Diagnosefouten verdienen meer aandacht
Veel zorggerelateerde schade komt voort uit verkeerde diagnostiek
8 reacties
Bij het terugdringen van vermijdbare schade en sterfte was er tot nog toe weinig aandacht voor diagnosefouten als oorzaak. Het is tijd dat daarin verandering komt, want diagnostiek is tegenwoordig risicovoller dan het medicatieproces.
De potentieel vermijdbare sterfte in ziekenhuizen is in 2015/2016 niet gedaald ten opzichte van de periode daarvoor. Deze bevinding uit het EMGO/Nivel-rapport over zorggerelateerde schade in de Nederlandse ziekenhuizen kreeg veel aandacht, toen het november vorig jaar verscheen.1 De categorie ‘diagnosefouten’ werd in dit rapport voor het eerst specifiek benoemd als een van de belangrijkste oorzaken van zorggerelateerde schade. Tot voor kort kreeg diagnostiek als bron van schade aan de patiënt weinig aandacht. Reden hiervoor is onder andere dat diagnosefouten minder makkelijk te meten zijn. Wanneer heeft een patiënt een ziekte, wanneer kan de ziekte gediagnosticeerd worden en wanneer had de diagnose gesteld moeten worden? Ook spreken diagnosefouten minder tot de verbeelding dan bijvoorbeeld een ingreep aan het verkeerde been.
Een ander recent rapport – van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) – noemt het diagnostisch proces een van de drie grootste risico’s, terwijl het in 2012 niet eens ter sprake kwam.2 Reden genoeg voor een nadere beschouwing: wat zijn diagnosefouten en hoe zijn ze te voorkomen?
Verkeerd labelen
Bij een diagnosefout ontbreekt een nauwkeurige en tijdige verklaring van de gezondheidsklachten van de patiënt óf wordt deze verklaring niet tijdig aan de patiënt gecommuniceerd. Voor het classificeren van diagnosefouten is een onderscheid gemaakt tussen enerzijds een suboptimaal of inadequaat diagnostisch proces en anderzijds verkeerd labelen van een ziekte (het stellen van de verkeerde diagnose of het vertraagd stellen van de juiste diagnose). Waar deze categorieën elkaar overlappen, is sprake van potentieel vermijdbare diagnosefouten. Het deel hiervan dat tot gezondheidsschade leidt, is zorggerelateerde schade door diagnostiek en vormt de focus voor maatregelen ter preventie van diagnosefouten. In de tabel staan voorbeelden van de verschillende categorieën diagnosefouten.
Wanneer heeft een patiënt een ziekte?
De conclusie in het EMGO/Nivel-rapport is dat 11 procent van alle zorggerelateerde schade het gevolg is van diagnosefouten; 79 procent hiervan zou potentieel vermijdbaar zijn. Onderzoek laat echter een grote variatie zien in het vóórkomen van diagnosefouten, mede door verschillende definities en onderzoeksmethoden. Volgens schattingen van experts is 10 tot 15 procent van de gestelde diagnoses niet geheel correct. Niet in al deze gevallen is sprake van schade aan de patiënt, of van vermijdbare schade. Als er sprake is van schade aan de patiënt dan is deze wel vaak ernstig.
High priority
De meesten van ons krijgen ooit te maken krijgen met een diagnosefout, soms met ernstige gevolgen. Een diagnosefout betreft vaak veelvoorkomende aandoeningen, zoals kanker, hartinfarct en longembolie. Ook in de eerste lijn zijn diagnosefouten een relevant probleem. In een recente Amerikaanse studie werd een percentage van 5 procent incorrecte diagnoses in de eerste lijn gevonden en gezien het grote volume van deze zorg krijgen veel mensen hiermee te maken.3 Wereldgezondheidsorganisatie WHO beschouwt diagnosefouten in de eerste lijn dan ook als ‘high priority topic’.
