je kan ook een hogere LDL waarde in de richtlijn hanteren en indien nodig voor genoemde speciale gevallen afwijken naar bv een waarde van 1,8 mmol/L.
zo heb je minder kans op "overmedicatie" en... krijg je extra aandacht voor hen die het extra nodig hebben.
laten we de medicatie aan de patiënt aanpassen en niet de patiënt aan de medicatie.