Inloggen
Laatste nieuws

De winst van gedeelde zorg

Plaats een reactie

Nieuwe zorgvormen beïnvloeden patiëntenaanbod en wachttijd

RA-patiënten op de polikliniek Reumatologie van het Medisch Spectrum Twente worden alleen ter controle gezien als zijzelf of de huisarts daarom vragen. Patient initiated care is één van de nieuwe zorgvormen om de toestroom van patiënten in te dammen.


De polikliniek Reumatologie van  het Medisch Spectrum Twente kampte met problemen. Het vinden van plaatsen voor spoedpatiënten verliep moeizaam, ook controlepatiënten waren lastig te plaatsen, spreekuren liepen uit en er waren irritaties over de wachtlijsten. Door het Doorbraak-project ‘Werken zonder Wachtlijst’ (WZW) van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO,(1) dat is gericht op het minimaliseren van de toegangstijden, werden veranderingen in gang gezet.


De initiatiefnemers verzorgden voor aanvang van het WZW-project informatieronden over het CBO-project voor reumatologen, ziekenhuismanagement en polikliniekmedewerkers. Alle reumatologen van de afdeling Reumatologie stemden in met het initiatief. In het projectteam namen twee reumatologen, twee doktersassistentes of secretaressen, een onderzoeksverpleegkundige, het afdelingshoofd en enkele vertegenwoordigers uit het ziekenhuismanagement plaats. De polikliniek had al jaren een toegangstijd van zes tot acht weken voor nieuwe patiënten en drie tot vier weken voor controlepatiënten. De polikliniek Reumatologie beschikt over 4,2 fte reumatologen en 3 agio’s reumatologie; er werken 9 secretaressen of doktersassistentes, één verpleegkundig reumaconsulent en 2 onderzoeksverpleegkundigen.


In mei 2003 deden we gedurende drie weken metingen om de activiteiten van polikliniekmedewerkers en reumatologen in beeld te brengen. De belangrijkste conclusies van de metingen: het spreekuuraanbod voldoet gemiddeld wel, maar niet op elk moment; het secretariaat wordt overbelast en te veel patiënten (9%) verschijnen niet op het spreekuur.

Om in korte tijd veel veranderingen en een nieuwe werkwijze te kunnen introduceren, is het belangrijk dat iedereen zich betrokken voelt bij het proces. We begonnen met een startconferentie voor alle medewerkers. In een enquête, die enkele maanden ná het project zal worden herhaald, werd een inventarisatie van de arbeidstevredenheid gedaan. Vervolgens kon iedereen aangeven wat voor hem de belangrijkste knelpunten op de polikliniek zijn en hoe die zijn op te lossen. Knelpunten en oplossingen kwamen terug in verandervoorstellen. Op alle voorstellen voor verandering wordt de naam van de bedenker vermeld.


In de eerste maanden van het project stelden we wekelijks een verandering voor. Na korte discussie werd een voorstel aangenomen of moest het worden aangepast. Aangepaste voorstellen kwamen na een week terug. Aangenomen voorstellen werden steeds kort na accordering ingevoerd. Voor grote veranderingen zoals het spreekuurschema en het werkschema secretariaat, werden eerst de principes geformuleerd. Pas nadat iedereen daarmee akkoord was gegaan, werd het voorstel uitgewerkt. Een aantal veranderingen werd gefaseerd ingevoerd of werd eerst op kleinere schaal uitgeprobeerd.


Veranderen is niet voor iedereen even gemakkelijk. Het kan leiden tot ongenoegen en gemopper. Redelijke argumenten en goed overleg kunnen daar tegenwicht aan bieden. Enthousiasme ontstaat als medewerkers merken dat veranderingen verbeteringen zijn. Wekelijks overleg met secretariaat en maatschap nam veel weerstand weg. Belangrijk was verder de juiste timing van voorstellen. We maakten de ingangsdatum van belangrijke veranderingen bekend via flyers op alle bureaus. Zodra de wachtlijst feitelijk was weggewerkt, belegden we een tussenconferentie. Extra loon voor extra inzet, taart en sociale activiteiten waren belangrijke prikkels. Het project versterkte het groepsgevoel op het secretariaat en de aandacht voor elkaars capaciteiten. De spreekuren van de reumatologen zijn strakker georganiseerd en gevarieerder. Nu zien ze hun patiënten op de momenten waarop dezen hun zorg nodig hebben.

Door de achterstand bij het uittypen en verzenden van de medische correspondentie waren de secretaressen veel tijd kwijt aan het opzoeken van statussen. Tevens was de informatie in de uiteindelijk verstuurde brieven vaak achterhaald. Op basis van de metingen ontwikkelde het secretariaat een nieuw werkschema waarbij de activiteiten werden onderverdeeld in telefoondienst, baliedienst, archiefdienst, typedienst en behandelkamerdienst (doktersassistentes). Hierdoor werd de werkbelasting gelijkmatiger over de secretaressen verdeeld.


In het nieuwe werkschema was veertig uur per week beschikbaar voor het afhandelen van de correspondentie. Zodoende kon de correspondentie zonder oponthoud worden verzonden.


