Definitie ‘gezondheid’ aan herziening toe
7 reactiesOpinie
Biopsychosociaal aspect ontbreekt in omschrijving van Machteld Huber
Met haar definitie van gezondheid slaat Machteld Huber de plank flink mis. Zelfs iemand die suïcide overweegt kun je volgens haar definitie gezond noemen. Tijd voor een beter alternatief.
In 2014 maakte Machteld Huber furore met haar definitie van gezondheid: het vermogen om zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen in het leven. De WHO was ervan gecharmeerd.
Huber vond haar definitie van gezondheid dynamischer dan de oude definitie uit 1948, toen gezondheid werd omschreven als a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. Zo opgevat is waarschijnlijk niemand gezond. Er zijn talloze toestanden te bedenken waarbij ziekte afwezig is en toch noemen we dat niet meteen gezond.
Patiënten hebben zeker ook afgebakende ziekten maar vaak ook niet. Er zijn ook mensen die zich ongezond voelen en volgens artsen ‘niks’ hebben en/of hun toestand maar moeten aanvaarden, en zo zijn er meer varianten te bedenken. Maar ook zonder een afgeronde diagnose zijn mensen die ergens aan lijden nog steeds patiënt (Sadegh-Zadeh, 2012).
Eenzijdig accent
Hubers nieuwe definitie legt een een-zijdig accent op gedrag als kenmerk van gezondheid. Het je goed aanpassen aan de omstandigheden en het voeren van eigen regie zijn zeker belangrijke aspecten van het moderne leven. Los van de vraag waarom het aanpassen van die omstandigheden niet ook in de definitie is opgenomen (dat zou dan de overtreffende trap van gezondheid zijn), lijkt het mij toch correct gezondheid niet te beperken tot een definitie van een bepaald type gedrag. Want waarom is het dan nog een definitie van gezondheid en niet van welzijn of burgerschap?
Als je mensen op straat zou vragen wat gezondheid is, komt daar iets anders uit dan wat Huber omschrijft. Vermoedelijk zal een aantal respondenten zeggen dat je in ieder geval niet ziek bent – die oude definitie zingt nog rond. Maar vooral zal men iets noemen wat te maken heeft met vitaliteit, met het kunnen verrichten van relevante (lichamelijke en psychische) activiteiten, waardoor men goed genoeg kan deelnemen aan de samenleving, rekening houdend met wat we van iemand in een bepaalde levensfase in een specifieke culturele context mogen verwachten. Ik verwacht dus dat je uit de antwoorden kunt afleiden dat mensen een biopsychosociaal idee van gezondheid hebben. In ieder geval inclusief een idee over het lichamelijke (en waarschijnlijk ook psychische) functioneren. Het lichaam en daarmee de hersenen, en dus de somatische en psychische functies die daarmee samenhangen, ontbreken echter in Hubers definitie. En dat geeft te denken.
Huber heeft de aspecten gedrag en gezondheid met elkaar verward
Huber legt een eenzijdig accent op het individuele gedrag en negeert dat mensen biopsychosociale en culturele wezens zijn. Daardoor: als je je correct en braaf gedraagt, en dus zelf regie voert en je een beetje aanpast (wat makkelijker is naarmate je hoger bent opgeleid; een hogere sociaaleconomische status hebt) ben je gezond. Maakt het dan niet uit of je ziek bent? Veel mensen met ernstige aandoeningen, ook degenen die daar ernstig aan lijden, voldoen aan deze definitie. In de zorg worden patiënten ertoe aangemoedigd de regie te nemen – letterlijk tot de dood erop volgt. Zijn ze daarmee gezond? Ik durf dat te betwisten. Zeker, het is heel goed dat we het accent niet meer louter op zorg en ziekte leggen en de aandacht meer richten op gedrag en gezondheid. Dat heeft de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) keer op keer benadrukt. Dat komt ook overeen met de visie op herstel zoals die in de psychische gezondheidszorg wordt omarmd. Maar de RVZ had het over gedrag én gezondheid. Huber heeft deze twee begrippen in elkaar geschoven en dat is een ernstige denkfout.