Diagnosefouten geven tevens regelmatig aanleiding tot tuchtzaken, claims en berichten in de media. Uit analyse van tuchtzaken tegen huisartsen in de periode 1997-2007 bleek in 23 procent van de zaken sprake van een diagnosefout. Het eerdergenoemde rapport van de IGJ concludeerde dat diagnosefouten de tweede oorzaak vormen van vermijdbare sterfte en dat diagnostiek tegenwoordig risicovoller is dan het medicatieproces.2 Tevens constateerde de IGJ dat er momenteel geen gestructureerde registratie of rapportage van diagnosefouten plaatsvindt en dat initiatieven ontbreken om dit probleem aan te pakken.
Menselijke fouten
Oorzaken voor het optreden van diagnostische fouten zijn divers en niet altijd eenvoudig aanwijsbaar. Uit het EMGO/Nivel-rapport blijkt dat diagnosefouten vaak meer oorzaken hebben dan andere typen zorggerelateerde schade. Zoals bij vrijwel alle typen fouten zijn er zowel systeemfactoren als menselijke factoren die een rol spelen. De menselijke factoren zijn een gebrek aan kennis of redeneerfouten, of een gebrekkige waarneming. Zo zijn binnen de radiologie 60 tot 80 procent perceptiefouten en 20 tot 40 procent cognitieve fouten. Systeemfactoren liggen vaak in de tijdige beschikbaarheid van informatie en in de informatieoverdracht. Ook patiëntfactoren spelen een rol als ziektes zich atypisch presenteren.
De meesten van ons krijgen ooit te maken krijgen met een diagnosefout
Menselijke fouten blijken vaak de grootste rol te spelen in het ontstaan van diagnosefouten. Gebrek aan kennis uit zich vaak in de onjuiste interpretatie van laboratoriumuitslagen. Denkfouten vormen een andere potentiële bron van diagnosefouten, zoals eerder in Medisch Contact beschreven.4
Onderkenning
De eerst stap bij het reduceren van diagnosefouten is het onder de aandacht brengen van deze problematiek en het onderkennen ervan. Uit onderzoek is bekend dat artsen zichzelf overschatten als er gevraagd wordt naar hun diagnostische kwaliteiten.5 Zij dienen zich te realiseren dat diagnosefouten inherent zijn aan het complexe diagnostische proces, met herkenning van situaties waarin dit risico groot is. De organisatie van de dagelijkse praktijk moet erop gericht zijn om diagnosefouten tijdig te herkennen, te herstellen en het beleid hierop aan te passen, om schade te voorkomen. Een deel van de diagnosefouten is immers onvermijdelijk, zodat follow-upstrategie uitkomst moet bieden.
Adequate kennis, zowel van ziektebeelden als van diagnostische onderzoeken en de interpretatie ervan, vormt uiteraard een basisvoorwaarde. Onderwijs dient gericht te zijn op patroonherkenning en kennis over de pathofysiologie van aandoeningen en besliskundige principes. Eenmaal werkzaam in de praktijk, is het belangrijk om te leren van je eigen diagnosefouten. In de huidige praktijk ontbreekt deze diagnostische feedback veelal; dit biedt ruimte voor verbetering.
Valkuilen
Het optreden van cognitieve fouten in het diagnostisch proces blijkt lastiger te ondervangen. Kennis over deze valkuilen helpt niet bij het omzeilen ervan, doordat ze een wezenlijk onderdeel zijn van het denkproces. Daarom moet in het zorgsysteem goede follow-up en kritische herbeoordeling een vaste plaats krijgen, om cognitieve fouten tijdig te herstellen. Beslissingsondersteunende informatietechnologie kan mogelijk bijdragen aan het optimaliseren van het diagnostisch proces, hoewel toepassing hiervan vooralsnog lastig blijkt.
Ook het monitoren van en rapporteren over het diagnostisch proces kan helpen. In meldingssystemen zoals het Veilig Incident Melden (VIM) komen diagnosefouten zelden voor. De medisch-specialistische beroepsverenigingen zullen hiertoe zelf met initiatieven moeten komen, met oog voor relevantie en haalbaarheid van deze meetinstrumenten.
Samenwerking
Ook goede samenwerking kan bijdragen aan het voorkómen van diagnosefouten. Mede door steeds verdere specialisatie, treedt fragmentatie op, ook van de diagnostiek. Elke specialist voert zijn eigen onderzoek uit en coördinatie ontbreekt.
