Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws

De olifant en de blinde

Plaats een reactie

Gebukt onder de Geest, dat is de passende titel van een recent overzicht waarin psychiater Mirek Kabela vrijwel alle functioneel somatische klachten behandelt waarmee       artsen wel eens te maken krijgen: angststoornissen, fybromyalgie, whiplash, chronisch vermoeidheidssyndroom, prikkelbare darmsyndroom, hypochondrie, noem maar op.1 Maar de Britse onderzoekers S. Wessely, C. Nimnuan en M. Sharpe gooien ze, in The Lancet van 11 september vorig jaar, oneerbiedig gezegd allemaal op een hoop.2
Ook Christina van der Feltz-Cornelis, als psychiater verbonden aan het Psychiatrisch Centrum Amsterdam, denkt dat het weinig zinvol is, al te veel onderscheid te maken tussen de verschillende syndromen. Volgend jaar promoveert ze op de behandeling van somatiserende patiënten in de huisartsenpraktijk. Anderhalf jaar geleden begon ze een consultatiebureau waar huisartsen terechtkunnen met vragen over patiënten met onbegrepen klachten. ‘Somatiseren’, zegt ze, ‘dat doet iedereen wel eens. Maar soms neemt het een ziekelijke vorm aan. Je hebt primaire somatiseerders: mensen die karakterologisch de neiging hebben na een voor hen ingrijpende gebeurtenis te somatiseren. Elke huisartsenpraktijk kent er wel een paar. Bij secundaire somatiseerders blijkt achter de klachten een psychiatrisch ziektebeeld schuil te gaan: veelal angststoornissen of klachten van depressieve aard. Ofschoon deze patiënten in sterke mate disfunctioneren, is na de onderkenning van het werkelijke probleem de prognose behoorlijk goed. 30 tot 40 procent van de spreekuurpopulatie bezoekt de huisarts wel eens met dit soort klachten.’

Virulent


Medisch onbegrepen klachten zijn van alle tijden. Maar sociale en culturele omstandigheden bepalen welke vorm de expressie en beleving ervan zullen aannemen. De Amerikaanse pychiaters Arthur Barsky en Jonathan Borus:3 ‘Gelijke verzamelingen van goedaardige symptomen krijgen verschillende diagnostische labels en worden toegeschreven aan verschillende oorzaken in verschillende tijden.’ Zo loopt er volgens hen een directe lijn van het in 1871 door Da Costa beschreven irritable heart syndrome, dat gepaard gaat met hyperventilatie, pijn in de hartstreek waarbij geen cardiale afwijking aantoonbaar is en vermoeidheid, via het soldatenhart en de shell shock, die voor het eerst opdoken in de Eerste Wereldoorlog, naar het recente Golfsyndroom. En de aandoeningen die voorheen werden aangeduid als schrijverskramp, telegrafistenkramp of railway spine, heten nu RSI of het chronisch whiplash syndroom.


Niettemin verschillen hedendaagse patiënten in een aantal opzichten van hun historische voorlopers. Ze zijn bijvoorbeeld veel minder opgelucht wanneer blijkt dat na grondige medische analyse geen afwijkingen worden gevonden. Dat medici aan gezag en prestige hebben ingeboet, is daar deels debet aan, zo menen Barsky en Borus. Maar ook de invloed van de media willen ze niet uitvlakken. Die hebben nogal eens de neiging functionele somatische syndromen te presenteren als ging het om virulente epidemieën.


‘Epidemie’ is overigens geen onterechte benaming, vinden Barsky en Borus. Aanvankelijk lijkt het er wel degelijk op dat er sprake is van een besmettelijke haard of een toxische stof. Maar, zeggen ze, dat is gezichtsbedrog. Wie beter kijkt, zal vaak zien dat ‘de ziekte zich verspreidt langs de lijnen van interpersoonlijke communicatie’.

Blind


Volgens Wessely c.s. kent vrijwel elk medisch specialisme zijn eigen functioneel somatische syndroom (zie kader). Dit draagt bij aan de opvatting dat elk van deze syndromen een op zichzelf staand fenomeen vertegenwoordigt. Maar juist dat wordt in toenemende mate betwijfeld. Na grondig vergelijken en analyseren, zien we iets heel anders, beweren de Britse onderzoekers. Het is, menen ze, als de situatie van de olifant en de blinde. De blinde betast telkens een ander lichaamsonderdeel, maar die blijven verschillend en vooral onafhankelijk: dat de delen een groter geheel vormen, komt niet bij hem op.


