De zaak-Jansen Steur: wat kunnen we ervan leren?
Zes jaar na de vrijspraak is het tijd voor reflectie
12 reacties
De grootste medische strafzaak ooit, die tegen ex-neuroloog Ernst Jansen Steur, eindigde zes jaar geleden, na aanvankelijk hoge strafeisen, met definitieve vrijspraak. Emeritus hoogleraar neurologie Rien Vermeulen blikt terug om hieruit lessen te trekken.
In 2013 eiste het Openbaar Ministerie zes (!) jaar gevangenisstraf tegen Jansen Steur die in de periode 1996-2004 bij negen patiënten foute diagnoses zou hebben gesteld. Het OM omschreef deze fouten als het opzettelijk benadelen van de gezondheid bij deze patiënten met de dood als gevolg bij één van hen.
De eis van het OM, zes jaar, bleef tot aan de Hoge Raad staan. De rechtbank Overijssel veroordeelde hem in 2014 tot drie jaar gevangenisstraf. In het hoger beroep sprak het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden hem in 2015 vrij. Dit arrest heeft de Hoge Raad in 2016 in stand gehouden.
Gevangenisstraf voor foute diagnoses heeft mij destijds zeer verbaasd. Diagnoses zijn niet goed of fout, maar meer of minder waarschijnlijk. Ik schreef daarover in kranten en besprak mijn verwondering in een tv-programma. Dit leidde tot emotionele reacties die een redelijke gedachtewisseling onmogelijk maakten. De gemoederen zijn inmiddels bedaard, waardoor we nu kunnen nagaan wat we van deze zaak kunnen leren.
Hoe beoordelen deskundigen de diagnostische fouten van Jansen Steur?
Diagnostische fouten
De rol van de media in deze zaak laat ik onbesproken. Daarover heeft de zoon van Jansen Steur in dit tijdschrift al verslag gedaan.1 Waar ik het over wil hebben is de beoordeling van de diagnostische fouten door deskundigen. Eerst over het aantal ervan. Volgens psycholoog Harald Merckelbach, die herhaaldelijk over deze zaak heeft geschreven, maakte Jansen Steur ‘crimineel veel fouten’.2 Hij kent blijkbaar het getal waarboven het aantal fouten strafbaar wordt. Maar om hoeveel fouten ging het hier eigenlijk? Het OM verzamelde dertien casussen met een foute diagnose. Kort voor het begin van de rechtszaak gingen daar vier vanaf en tijdens de rechtszaak nog één. Er bleven dus acht foute diagnoses over. Daarmee kennen we de teller, maar wat is de noemer? De acht diagnoses zijn geselecteerd uit een groep van 7500 patiënten die door Jansen Steur in de loop van een aantal jaren is gezien. Geen van de deskundigen heeft zich afgevraagd wat het te verwachten aantal foute diagnoses eigenlijk is. Het antwoord kunnen we schatten. In Nederland ligt het percentage rond de vijf.3 Waarschijnlijk ligt het hoger in de categorie die Jansen Steur zag, maar laten we het op die 5 procent houden. Dan zou het aantal te verwachten foute diagnoses 375 bedragen. We hebben geen statistische toets nodig om te zien dat acht fouten niet boven het te verwachten aantal uitkomt.
Wijsheid achteraf
Dan de inhoud van de diagnose. Van de negen patiënten in deze rechtszaak hadden er zeven tekenen van dementie bij wie Jansen Steur de diagnose ziekte van Alzheimer stelde, maar die later een andere diagnose kregen. Het is dus niet zo dat hij de diagnose alzheimer stelde bij mensen die eigenlijk niets mankeerden, wat herhaaldelijk in de media wel is gesuggereerd. Van de overige twee patiënten had er één visusstoornissen en neurologische verschijnselen elders in het zenuwstelsel; bij die patiënt stelde Jansen Steur de diagnose multiple sclerose (MS). Later, nadat hij zijn praktijk had beëindigd, bleken de symptomen te berusten op een cervicale hernia en stonden de visusklachten hier los van. Jansen Steur heeft niet de mogelijkheid gehad zijn diagnose te corrigeren.