Absurde voorbeelden
Je kunt absurde, maar realistische voorbeelden bedenken die voldoen aan de definitie van Huber en toch de plank misslaan: suïcide kan vanuit het perspectief van de betrokkene – let wel: volgens de definitie – ‘gezond’ zijn. Hetzelfde geldt voor euthanasie, ook al is de reden daarvoor bijvoorbeeld een zeer ernstige aandoening: een toestand van duurzaam en ondraaglijk lijden en in mijn ogen dus een ernstig ongezonde toestand. En zo zijn er talloze voorbeelden te bedenken waarin iemand zelf de regie voert, en zich aan zijn of haar levensomstandigheden aanpast. Maar toch is die persoon zo ziek als een hond en voelt zich patiënt in de letterlijke betekenis van het woord. Echt cynisch is de consequentie van deze definitie als je je realiseert dat er op aarde vele miljoenen mensen leven in erbarmelijke omstandigheden. Al diegenen die zich daaraan weten aan te passen (veel keus is er ook niet), en in staat zijn er toch nog het beste van te maken (zelfbepaling binnen de strakgetrokken lijnen), zijn klaarblijkelijk toch gezond, ook al lijden ze daarnaast aan ernstige aandoeningen.
Het een kan prima samengaan met het ander: ongezondheid kan samengaan met een toestand van eigen regie en aanpassingsvaardigheid; het omgekeerde kan ook. Gedrag en gezondheid hangen samen maar zijn niet aan elkaar gelijk. Huber heeft deze twee aspecten met elkaar verward.
Alternatief
Mijn alternatief doet meer recht aan wat burgers en zorgprofessionals verstaan onder gezondheid: het mede door eigen inspanning en naar welbevinden kunnen behouden en ontwikkelen van de gezien de levensfase en levensomstandigheden noodzakelijke lichamelijke, psychische en sociale functies. Deze omschrijving is dynamischer, doet recht aan de levensloop, geeft aandacht aan de beleving van de degene waar het om gaat, houdt rekening met de omstandigheden, en maakt duidelijk dat gezondheid iets is dat iemand niet overkomt maar eigen activiteit veronderstelt. Het sluit ook goed aan bij de biopsychosociale benadering van waaruit bijvoorbeeld huisartsen werken.
Jaap van der Stel, lector GGZ bij Hogeschool Leiden, senior-onderzoeker GGZ inGeest en adviseur beleid Brijder-Parnassia.
contact
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld
Referenties
Huber, M. Towards a new, dynamic concept of Health. Its operationalisation and use in public health and healthcare, and in evaluating health effects of food. Maastricht University: Maastricht. 2014.
Sadegh-Zadeh K. Handbook of analytic philosophy of medicine. Springer: New York. 2012.
WHO-FIC Collaborating Centre. ICF, Nederlandse vertaling van de International Classification of Functioning, Disability
Lees ook:
Theo Poiesz, Jo Caris, Freek Lapré
TIAS School for Business and Society,
Van der Stel reageert op Hubers gezondheidsdefinitie (MC 23/2016: 18). Hij toont aan dat deze definitie onhoudbaar is omdat ze gedrag en gezondheid met elkaar verwart. Er zijn ook andere bezwaren, zoals:
- Hubers definitie wordt herhaaldelijk als ‘n...ieuw’ gepresenteerd, maar is een vrijwel letterlijke vertaling van definities die al eerder in de internationale literatuur verschenen.
- Onduidelijk is wat ‘uitdagingen’ zijn: kansen en/of bedreigingen?
- Omgaan met cognitieve uitdagingen wordt niet en omgaan met emotionele en sociale uitdagingen wel in de definitie opgenomen. Dit duidt op scheefgroei.
- Sociale uitdagingen zijn divers. Is iemand die niet kan omgaan met een conflictsituatie ongezond? Is iemand wel gezond als hij niet kan omgaan met economische, juridische etc. uitdagingen?
- De literatuur onderscheidt constructieve en destructieve coping-strategieën. Vallen de laatste ook onder gezondheid?
- Hubers gezondheidsopvatting is gebaseerd op uitspraken van personen die voornamelijk afkomstig zijn uit de zorg: de sector die zich primair richt op ongezondheid.