Het spreekuuraanbod volstond gemiddeld wel, maar was niet elke week voldoende voor de vraag. We besloten het spreekuuraanbod te verhogen tot iets meer dan de gemeten vraag om schommelingen te kunnen opvangen. We maakten afspraken over het aandeel directe patiëntenzorg per arts en de duur van de spreekuren. Alle afspraken worden vanaf het begin van het spreekuur aansluitend gemaakt, zodat er geen moeilijk te benutten gaten in het spreekuur vallen. Wie zich aandient, wordt op de eerst beschikbare plek geplaatst. Er is geen vaste verhouding meer tussen nieuwe en controlepatiënten. De agenda bestaat uit blokken van 5 minuten (nieuwe patiënten 30 minuten, controlepatiënten 15 minuten, telefonisch consult (TC) 5 minuten). Supervisietijd voor arts-assistenten wordt ingepland (10 minuten). De spreekuren zijn gelijkmatiger over de week verdeeld. Ook op vrijdag is er ’s morgens en ’s middags spreekuur, zodat alle problemen voor het weekend kunnen worden afgewerkt. Multidisciplinaire spreekuren zijn strakker georganiseerd, gaan altijd door en hebben een vaste begin- en eindtijd. Tezamen creëren deze veranderingen de flexibiliteit om een zeer korte toegangstijd vast te houden.


Reumatoïde artritis (RA)-patiënten zijn voor de polikliniek Reumatologie de grootste groep controlepatiënten. In 2002 verscheen de Landelijke Transmurale Afspraak Reumatoïde Artritis (LTA-RA), met richtlijnen voor regionale afspraken tussen reumatologen en huisartsen over goede gezamenlijke zorg aan patiënten met (vermoeden van) reumatoïde artritis.(2) Momenteel maken wij met behulp van de LTA-RA afspraken met de huisartsen in onze regio over gedeelde zorg (

shared care

) aan RA-patiënten. Deze LTA-RA omvat ook richtlijnen over verwijzen en terugverwijzen, en verbetert de grip op de in- en uitstroom van patiënten.


Om inzicht te krijgen in ons follow-up-beleid vond een enquête plaats waarbij reumatologen en arts-assistenten moesten aangeven wat naar hun mening de gebruikelijke follow-up-duur bij 80 procent van de patiënten met een bepaalde diagnose (DBC-lijst, 75 diagnosegroepen) is. De enquête en de discussie leidden ertoe dat alle artsen kritischer naar hun follow-up-duur en controlefrequenties gingen kijken, waardoor het aantal controleafspraken afnam. Dit schiep ruimte op de spreekuren.

Andere mogelijkheden die invloed hebben op het patiëntenaanbod, zijn

patient initiated care

, gedeelde zorg met reumaverpleegkundigen (taakverschuiving) en

joint consultation

. Patiënten met RA worden meestal drie tot vier keer per jaar gecontroleerd. Deze routinecontroles vinden echter lang niet altijd plaats op de momenten waarop de patiënt onze zorg en aandacht nodig heeft. Met name tussentijdse controles in verband met toename van ziekteactiviteit leiden frequent tot wijziging van het medicamenteuze beleid.

Patient initiated care

lijkt bruikbaar om zorg op maat te geven. Bij

patient initiated care

is er geen routinematige follow-up. Patiënten krijgen geen controleafspraak, revisie vindt alleen plaats op verzoek van huisarts of patiënt. Voorwaarden hierbij zijn dat revisie op korte termijn mogelijk moet zijn en dat huisarts en patiënt goed zijn geïnstrueerd. Veiligheidsmechanismen (telefonische hulplijn(3), ten minste eenmaal per jaar beoordeling door reumatoloog, laboratoriumcontroles) kunnen worden ingebouwd.


Uit gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek in Bristol(4-6) waarbij

patient initiated care

werd vergeleken met traditionele zorg bij RA-patiënten, bleek na zes jaar follow-up dat tussen beide groepen geen klinische en psychologische verschillen bestonden. De groep bij wie de zorg door de patiënt of de huisarts werd geïnitieerd, behield meer vertrouwen in de gezondheidszorg. Het aantal consulten bij de reumatoloog lag in deze groep 30 procent lager. Weigeraars en uitvallers in dit onderzoek waren vooral oudere patiënten met langere ziekteduur en meer beperkingen. Deze RA-patiënten, die minder geschikt lijken voor

patient initiated care

, maar bij wie de ziekte wel stabiel is door gebruik van

disease modifying anti-rheumatic drugs

(tweedelijns antireumatica), zijn naar onze mening zeer geschikt voor gedeelde zorg door reumatoloog en reumaverpleegkundige. Reumaverpleegkundigen zijn zeer goed in staat op protocollaire wijze de ziekteactiviteit bij RA-patiënten in kaart te brengen. Daarnaast kunnen zij meer tijd en aandacht besteden aan de psychosociale gevolgen van RA. Door ook klinisch werkzame verpleegkundigen dergelijke poliklinische taken te geven, denken wij de continuïteit van de zorg aan deze RA-patiënten maximaal te kunnen waarborgen en de kwaliteit van de klinische zorg verder te kunnen verbeteren. De eerste acties om dit te bereiken zijn inmiddels genomen.