Hij heeft bij één patiënt, met verschijnselen van parkinsonisme zonder gunstige reactie op dopamine, de diagnose multisysteematrofie (MSA) gesteld. Overigens was hij niet de enige neuroloog die deze diagnose bij die patiënt stelde. Na suïcide kon bij obductie de diagnose MSA niet worden bevestigd.
De rechtbank had per categorie een deskundige aangewezen: één voor dementie, één voor MS en één voor MSA. De aanpak van de MS-deskundige was voorbeeldig. Hij ging terug in het diagnostisch proces en baseerde zijn oordeel op de gegevens die Jansen Steur op het moment van de diagnose tot zijn beschikking had. Hij negeerde de diagnose die later op grond van het beloop is gesteld. Hij maakte dus geen gebruik van hindsight bias, beter bekend als wijsheid achteraf. Deze ‘foute’ diagnose valt daarmee ook af. We houden er dus acht over.
Het mooiste voorbeeld van hindsight bias is (afkomstig uit) de volgende (zaak): Jansen Steur onderzocht een patiënt met tekenen van dementie. Hij overwoog diverse diagnoses, waaronder epilepsie. Zeer zeldzaam kan epilepsie namelijk met dementie beginnen. Hij deed onderzoek naar epilepsie, maar kon die diagnose niet waarschijnlijker maken. Uiteindelijk stelde hij de diagnose ziekte van Alzheimer. Later, nadat hij zijn praktijk had beëindigd, kreeg deze patiënt onmiskenbaar een epileptische aanval. Weer een voorbeeld van een diagnose die Jansen Steur niet heeft kunnen corrigeren. De deskundige in deze kwestie verklaarde met grote stelligheid dat de diagnose epilepsie van begin af aan duidelijk was, maar was even vergeten deze patiënt destijds ook te hebben onderzocht en toen die diagnose niet had gesteld.
Welke richtlijn?
Jansen Steur heeft zich niet aan de richtlijn voor diagnostiek bij dementie gehouden, beweerde deze tweede deskundige, wederom stellig. Zo’n uitspraak kan indruk maken op juristen. Je niet aan de regels houden is fout, daar heb je geen medische kennis voor nodig. In een voordracht voor artsen, gehouden in het AMC naar aanleiding van de veroordeling van Jansen Steur tot drie jaar cel, raadde de gezondheidsjurist Johan Legemaate zijn gehoor aan de richtlijnen te volgen om gevangenisstraf te voorkomen. Maar aan welke richtlijn voor dementie had Jansen Steur zich moeten houden? Er was – en is – nog helemaal geen consensus over de diagnostiek bij dementie.
De deskundige die de casus met de foute diagnose MSA beoordeelde ten slotte, ging uit van de bevindingen bij obductie. Dit is de methode van de klinisch-pathologische conferentie. Bij mijn weten heeft de discrepantie tussen de bevindingen van de patholoog en de klinische diagnose bij dergelijke conferenties nimmer tot een rechtszaak geleid.
Jansen Steur had zich volgens de deskundige niet aan de internationale richtlijnen voor de diagnose MSA gehouden. Maar ook hier kunnen we de vraag stellen: Welke richtlijnen zijn dat? En hoe verklaart hij dat enkele neurologen die deze patiënt hebben onderzocht dezelfde diagnose stelden als Jansen Steur? Volgens de deskundige heeft de door Jansen Steur voorgeschreven medicatie zelfs tot suïcide geleid, terwijl van geen van de voorgeschreven medicijnen een dergelijke relatie bekend is.
De uitspraken van de deskundigen waren mogelijk niet van belang
Geen opzet
Na de veroordeling tot drie jaar gevangenisstraf ging Jansen Steur in hoger beroep en koos als advocaat Peter Plasman. Jansen Steur vroeg mij mijn kritiek op de uitspraken van de deskundigen met Plasman te bespreken. Hij stelde het gerechtshof voor mij als deskundige te benoemen. Het hof nam dit voorstel niet over, want er zouden al genoeg deskundigen gehoord zijn. Ik was hierover, gezien het voorgaande, ontstemd. Plasman niet, hij stelde rustig vast dat de uitspraken van de deskundigen mogelijk niet van belang waren. Met die mogelijkheid had ik in het geheel geen rekening gehouden.