Onlangs werd de jaarlijkse conferentie van de Amerikaanse Society to Improve Diagnosis in Medicine (SIDM) geheel gewijd aan het belang van teamwork bij diagnostiek. Naast de evidente voordelen van werken in een team, waaronder een bredere kennisbasis, verdelen van taken, en mogelijkheden voor feedback, blijkt teamwork bij te dragen aan betere diagnostiek.
Een voorbeeld van diagnostisch teamwork is het concept van het ‘diagnostic management team’ (DMT) voor adequate en efficiënte laboratoriumdiagnostiek. Fouten bij het aanvragen van testen en het interpreteren van testuitslagen maken deel uit van de belangrijkste oorzaken van diagnostische fouten. Een DMT legt gezamenlijk de diagnostische puzzel en ondersteunt de behandelend arts bij de selectie van diagnostische testen en de interpretatie van uitslagen.
Nieuwe uitdagingen
De snelle ontwikkelingen op het gebied van diagnostische onderzoeken zullen het risico op diagnosefouten mogelijk vergroten en bovenstaande problematiek complexer maken. Met het laagdrempelig en snel beschikbaar komen van een haast oneindige lijst bloedtesten en beeldvormende technieken, is overdiagnostiek nu al een reëel probleem. De mogelijke opkomst van zelfdiagnostiek zal andere, nieuwe uitdagingen brengen.
Aangezien diagnosefouten een relevante en onderschatte oorzaak van zorggerelateerde schade vormen, dient dit onderwerp hoog op de zorgagenda te worden gezet.
congres
In augustus 2018 organiseert de SIDM haar tweede Europese congres over diagnosefouten in de geneeskunde. Voor meer informatie zie: https://www.improvediagnosis.org/general/custom.asp?page=EuroDEM2018
voetnoten
1. Monitor Zorggerelateerde Schade 2015/2016: dossieronderzoek bij overleden patienten in Nederlandse ziekenhuizen. 2017, NIVEL/EMGO.
2. Het resultaat telt Ziekenhuizen 2015. 2017 (febr), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2017/02/22/het-resultaat-telt-ziekenhuizen-2015.
3. Singh, H., A.N. Meyer, and E.J. Thomas, The frequency of diagnostic errors in outpatient care: estimations from three large observational studies involving US adult populations. BMJ Qual Saf, 2014. 23(9): p. 727-31.
4. Klein, J. and H.v.d. Meerendonk, Diagnostische denkfout is te voorkomen. Medisch Contact, 2012. 67(27): p. 1648-1651.
5. Berner, E.S. and M.L. Graber, Overconfidence as a cause of diagnostic error in medicine. Am J Med, 2008. 121(5 Suppl): p. S2-23.
auteurs
dr. Maarten van Aken, internist-endocrinoloog, afdeling Interne Geneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag
dr. Maarten ten Berg, klinisch chemicus, afdeling Klinische Chemie en Hematologie, UMC Utrecht, Utrecht
dr. Gerrit Jager, expert patiëntveiligheid/radioloog, afdeling Kwaliteit en Veiligheid/Radiologie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
dr. Laura Zwaan, cognitief psycholoog, onderzoeker, Institute of Medical Education Research Rotterdam, Erasmus MC, Rotterdam
contact
l.zwaan@erasmusmc.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.
lees ook:
Erik-Jan Haanraadts
radioloog, Amsterdam
De strekking van dit artikel is minder eenvoudig dan het lijkt (MC 21/2018: 18). Een diagnose wordt gesteld op basis van beelden, lab-uitslagen, klinische gegevens en niet in de laatste plaats ervaring. Soms blijkt achteraf dat de gesuggereerde diagn...ose niet juist was. Als we te snel met een verwijtende vinger wijzen, leidt dat tot defensievere geneeskunde.
Tegelijkertijd willen zorgverzekeraars verrichtingen uit de dure tweede lijn overhevelen naar de goedkopere eerste lijn. Veel huisartsen klagen dat ze het daarvoor al te druk hebben. Toch wil een aantal huisartsen zelf echografie-onderzoeken gaan uitvoeren. Hiervoor is namelijk een speciaal tarief in het leven geroepen: voor een patiënt die hij naar zichzelf verwijst krijgt een huisarts een vergoeding van 55 euro.