Ook bij andere diagnosegroepen binnen en buiten de reumatologie zijn bovengenoemde zorgvormen en taakverschuivingen zeer goed werkbaar.(7 8) Onze eerste ervaringen met

patient initiated care

zijn positief. De patiënten ervaren de met hen gemaakte afspraken als zeer logisch. Ze weten ook dat ze op korte termijn bij ons terecht kunnen.


Deze nieuwe vormen van zorg zullen de verwachtingen van patiënten over gezondheidszorg veranderen. Er zal een nieuwe afstemming van verantwoordelijkheden moeten plaatsvinden waarbij iedere speler in het veld zich van zijn eigen, mogelijk nieuwe verantwoordelijkheden bewust moet zijn. Omgangsvormen zullen veranderen.


Joint consultation

bleek in een gerandomiseerd onderzoek bij huisartsen en reumatologen in Maastricht en omgeving een goede manier om de instroom van patiënten te reduceren.(9) De huisartsen die in 1999 eenmaal per zes weken deelnamen aan gecombineerde spreekuren van drie huisartsen en één reumatoloog bleken in het daarop volgende jaar 62 procent minder te verwijzen naar de polikliniek reumatologie dan de controlegroep. Met name chronische pijnpatiënten zoals fibromyalgiepatiënten werden minder verwezen.


Sinds 1 september 2003 werken wij zonder wachtlijst (gemiddelde toegangstijd drie dagen voor alle artsen, voor elk type consult) en sinds 1 oktober 2003 loopt onze administratie parallel aan de patiëntenzorg. De oude wachtlijst is in de zomermaanden weggewerkt. Het aantal

no shows

is gereduceerd tot 2 procent.


Voor onze patiënten, veel huisartsen en de medewerkers op de polikliniek is het werken zonder wachtlijsten een plezierige ervaring. Het werk is aan het eind van de dag klaar. Secretaressen en artsen kunnen leveren waar patiënten en huisartsen om vragen. Het WZW-project was voor onze polikliniek de aanzet tot een voortgaand proces van verbeteringen van de geleverde zorg, de invoering van nieuwe zorgvormen, zoals

patient initiated care

en taakverschuivingen.

dr. H.H. Kuper,

reumatoloog

dr. M.W.M. Kruijsen,

reumatoloog, medisch coördinator


V.A.H. Sauerwald,

eerste medewerker polikliniek

allen werkzaam in Medisch Spectrum Twente

drs. M.B.V. Rouppe van der Voort,


adviseur

, werkzaam voor het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO

Correspondentieadres:

h.kuper@ziekenhuis-mst.nl

 

SAMENVATTING


-   Een breed gevoelde noodzaak tot verandering was het startsein voor vele organisatorische en zorginhoudelijke veranderingen.


-   Als veranderingen ook verbeteringen zijn, ontstaat er binnen het hele team een attitude gericht op


verdere verbeteringen.


-   Om grip te krijgen en te houden op de in- en uitstroom van patiënten, is het noodzakelijk afspraken te maken over verwijsbeleid en follow-up van patiënten, waarbij nieuwe zorgvormen hun nut hebben bewezen.



Links:

MC-artikel:

Werken zonder wachtlijst, minder stress op de polikliniek door andere werkwijze, 14 maart 2003



CBO:

Informatie over het project ' Werken zonder wachtlijst'

Dossier:


Werken zonder wachtlijst


Literatuur


1.

Minkman MMN. et al. Werken zonder wachtlijst. Medisch Contact 2003; 59: 416-8. 

2.

Flikweert S et al. Landelijke transmurale afspraak reumatoïde artritis. Huisarts wet 2002; 45: 544-7.

  3.

Hughes RA et al. Review of the function of a telephone helpline in the treatment of outpatients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2002; 61: 341-5. 

4.

Hewlett S et al. Patient-initiated hospital follow-up for rheumatoid arthritis. Rheumatology 2000; 39: 990-7. 

5.

Kirwan JR et al. Clinical end psychological outcome from a randomized controlled trial of patient-initiated direct-access hospital follow-up for rheumatoid arthritis extended to 4 years. Rheumatology 2003; 42: 422-6. 

6.

Hewlett S et al. Six year RCT of patient-initiated review versus regular physician-initiated follow-up in RA. Arthritis Rheum 2003: S232. 

7.

Grampian Asthma Study of Integrated Care (GRASSIC) Integrated care for asthma: a clinical, social, and economic evaluation. BMJ 1994; 308: 559-64. 

8.

Williams JG et al. Open access follow up for inflammatory bowel disease: pragmatic randomised trial and cost effectiveness study. BMJ 2000; 320: 544-8. 

9.

Schulpen GJC et al. Joint consultation of general practitioner and rheumatologist: does it matter? Ann Rheum Dis 2003; 62: 159-61.

reumatologie ouderen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.