De voorzitter van het gerechtshof sprak het arrest in goed begrijpelijke taal uit. Zij begon met de opmerking dat zij tot een geheel ander oordeel was gekomen dan de rechtbank: Jansen Steur had fouten gemaakt, maar waar het om gaat in een strafzaak is of er daarbij een of andere vorm van opzet is geweest, en daarvoor had het hof geen aanwijzingen gevonden.
Schade door collega’s
In de beoordelingen van twee deskundigen in de zaak-Jansen Steur vallen twee zaken op: het fenomeen hindsight bias en het tot algemene richtlijn verklaren van het eigen beleid. Dat is niet zelden ook het geval in uitspraken van de tuchtcolleges waaraan leden-beroepsgenoten een belangrijke bijdrage leveren. Het hof komt in de zaak-Jansen Steur onafhankelijk van de deskundigen tot een uitspraak. Is dit ook mogelijk in het tuchtrecht?
De tuchtrechter behoort te toetsen aan de zogenaamde veldnormen. Die normen moeten in overleg met beroepsgenoten worden opgesteld. Is het mogelijk zodanige normen op te stellen dat toetsing onafhankelijk wordt van leden-beroepsgenoten? Als dat lukt zal een dergelijke aanpak leiden tot grotere voorspelbaarheid van de uitspraken, waar het nu aan ontbreekt.
De onvoorspelbaarheid van de uitspraken van de medische tuchtcolleges gaat alle artsen aan, want de kans dat een arts in zijn of haar carrière te maken krijgt met een tuchtzaak is maar liefst 46 procent.4 Artsen lopen het risico ernstige schade te ondervinden van de willekeurige en slecht onderbouwde oordelen van hun collega’s. Dat kan voorkomen worden door de beroepsgenoten niet meer te horen, in navolging van het buitenspel zetten van de deskundigen in hoger beroep in de zaak Jansen Steur.
auteur
Rien Vermeulen, emeritus hoogleraar neurologie
contact
vermeulenrien@gmail.com
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1 Jansen M. Trial by media beïnvloedt juridische waarheidsvinding. ‘OM over de schreef in zaak-Jansen’. Medisch Contact 04|28 januari 2016. p38-40.
2 Harald Merckelbach. Weg met medische intuïtie. NRC. 21 september 2013:W3.
3 Gans ROB. Zijn diagnostische fouten te vermijden? Ned Tijdschr Geneeskd. 2018;162:D3212.
4 Pinto-Sietsma S, Zwinderman AH, Oude Ophuis T. Medische tuchtcolleges straffen vaker en strenger. Een observationeel onderzoek naar 10 jaar tuchtrecht. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D4587.
Lees ook
T. Müller
Uroloog, Drachten
Wat mij als arts met buitenlandse afkomst nog bij blijft was de schuimbekkende wens om de „escape“ naar het buitenland voor veroordeelde artsen dicht te timmern - Dat nadat Steur afgedropen was naar de duitse provincie. - Door een europees register i...n te stellen voor slechteriken. Prachtig. Dat ging en gaat voorbij aan de totaal verschillend georganiseerde rechtstsels voor artsen in heel Europa. Als je in Polen abortus pleegd, in Duitsland euthanasie of verzekeringsfraude pleegd of in Nederland sekst met patienten dan wordt je in dat land doorgehaald en in alle andere landen of grijnsend bekeken of het is een non-event. Ik vond dat altijd zo hypocriet om daar de kleinste gezamenlijke noemer voor te willen gebruiken. In een soort lex neerlandica.