Echografie is een geweldig diagnosticum. Maar een ‘nadeel’ ervan is dat het een operator dependent onderzoek is. Je moet over een gedegen expertise beschikken om het kaf van het koren te kunnen scheiden.
In het Amsterdamse OLVG zijn de radiologen een onafhankelijke zeef tussen eerste en tweede lijn. Hierdoor gaat naar schatting slechts 10 procent van de door een huisarts voor echo-onderzoek verwezen patiënten door naar de tweede lijn.
Jaarlijks worden meer dan 15.000 echo-onderzoeken voor huisartsen uitgevoerd. Het overgrote deel hiervan betreft buikproblematiek. Diagnostisch gezien zijn dit ingewikkelde problemen. Een aios radiologie mag pas zelfstandig echo-onderzoeken uitvoeren als hij rond de 400 onderzoeken onder directe supervisie heeft gedaan. Het is voor een huisarts onmogelijk om hetzelfde referentiekader op te bouwen.
In een tijd waarin wordt gepleit voor het melden van diagnosefouten en het woord ‘kwaliteit’ te pas en te onpas wordt gebezigd, is echografie bij de huisarts een monster met perverse prikkels en een onvermijdelijk negatief effect op de kwaliteit van de zorg.
Armand Girbes
Hoogleraar Intensive Care Geneeskunde, Heemstede
Het is goed om aandacht te vragen voor fouten die gemaakt worden in het diagnostisch proces. In deze tijd van oneliners, eenvoudig framen, geen plaats voor nuances, nepnieuws en toenemende claimcultuur als gevolg van het kritiekloos overnemen van het... typisch Amerikaanse consequentialisme, is het goed om stil te staan bij het feit dat geneeskunde een onvolkomen wetenschap is, zo ook het diagnostisch proces. Het ware goed dat dit op waarde werd geschat bij dit onderwerp. Bij het diagnostisch proces dient de arts te werken op basis van patroonherkenning en a priori kansen. Het is toch niet wenselijk dat we voor iedere klacht alle mogelijke diagnostiek doen? Wat een onzin om het niet maken van een ECG bij koorts en pneumonie EN bij onderzoek een pols van 115/min regulair aequaal als een diagnostische fout te kwalificeren. Kun je nu alleen maar geen diagnostische fouten meer maken als je direct alle mogelijke diagnostiek verricht? Dus bij ieder zuurbranden een endoscopie bovenste tr. digestivus én CT-scan? En bij iedere man met rugpijn onmiddellijk alle diagnostiek inzetten naar gemetastaseerd prostaatcarcinoom? Artsen werken primair initieel met waarschijnlijkheidsdiagnosen. Belangrijk is vooral dat in het vervolgtraject de arts rekening houdt met de onzekerheden die verbonden zijn aan de waarschijnlijkheidsdiagnose en dus de mogelijkheid van een andere diagnose in gedachten houdt. Volstrekt normaal om dan later de diagnose te wijzigen, aan te scherpen of een verder diagnostisch proces in te gaan. Dit betitelen als diagnosefout getuigt van miskenning van de geneeskunde zoals het is. Het zal bovendien leiden tot meer defensieve geneeskunde (net als in Amerika voor de amerikanofielen die zich zo graag spiegelen aan het Amerikaanse systeem) en last but not least veel hogere kosten, ook net als in Amerika.
Van der Pol
niet praktiserend, Delft
De auteurs hebben in hun reactie potentieel vermijdbaarheid en verwijtbaarheid toegelicht. Strikt genomen in juridische zin worden vermijd- en verwijtbaarheid bepaald door een beoordeling van het tuchtcollege. Om verder misverstand te vermijden, kan ...beter gesproken worden van potentieel te vermijden/verwijten diagnosefouten.
Gerrit Jager
Radioloog/expert patientveiligheid, Wijchen
Een korte reactie op twee semantische opmerkingen
Collega Dambrink maakt bezwaar tegen de term diagnosefouten en acht het beter om te spreken over gemiste, te late of inadequate diagnosen (en dan ook niet vergeten, de niet aan de patiënt gecommun...iceerde diagnose zoals bij mevrouw Cullen).
