De proef op de som

Werkt homeopathie?

Met vijf miljoen Nederlandse gebruikers is homeopathie veruit de meest toegepaste niet-conventionele geneeskundige methode. Door het onbegrepen werkingsmechanisme roept zij in medische kringen ook de meeste emoties op. De resultaten van statistisch onderzoek hebben daaraan geen eind gemaakt.

In 1913 dienden drie vooraanstaande Nederlanders (Van Houten, Van Hamel en Van Holthe tot Echten) bij de koningin een rekest in om de burger meer vrijheid te geven in zijn keuze van medische behandeling. In de toelichting stond onder meer: ‘Ieder objectief oordelend arts zal erkennen dat het inzicht zijner wetenschap in de ziekteoorzaken voor een goed deel onvolledig is, met veel onbegrijpelijks en verscheidene hypothesen; dat bij het stellen van de diagnose, zowel als bij het toepassen van middelen en behandelingen, ‘raden’, ‘intuïtie’, ‘een gelukkige greep’ en ‘vertrouwen van den patiënt’, een gewichtige rol spelen, en dat de persoonlijke geschiktheid om genezing te brengen, voor een goed deel niet uit zijn kennis, doch uit bijzondere niet van studie afhankelijke vaardigheid voortvloeit’.1

Dit was het begin van een politieke discussie over deskundige beroepsuitoefening en wetenschap. In deze discussie stelde de KNMG zich op het standpunt dat onderzoek naar de effectiviteit en doelmatigheid van alternatieve geneeswijzen volgens de reguliere methodologie moest worden uitgevoerd.2 De Gezondheidsraad werkte tien jaar aan een advies waarin naast de te volgen methodologie ook de acceptatieproblemen worden aangesneden.3 Een grote rol hierin speelt de prior credibility, de aanvankelijke attitude van de beoordelaar ten aanzien van het desbetreffende onderwerp: ‘Naarmate deze prior credibility lager is omdat de plausibiliteit van de onderzochte behandelwijze voor de beoordelaar laag is, zal het aantal goed uitgevoerde onderzoekingen met positief resultaat dat nodig is om diens oordeel ten gunste van de behandelwijze te beïnvloeden, hoger zijn’. Over ‘erkenning’ zegt het advies dat ‘( ... ) indien uit herhaald en volgens de door de commissie geformuleerde richtlijnen opgezet en uitgevoerd onderzoek blijkt dat met een behandelwijze positieve resultaten worden bereikt, een dergelijke behandelwijze moet worden erkend.’

discussie achteraf

Na meer dan 180 effectiviteitsonderzoeken en twee spraakmakende meta-analysen in British Medical Journal en The Lancet is een beschouwing van de stand van zaken gerechtvaardigd. 3 4 In British Medical Journal stellen Kleijnen c.s.: ‘The amount of evidence even among the best studies came as a surprise to us. Based on this evidence we would be ready to accept that homeopathy can be efficacious, if only the mechanism of action were more plausible.’ Ook wordt gesteld dat er sprake kan zijn van publicatie-bias. In The Lancet stellen Linde c.s. (1997): ‘The results of our meta-analysis are not compatible with the hypothesis that clinical effects of homeopathy are completely due to placebo.’ Publicatie-bias wordt uiterst onwaarschijnlijk geacht omdat dan 4.000 onderzoeken van goede kwaliteit die geen effect aantonen, onopgemerkt zouden zijn.

Goed opgezette onderzoeken, met inbreng van alle mogelijke deskundigheid en publicatie met peer review, geven toch aanleiding tot discussie achteraf. Hierin verschilt homeopathie niet van de conventionele geneeskunde.5 6 Het Geneesmiddelenbulletin heeft een onderzoek van het Franse zusterblad Prescrire overgenomen waarin elf onderzoeken achteraf worden beoordeeld.7 In dit artikel worden in positieve onderzoeken fouten gevonden, in negatieve onderzoeken worden geen fouten gevonden. Tegenstanders schuiven negatieve onderzoeken naar voren waartegen van homeopathische zijde methodologische bezwaren worden ingebracht. Drie negatieve onderzoeken worden frequent geciteerd:

Een onderzoek naar postoperatief herstel van darmfuncties.8 In dit onderzoek waren statistisch significante verschillen in het gebruik van laxantia tussen de placebogroep en de behandelde groep en statistisch significante verschillen in de aard van de operatie tussen de onbehandelde en de overige groepen.

Homeopathie bij kinderen met bovenste luchtweginfecties.9 Er was positief resultaat, maar niet significant. Tegelijkertijd met de homeopathische behandeling werd zowel bij de verum als de bij de placebogroep een dieet voorgeschreven. Het dieet maakt van de controlegroep een behandelde groep.