R.H. Boerman
Neuroloog, Arnhem
Helaas ontbreekt het collega Vermeulen aan zelfreflectie. Dit betoog schept een beeld van vermoorde onschuld en onterechte veroordeling van een goedwillend neuroloog. Dit is niet de werkelijkheid. Zoals collega Nihom heeft vermeld: het diagnostisch p...roces van JS ging alle redelijke grenzen te buiten. Er zijn patiënten beschadigd en opgezadeld met onterechte diagnosen en het bos in gestuurd omdat niet tijdig werd ingegrepen. Om JS dan nu neer te zegen als vrijgesproken van blaam doet veel onrecht aan patiënten en aan het gevolgde tuchtrechtelijk traject. Vermeulen is hiervoor al een keer gewaarschuwd, maar hij vertoont geen leercurve. Waarover men niet kan spreken moet men zwijgen. Stop Vermeulen.
neuroloog, Enschede
Hoe naïef kan een beroepsgroep zijn? Het is ontroerend om te lezen hoe Vermeulen zijn ontlastend bewijs ten gunste van Jansen statistisch onderbouwt en hoe vervolgens collega's zonder enige feitenkennis, maar met veel gevoel voor hindsight, snikkend ...in zijn schoot vallen. Gedurende de 12 jaar dat ik de naaste collega was van Jansen – vér voor er een affaire bestond – heb ik collega's, directie en inspectie op de hoogte gesteld van voorvallen in de praktijk van Jansen, die buiten mijn medische en ethische kader vielen. Het heeft niets uitgehaald; het zij zo. Dat Jansen niet strafrechtelijk is veroordeeld; het zij zo. Dat dokters het recht hebben om fouten te maken en daar ook gretig (in 5%) gebruik van maken: dat is zo. In de zaak Jansen was er aanzienlijk meer aan de orde dan dat. Het is en vogue om feiten en meningen niet van elkaar te onderscheiden. Het geeft geen pas om collegiale tuchtrechtspraak en de inbreng van deskundige collega’s in diskrediet te brengen. Waar het om gaat is juist het spanningsveld tussen collegialiteit (vriendschap wellicht) en professionele verantwoordelijkheid. Dat is de les die uit deze dramatische zaak geleerd moet worden.
Jik Nihom, Enschede
arts, amsterdam
Collega Nihorn; onze hoogste rechtscollege volgde de gedachtengang van een gerechtshof dat een oordeel velde. Dat u en de uwen hun visie niet op een meer overtuigende wijze hebben kunnen brengen dan zij die een andere mening ware toegedaan betekent ...niet dat wij allemaal naivelingen zijn. Collega Vermeulen bespreekt saillante aspecten van de "bewijsvoering". Bekijk "12 angry men", bekijk "The people vs OJ Simpson" voor een complementair perspectief . Feiten en meningen die u wel beheerst en wij allen niet.........?
arts, amsterdam
Deze uiteenzetting van collega Vermeulen is indrukwekkend en bewonderenswaardig. Dit is na de film uit 1954 "12 angry men" een van de beste verhandelingen over hoe het recht zijn loop kan hebben
Chapeau collega van der Meulen.
C. Lemmers
Verzekeringsarts en post doc docent, Oisterwijk
Verhelderend stuk en vooral het deel over de veld normen per beroepsgroep is belangrijk. Ik meen me zelfs te herinneren dat hetAMC destijds niet blij was dat Vermeulen het voor Jansen Steur opnam. Hebben ze hem daarna gerehabiliteerd? Wat ik erg tr...eurig vond is dat destijds de letselschade advocaat drost wel erg ongefundeerd zich uitliet over deze materie.