Hij heef een punt. Op 22 november 2005 publiceerde Medisch Contact een artikel van C. Wagner en G. Van der Wal met de titel “Voor een goed begrip” waarin alle begrippen samenhangend met patientveiligheid werden besproken.
Het gepresenteerde begrippenkader was gebaseerd op een consensusprocedure met vertegenwoordigers van relevante veldpartijen. “Error” werd vertaald met fout en hieruit voortvloeiend wordt “diagnostic error” met diagnose fout vertaald.
In fout zit inderdaad iets verwijtends. Dwaling zou een betere vertaling van “error” zijn. “Wandering from the truth even if the truth may be unknown”
In de Engelse literatuur over radiologische “missers” wordt ook wel over discrepanties gesproken. Het zou inderdaad goed zijn om een alternatief voor het woord fout te vinden, zoals er nu ook veel verwarring is over wanneer je van een diagnostische calamiteit spreekt.
Tijd voor een nieuwe consensusprocedure?
Volgens collega van der Pol is “potentieel verwijtbare schade” een pleonasme. Hem verwijzen we naar bladzijde 28 van het NIVEL rapport; Monitor Zorggerelateerde Schade 2015/2016.
“Een oordeel achteraf is in zekere mate altijd gevoelig voor “hindsight bias”, dat wil zeggen: het bekend zijn met de einduitkomst kan het oordeel over de toedracht beïnvloeden (Henriksen en Kaplan, 2003). Daarom moeten de resultaten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd en spreken wij van ‘potentieel’ vermijdbare schade en sterfte.”
Maarten van Aken
Maarten ten Berg
Gerrit Jager
Laura Zwaan
JHE Dambrink
cardioloog, Hattem
Door de auteurs wordt gesteld dat veel zorggerelateerde schade voortkomt uit verkeerde diagnostiek. Het aangehaalde EMGO/Nivel rapport laat echter zien dat slechts 11% van de totale zorggerelateerde schade door falen van de diagnostiek ontstaat, tege...n 40% door (chirurgische en niet-chirurgische) ingrepen en 33% door medicatie. Opvallend is verder dat bijna 80% hiervan vermijdbaar zou zijn. Waarschijnlijk heeft hindsight-bias hier een belangrijke rol gespeeld, net als in de voorbeelden in het artikel. Diagnosefout nr. 6: een patient met bovenbuiksklachten overlijdt aan een geruptureerd thoracaal aneurysma. Als de diagnose bij presentatie gesteld was, was patient waarschijnlijk niet overleden. Maar in hoeveel ziekenhuizen wordt er bij een dergelijke patient met normaal lichamelijk onderzoek, normaal lab en normaal echo een CT-thorax gemaakt?
Daarnaast wordt in het artikel consequent gesproken over diagnosefouten. De eerste betekenis van het woord 'fout' is volgens van Dale een verkeerde daad ('een fout begaan'). De derde betekenis is een onjuistheid in een werk. Dit laatste lijkt mij in deze setting meer passend, maar wordt door de meeste mensen niet zo gelezen. Is de beperkte sensitiviteit van mammografie (71-84%, gegevens NHG standaard) waardoor een tumor gemist wordt in Diagnosefout nr. 4 inderdaad een fout als we al van tevoren kunnen aangeven dat dit gaat voorkomen?
Het lijkt mij beter om net als het EMGO/Nivel rapport te spreken over gemiste, te late of inadequate diagnosen, waarbij ook vermeld dient te worden of het redelijkerwijs te verwachten was dat in de handen van de meerderheid van bevoegde en bekwame collega's deze niet waren voorgekomen.
Dit betoog laat onverlet dat de auteurs terecht het belang benadrukken van actieve kennis, het leren van een diagnostisch proces dat niet goed is gegaan, of soms ook niet goed is gedaan, en ook van samenwerking tussen verschillende (sub)specialismen. Ik sluit mij hier van harte bij aan.