- De definitie verwart oorzaken, kenmerken en gevolgen. Omgaan met een uitdaging kan een oorzaak of gevolg zijn van (on)gezondheid, maar dat wil niet zeggen dat het er een kenmerk van is.
- De zes pijlers van gezondheid (het ‘spinnenwebdiagram’) sluiten niet aan bij inzichten in de internationale literatuur. Volgens Huber is quality of life een aspect van gezondheid, maar in feite is de relatie omgekeerd.
Tegen de achtergrond van deze bezwaren is de populariteit van Hubers opvatting opmerkelijk. Wellicht is de verklaring te vinden in het feit dat elke denkbare zorgactiviteit op voorhand is gelegitimeerd. Een riskante benadering.
Theo Poiesz, hoogleraar HealthCare Marketing, TIAS School for Business and Society
Jo Caris, hoogleraar Organisatieontwikkeling in de Zorg, TIAS School for Business and Society
Freek Lapré, Senior Lecturer, TIAS School for Business and Society
Theo Poiesz, Jo Caris, Freek Lapré
TIAS School for Business and Society
Voor een uitgebreide versie met nadere toelichting en referenties, lees hier.
https://www.tias.edu/kennisgebieden/detail/health/detail/gezondheid-een-definitie
Hans Peter Jung
huisarts, Afferden lb
De definitie van gezondheid van Machteld Huber lijkt juist midden in de roos. Ook bij zeer ernstige aandoeningen die in de ogen van de heer van der Stel “een ernstig ongezonde toestand” weerspiegelen (MC 23/2016:18-19).
Afgelopen zomer liep de divisi...e voorzitter van zorgverzekeraar VGZ, mvr. Marjo Visser een dag met mij mee. Eén van de meest indrukwekkende ontmoetingen van die dag was het bezoek aan twee terminale patiënten. Beide bedlegerig, beide met pijn en beperkingen in de laatste dagen van hun leven. Onderwerp van gesprek was het begrip positieve gezondheid en de 6 dimensies van dat begrip, die we hen ook lieten scoren middels een vragenlijstje. Ik had verwacht dat beide zouden aangeven dat de definitie van Huber “het vermogen om zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven” niet meer op hen van toepassing zouden zijn.
Het tegendeel bleek waar. Beiden gaven aan, ondanks hun pijn, bedlegerigheid en op korte termijn infauste prognose zich “heel” te voelen en scoorden hoog op de dimensies kwaliteit van leven, lichaamsfuncties, dagelijks functioneren, mentaal welbevinden en zingeving. Zij aanvaarden hun situatie en wat dat met zich meebracht en lieten het vermogen om zich aan te passen en de regie te voeren op indrukwekkende wijze zien. Zij voelden zich volgens de definitie van Huber “gezond” en spraken dat ook uit. Ik had dat niet verwacht!
En dat is heel wat anders dan de antwoorden van de imaginaire respondenten die de heer van der Stel opvoert in zijn opiniestuk. Uit de zelf verzonnen antwoorden die hij inbrengt trekt hij conclusies en meent op basis daarvan te kunnen betwisten “dat mensen met ernstige aandoeningen, ook degenen die daar ernstig aan lijden, kunnen voldoen” aan de definitie van Huber. De praktijk leert anders.