P.J.M. van Loon
Orthopeed / houdingsdeskundige, Oosterbeek
Een belangrijk stuk! Heel goed van prof. Vermeulen om zijn eerdere verbazing nu van kracht te voorzien. Als zo vaak in die periode werd er door de beroepsgenoten, vaak op voorhand al, weinig tot niet in nuances gedacht of gereageerd. Waar rook is za...l wel vuur zijn. Het was de tijd dat VWS en de IGJ door dezelfde juridische bril werd geadviseerd te kijken als hun hooggeleerde adviseur tot in MC propageerde. Hierdoor werd vanuit nuchter geneeskundig denken opzij gezet. Want niet goed gegaan is toch echt iets anders dan niet goed gedaan in de geneeskunde. Heb zo mijn eigen ervaring met IGJ gehad! Met collega Anneke Tromp deel ik haar inzicht, dat het in de meeste kwesties als ook deze het juist niet de patiënten waren, die een negatieve spiraal van blaming en shaming in gang zetten, maar de directe en indirect betrokken beroepsgenoten, die meestal ongevraagd een zetje de verkeerde kant op zijn gaan geven. Het mediacircus deed dan de rest.
M.A. Rappoldt
arts
Met dit artikel ben ik blij. Fijn dat iemand na zoveel jaar nogmaals de moeite neemt om te wijzen op het belang van de situatie van het moment dat het te beoordelen oordeel geveld werd.
Heel veel dank voor deze achtergrond informatie. Het voelt nu... minder vogelvrij als ik als arts naar beste weten en kunnen van dat moment een oordeel vel.
M.M.M.G. Debije
psychiater, HEERLEN
Voor mij was begin af duidelijk, dat zowel de IGJ en het OM het niet om de waarheidsvinding ging, maar om te kunnen scoren, koste wat het kost. In naam heten deze instanties onafhankelijk te zijn, maar inmiddels weten we dankzij de kinderopvangtoesl...agen-affaire en de affaire Bos inzake de bouwfraude, die heeft moeten leuren om gehoor te vinden bij het OM, dat er geen onafhankelijke (semi)overheidsinstanties bestaan, tot aan de Hoge Raad toe.
De wachtlijsten in de de zgn GGZ bestaan al decennialang en alle zgn onafhankelijke e/o verantwoordelijke partijen kijken willens en wetens de andere kant op en schuwen list nog bedrog om hun macht te misbruiken. Met de Jeugdwet is de kinder- en jeugdpsychiatrie een grote woestenij geworden en is de zelfstandig gevestigde kinder- en jeugdpsychiater van de kaart verdwenen; nu zijn de zelfstandig gevestigde volwassenen- en ouderen-psychiaters aan de beurt. De meeste restitutie-polissen dicrimineren patienten met psychiatrische problemen, want die worden maar voor 75% vergoed, en niet voor 100 %, zoals bij alle andere specialisten.
Of Janssen-Steur, net als Bos, nog een schadevergoeding krijgt voor alle materiele en immateriele onrecht dat hem is aangedaan? In ons land wordt je niet vermoord, maar vakkundig kalt gestellt door een niets en niemand ontziende overheid, Vanuit mijn werk heb ik voorbeelden te over. Zo wil je je carriere toch niet beeindigen? Het ergste zijn de zgn collega's, die ijverig collaboreren. Gelukkig is hij uiteindelijk vrijgesproken. Maar het kwaad is al geschied en publicitair is dat natuurlijk niet zo interessant voor het meeste journaille. En wie ontspringen de dans allemaal? 3x raden.
C.L. Kraaijeveld
Neuroloog in ruste, Wassenaar
Een glashelder betoog van Rien Vermeulen. Hij toont duidelijk de bias van de betrokken deskundigen aan. Helaas kunnen voorbeelden van outcome en hindsight bias in medische deskundigenberichten vaker worden vastgesteld, zoals ik bij neurologische desk...undigenberichten heb kunnen vaststellen. Een remedie kan zijn de deskundige te blinderen voor de afloop van de interventie van de arts-gedaagde, die per definitie ongunstig is.
Hulde aan Vermeulen om in deze beladen zaak pal te blijven staan voor collega Jansen Steur
A.T.K. Mustafayeva
Psychiater, Groningen
Ik zou iedereen een collega als Rien Vermeulen wensen. Hij was de enige die voor zijn collega opnam.
neuroloog niet praktiserend, Oostburg
Rien Vermeulen was de enige neuroloog die het indertijd midden in de mediastorm voor collega Jansen-Steur opnam. Dat vond en vind ik bewonderenswaardig.
Wil Hoefnagels