Wim van der Pol
Apotheker niet praktiserend, Delft
Allereerst een taalkundige opmerking. Potentieel vermijdbaar is een neoplasme: vermijdbaar is al potentieel. Diagnosestellen is een interessant proces. Ook de laatste stappen zijn foutgevoelig. Van communicatie (ook digitaal) en het acteren op de uit...slag. Een voorbeeld: mijn huisarts zei mij eens: "Ik reageer niet op een waarde die ik niet zelf heb aangevraagd". Het stellen van de diagnose is meestal een bevestiging van hetgeen je vermoedt. Is dat niet het geval, dan zoek je verder, meestal gelijktijdig om tijd te besparen. Dit proces speelt zich ook af tijdens een ingreep. In de serie:"The Good Doctor" komen steeds een aantal casussen voorbij. De hoofdpersoon beschikt over dusdanige kennis en kunde , dat we van een gave kunnen spreken. Heel bijzonder om te zien, en voor dit onderwerp heel verhelderend.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Aangezien de geneeskunde opleiding inmiddels de term ZULO van Piet Vroon ruimschoots verdiend heeft (Zeer Uitgebreid Lager Onderwijs) en kennis als iets ouderwets en overbodigs wordt gezien, is de aandacht die wordt geschonken aan het verkrijgen van ...kennis en het hiermee adequaat diagnostisch redeneren tot een minimum gedaald. Communicatie is het nieuwe toverwoord in de basis- en vervolgopleiding, jammer alleen dat de communicatie nergens over gaat, simpelweg omdat de benodigde kennis ontbreekt.
Ik ben elke keer weer hogelijk verbaasd dat boeken die over het omgaan met kansen gaan en over het diagnostisch proces niet worden gelezen en ook niet worden aangeraden of verplicht worden gesteld op de opleiding geneeskunde. Ik denk dan aan boeken als "How Doctors Think", van Jerome Groopman, "Thinking Fast and Slow" van Daniel Kahneman, "The Black Swan" van Nassim Nicholas Taleb. Stuk voor stuk boeken die ik graag in mijn opleiding had gelezen en die veel inzicht en kennis geven over het diagnostisch denken. Boeken die door mij meermaals gemaakte fouten hadden kunnen voorkomen.
Maar voor lezen is weinig tijd op de opleiding. Het staat veel beter op je CV als je een prutsonderzoekje hebt gedaan, waar dan een prutsboekje uit volgt voor een prutspromotie, waarvan vervolgens alleen de stellingen gelezen wordt (zelfs de leescommissies lezen de proefschriften slechts gedeeltelijk, als er al iets gelezen wordt), en vervolgens dit prutsboekje als boekenplankvulling dient bij de mensen die het boekje toegestuurd krijgen. De hoogleraar is 90.000 euro rijker om daarmee nog meer naïeve geneeskundestudenten nog meer prutsonderzoekjes te laten doen. Iedereen blij?
Iedereen? Nee, niet iedereen. De patiënt heeft niet zoveel aan deze dokters met hun prutsonderzoekjes en hun lege communicatieve vaardigheden. Het valt me in Terneuzen steeds weer op hoe veel beter de Belgische collega's onderlegd zijn in vergelijking met de Nederlandse. Wellicht moet hier het roer ook eens om.
W.J. Duits
bedrijfsarts, Houten
Het komt ook voor dat diagnoses gemist worden omdat er niet verder gekeken wordt. Betrokkene heeft heftige pijnklachten op de borst, wordt cardiologisch bekeken. Cardiologisch was er niets aan de hand. Op basis van de klachten die betrokkene presente...erde was het eigenlijk logisch geweest om een galkoliek te vermoeden. Daar werd geen onderzoek naar gedaan, ander specialisme.
Deze nalatigheid heeft wel geleid tot een acute pancreatitis tijdens de vakantie op Aruba van deze patiënt toen een galsteen bleef vastzitten in de papil van Vater. Betrokkene is er langdurig arbeidsongeschikt door geraakt, gelukkig weer hersteld en geen blijvende beperkingen.
Thuis noemen we dat de Postkantoor Geneeskunde, in dit geval loket 1 cardiologie, pancreas is MDL, loket 5.