Onderzoek naar chronische hoofdpijn.10 De hoofdpijn bestond gemiddeld 23 jaar, de observatietermijn was twaalf weken. Deze observatietermijn wordt door de homeopathische beroepsgroep bij dermate lang bestaande aandoeningen als te kort gezien.

Hoe verhoudt het resultaat van onderzoek naar homeopathie zich tot dat in de conventionele geneeskunde? In de jubileumlezing ter gelegenheid van het 175-jarig bestaan van The Lancet daagt prof. J.P. Vandenbroucke zijn gehoor uit om een meta-analyse te maken van ieders favoriete geneeskundige behandeling waarin men stellig gelooft. Men zou geen verschil zien met de resultaten van de meta-analyse homeopathie.11 Hij verzucht: ‘I must confess that whenever I run along this train of thought, I get slightly nervous. Don’t we come dangerously close to a totally relativistic position about truth? On the one hand, we use a single chemical argument, about the impossibility of chemical action at infinite dilutions, to discard even the very best randomised trials on homeopathy. On the other hand, we gladly permit randomised trials to wipe away the immunological theory about the prevention of gram-negative septic shock’.
Vandenbroucke betoogt dat de Randomized Controlled Trial (RCT) toch met enige argwaan moet worden bekeken, aangezien de resultaten niet geheel waardevrij zijn. Hij geeft voorbeelden van regulier onderzoek waar de resultaten afhankelijk blijken van de financiering. Dit wordt willingness to please genoemd. Of er bij homeopathisch effectonderzoek sprake is van willingness to please is niet onderzocht. Ook over de waarde van meta-analyses is een discussie ontstaan.12

geloofwaardigheid

Vandenbroucke heeft in de ‘Gezondheidsraadlezing 1999’ het nu ontstane probleem scherp geformuleerd.13 ‘Je kunt niet simpelweg stellen: er is een RCT, er is type A evidence, dus moeten we die volgen. Want dat leidt regelrecht tot de acceptatie van homeopathie. Aanvaarden dat een oneindige verdunning werkzaam is leidt tot het verwerpen van een heel bouwwerk van chemisch en fysisch inzicht waarop meer berust dan alleen geneeskunde. Die prijs is gewoon te hoog. Aan dat dogma blijven we dus vasthouden, en we stellen ons dan liever kritisch op tegenover de zogenaamde feiten’.

We stuiten hier op een aspect dat in het advies van de Gezondheidsraad onbelicht is gebleven, namelijk hoe verhouden prior credibility en statistisch bewijs zich tot elkaar? In het advies van de Gezondheidsraad wordt gesteld dat statistisch bewijs de prior credibility kan beïnvloeden. Volgens Vandenbroucke zijn hieraan grenzen en ligt de grens bij het natuurwetenschappelijke paradigma. Hiermee heeft de Gezondheidsraad nooit rekening gehouden, want het advies beperkt zich tot statistische onderzoeksmethoden. Statistisch bewijs is kennelijk niet voor iedereen genoeg om een methode te erkennen, zelfs wanneer het bewijs sterker is dan het bewijs voor reeds erkende methoden, als fysiotherapie.14 Met andere woorden, we weten niet wat we aan moeten met geneeskundige methoden die niet gebaseerd zijn op het natuurwetenschappelijk paradigma. Maar ook hierin zien we een glijdende schaal, getuige de acceptatie van de psychotherapie zonder natuurwetenschappelijke verklaring en zonder statistisch bewijs.15

Onderzoek op het randgebied van het natuurwetenschappelijk-medisch paradigma is schaars en beperkt zich tot toevalsbevindingen bij regulier onderzoek en onderzoek vanuit de homeopathische beroepsgroep. Een voorbeeld is het fundamenteel biomedisch onderzoek van Van Wijk en Wiegant naar de overlevingscapaciteit van cellen na bescherming volgens het homeopathisch principe.16 Verder wordt bij biomedisch onderzoek wel gebruik gemaakt van verdunningen als controle. Bij dergelijke experimenten worden onverwachte en consistente effecten van hoge verdunningen tot 10-22 mol/L gevonden.17

praktijkervaring

Het geneeskundig handelen berust slechts voor een gedeelte op evidence, schattingen bewegen zich rond de 20 procent.18 De conclusie van Vandenbroucke dat de RCT niet waardevrij is, wordt ondersteund door de constatering van Payer dat hetzelfde bewijs tot verschillende praktijken leidt in verschillende landen.19 In het streven naar evidence-based medicine wordt ook gebruikgemaakt van consensus. Consensus is gebaseerd op bewijs, plausibiliteit en praktijkervaring. Het proces berust op management van deze bestanddelen en implementatie in de praktijk. Het bestanddeel ‘plausibiliteit’ is niet altijd even sterk aanwezig, minder bijvoorbeeld in de psychiatrie.20 Praktijkervaring blijft voorlopig een belangrijk bestanddeel van onze medische kennis. We komen dan onvermijdelijk op het woord ‘casuïstiek’ dat in wetenschappelijke betogen met schroom wordt uitgesproken. Toch levert praktijkervaring iets bruikbaars op, een ander soort kennis dan boekenkennis.21