De door de beide patiënten ingevulde vragenlijst:
http://www.netwerkpositievegezondheid.nl/huisstijl-elementen/Folder-NPG-feb2016.pdf
Machteld Huber
arts-onderzoeker, Institute for Positive H, Amersfoort
voetnoten bij reactie Machteld Huber:
1) Huber M, Knottnerus JA, Green L, van der Horst H, Jadad AJ, Kromhout D, Leonard B, Lorig K, Loureiro MI, van der Meer JWM, Schnabel P, Smith R, van Weel C, Smid H. How should we define health? BMJ 2011; 34...3(4163):235-237
2) Huber M, van Vliet M, Giezenberg M, Winkens B, Heekens Y, Dagnelie PC, Knottnereus JA. Towards a ‘patient centred’ operationalisation of the new dynamic concept of health: a mixed methods study. BMJ Open 2016;5:e010091
3) Huber M, van Vliet M, Boers I. Heroverweeg uw opvatting van het begrip ‘gezondheid’, NedTijdschrGeneeskd. 2016;160:A7720
Machteld Huber
arts-onderzoeker, Institute for Positive H, Amersfoort
Definitie ‘Gezondheid’ of: Absurde voorbeelden
Op zich welkom dat Jaap van der Stel in zijn Opiniestuk (MC 23/2016: 18-19) de discussie aangaat over ons werk rond het begrip ‘gezondheid’. Dat beoogden wij toen wij in 2...011 in de BMJ (1) onze nieuwe omschrijving voorstelden: ‘Health as the ability to adapt and self-manage in the face of social, physical and emotional challenges of life’. Wij spraken bewust van een general concept en niet van een definitie, waarmee wij aangaven het over een karakterisering te hebben en niet over een vast omlijnde beschrijving. Ook schreven wij ‘health as…’ en niet ‘health is…’, om ruimte te laten voor ontwikkeling. Van der Stel lijkt het verdere werk aan het concept niet te kennen en volgt een eigen interpretatie, die nogal verschilt van de onze. Hij citeert het concept in het Nederlands: ‘het vermogen om zich aan te passen en een eigen regie te voeren….’ en interpreteert dit als gedrag. Wij spreken echter van ‘the ability to’, ‘het vermogen tot’, waarbij wij bijvoorbeeld het vermogen van het immuunsysteem om een passend antwoord te vormen op externe uitdagingen, voor ogen hebben. Voorbeelden van dergelijke ‘abilities’ beschreven wij ook voor het psychische en sociale domein; wel degelijk een bio-psycho-sociale visie. Het versterken van dergelijke vermogens beschouwen wij als het bevorderen van gezondheid. Van der Stel beschrijft zijn verwachtingen, wanneer mensen op straat gevraagd zou worden wat voor hen gezondheid is. Wij onderzochten dat breed en vonden een groot draagvlak voor het nieuwe concept, maar ook heel verschillende opvattingen over de verdere invulling er van. Wij volgden de brede invulling van een groep van 575 patiënten en benoemen die breedte ‘Positieve gezondheid’ (2,3). , De voorbeelden die Van der Stel kiest komen mij als absurd voor.
D. Barten
Huisarts (opleider), ZANDVOORT Nederland
In gesprek geraakt met mevr Hubert zou de schrijver van dit stuk wellicht weten dàt zij juist kwalitatief onderzoek heeft verricht om tot de herdefiniering van gezondheid te komen. Het in beweging zijn van de definitie op individueel nivo is juist zo... krachtig en laat patienten in hun waarde. Jaap van der Stel slaat volgens mij in deze reactie juist de plank zelf mis.
algra
zelfstandig bedrijfsarts - adviseur- blogger, rotterdam
Mooi artikel, boeiende kanttekeningen. Zeer lezenswaardig dus.
Zeker nu de KNMG en haar beroepsverenigingen, zoals de NVAB (bedrijfsartsen) zich recentelijk geheel hebben 'bekeerd' tot dit positieve denken.
Het echte probleem daarvan is dat deze -... toch discutabele - definitie nu verder massaal geïnstitutionaliseerd wordt en effect zal hebben tot in de haarvaten van het denken over gezondheid en ziekte.
Zeker in mijn werkveld waar alles draait om gedrag en context.
Interessant om eens uit te pluizen waarom deze definitie opeens zoveel aanhangers/gelovigen - juist in de beleidskringen gezondheidsraad, zonmw , top knmg - heeft weten te verzamelen.
Is het Huberisme here to stay ? En: bent U ook al Huberiaan ?
Maar wat nu als je niet zo'n positivo bent ? En er net iets anders tegenaan kijkt ? Wat dan ? Dus als je een 'andersdenkende' bent ?
Ik ga op zoek naar het antwoord met de zoektermen:
geloof, religie, stromingen, geloofsbeleidenis, kerkregels, afwijkend gedachtegoed, exclusie, ketterij.
Ben benieuwd waar we uitkomen.
[Reactie gewijzigd door op 27-06-2016 02:00]