Een onverklaard gegeven is het feit dat de homeopathische methode gedurende twee eeuwen en in vrijwel alle wereldculturen door een groot aantal regulier werkende (huis)artsen wordt herontdekt en er over de beginselen en de homeopathische geneesmiddelleer spontaan consensus is ontstaan. In Nederland hebben de afgelopen twintig jaar zo’n duizend artsen een homeopathische opleiding gevolgd. Vrijwel al deze artsen hadden aanvankelijk een sceptische houding ten aanzien van de hoge verdunningen en de merkwaardige therapiekeuze, waarbij niet alleen de diagnose, maar ook schijnbaar irrelevante nevensymptomen en zelfs karakterkenmerken van belang zijn. Met de praktijkervaring groeit de overtuiging dat homeopathie een bruikbare, maar vaak lastig te hanteren methode is.

Een cognitieve vergelijking tussen de therapiekeuze in de reguliere en die in de homeopathische geneeskunde leert dat de verschillen minder groot zijn dan aanvankelijk werd gedacht.22 Huisartsen blijken ook bij hun reguliere therapiekeuze rekening te houden met andere factoren dan de diagnose. Dit berust dan niet op onderzoek, maar op praktijkervaring.

patstelling

Het lijkt erop dat het statistisch bewijs de voor- en tegenstanders nauwelijks dichter bij elkaar heeft gebracht. Het statistisch onderzoek naar homeopathie heeft slechts geleid tot relativering van statistisch onderzoek, niet tot minder twijfel over de vermeende onwerkzaamheid van homeopathie of twijfel over het natuurwetenschappelijk paradigma. Of een werkzame homeopathie het natuurwetenschappelijk paradigma in gevaar brengt, is nog nauwelijks onderwerp van onderzoek geweest, omdat tot nu toe alle pijlen op het statistisch onderzoek waren gericht. De roep om onafhankelijk onderzoek heeft nog niet geleid tot een duidelijke onderzoeksstructuur die door alle partijen als onafhankelijk wordt erkend. Er is nu een maatschappelijk probleem ontstaan van een wetenschappelijke patstelling onder artsen, terwijl de homeopathische methode onder patiënten gemeengoed is geworden.

De hier geschetste situatie heeft haar antecedenten. Vandenbroucke noemt in de Gezondheidsraadlezing het voorbeeld van de klokkenmaker die een klok ontwikkelde waarmee het in de achttiende eeuw mogelijk werd de positie van schepen te bepalen. De wetenschappers kwamen er toen niet uit en dankzij de toenmalige Engelse koning kon de praktijkproef doorgaan en werd de klok als navigatie-instrument erkend.

Milton geeft het voorbeeld van de ontwikkeling van het vliegtuig: in 1903 begonnen de fietsenmakers Wilbur en Orville Wright met hun experimenten met vliegtuigen. Hun claims werden, ondanks foto’s en talloze getuigenissen, onder andere door Scientific American afgedaan als bedrog. Uiteindelijk dwong in 1908 president Theodore Roosevelt de wetenschappers te gaan kijken.23

Met deze voorbeelden willen wij niet aantonen dat homeopathie werkt. We willen slechts uitnodigen de proef op de som te nemen. Iedere huisarts heeft patiënten die ervaring hebben met homeopathie. Er zijn eenvoudige experimenten te bedenken om homeopathie zelf te testen. Dit is een manier om uit de patstelling te geraken. Daarbij moet de politiek bereid zijn een onafhankelijke onderzoeksinstelling in het leven te roepen. De Gezondheidsraad heeft in haar advies onder voorzitterschap van mw. dr. E. Borst-Eilers aanbevelingen in deze richting gedaan. <<

A.L.B. Rutten,

homeopathisch arts, bestuurslid Vereniging van Homeopathische Artsen in Nederland (VHAN)
M.P.L. Jansen,

arts-consultant, Lelystad

Correspondentieadres: A.L.B. Rutten, Aard 10, 4813 NN Breda.

De literatuurlijst is opvraagbaar bij de redactie.

SAMENVATTING

l Statistisch bewijs blijkt niet voor iedereen genoeg te zijn om een methode te erkennen, met andere woorden: we weten niet wat we aan moeten met geneeskundige methoden die niet gebaseerd zijn of lijken op een natuurwetenschappelijk paradigma.

l Er is een maatschappelijk probleem ontstaan van een wetenschappelijke patstelling onder artsen, terwijl de homeopathische methode onder patiënten gemeengoed is geworden.

l Dat homeopathie werkt, is geen wetenschappelijk paradigma. Er zijn echter eenvoudige experimenten te bedenken om homeopathie te testen.