De onderzoekers hebben goede argumenten voor hun veronderstelling. Zo vinden ze een grote mate van overlap in de definities van de verschillende syndromen. Patiënten die gediagnosticeerd zijn voor een bepaald functioneel somatisch syndroom, blijken vaak ook te beantwoorden aan de criteria voor een ander. Dus patiënten met functionele buikklachten hebben vaak ook symptomen die wijzen op het chronisch vermoeidheidsyndroom, chronische hyperventilatie, fybromyalgie, spanningshoofdpijn of non-ulcer dyspepsie. Een opmerkelijk verschijnsel versterkt dat idee nog: dezelfde patiënt kan over een langere periode het slachtoffer menen te zijn van verschillende aandoeningen. Dit fenomeen staat bekend als ‘pathoplasticiteit’.


De hoge comorbiditeit met psychiatrische symptomen completeert de argumentatie. Zo komen die symptomen vaker voor bij patiënten met fibromyalgie dan bij een vergelijkbare groep patiënten met reumatoïde artritis. Ook voor patiënten die kampen met het prikkelbaredarmsyndroom gaat dat op, zeker als ze worden vergeleken met hun somatische tegenvoeters die last hebben van een darminfectie.


De Noorse psycholoog H. Ursin is op statistische gronden wat voorzichtiger.4 Uit factoranalyse van de voornaamste functionele klachten zou blijken dat het in essentie om vier onafhankelijke ‘symptoomcomplexen’ (of dimensies) gaat: spierpijn, gastro-intestinale problemen, allergieën en ‘pseudoneurologische’ klachten, zoals duizeligheid, vermoeidheid, slaapstoornissen, angst en depressiviteit. Sommige patiënten scoren hoog op alle vier de dimensies, sommigen op minder dan vier, maar steeds geldt dat er geen correlatie is te vinden tussen de score op de ene en op de andere dimensie. Toch neigt ook Ursin ertoe om één gemeenschappelijke conditie te veronderstellen.

Pathofysiologie


Bijna alle onderzoekers die zich met functioneel somatische klachten hebben beziggehouden, wijzen erop dat het gaat om diffuse, niet-specifieke en ambigue symptomen met een hoge prevalentie in het gezonde deel van de populatie. Vermoeidheid, slaapproblemen, hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn, misselijkheid en andere gastro-intestinale symptomen, angst, depressiviteit, duizeligheid - we hebben er allemaal wel eens last van. Waarom leiden ze bij sommigen dan tot ziekte en ziektegedrag?


Psychiater Christina van der Feltz-Cornelis: ‘Waar het steeds weer op neerkomt, is dat bij deze mensen de balans tussen draagkracht en draaglast zoek is. Hun copingmechanismen zijn niet goed. Ze sturen niet bij op basis van levensgebeurtenissen.’


‘Stress’ blijkt het sleutelwoord. Mensen die onder stress staan (op het werk of privé) zijn eerder geneigd ambigue lichamelijke symptomen toe te schrijven aan ziekte dan aan normale fysiologie. Daar komt bij dat veel stressoren angst veroorzaken, en dat verlaagt de pijndrempel en de tolerantie voor pijn.


Wessely c.s. waarschuwen, niet te vervallen in een veel gemaakte fout. Functionele klachten zijn niet ‘all in the mind’, stellen ze. Integendeel, de klachten hangen zeer waarschijnlijk samen met een veranderd functioneren van het centrale zenuwstelsel. Van der Feltz-Cornelis daarover: ‘We worstelen in de geneeskunde nog altijd met die onzalige erfenis van Descartes: de splitsing van lichaam en geest. Gelukkig begrijpen we tegenwoordig meer van de interactie tussen lichaam en geest. Angst jaagt het sympatische zenuwstelsel aan en dat leidt tot hartkloppingen, darmstoornissen en dergelijke. Maar nog steeds is onvoldoende duidelijk hoe het centrale zenuwstelsel, met name de cerebrale gebieden, en het perifere zenuwstelsel precies samenhangen.’


Ook psycholoog H. Ursin pleit ervoor ‘vage klachten’ niet uitsluitend te bezien als óf psychologisch óf somatisch. Hij spreekt liever van subjective health complaints en kiest voor wat hij noemt een psychobiologische benadering en verklaringswijze. Patiënten die gebukt gaan onder dit soort klachten kunnen minder hebben, zijn sneller moe en hun pijnwaarneming is sterker dan normaal, constateert hij. Met name de wijze waarop het zenuwstelsel omgaat met (externe) prikkels speelt daarbij volgens hem een cruciale rol. Herhaald gebruik van synapsen kan leiden tot een verandering in de synaptische efficiency: neemt die toe dan is er sprake van sensitisatie, neemt die af, van habituatie.

Cognities


Sensitisatie van met name het limbisch systeem zou aan de basis liggen van somatisatie. Het idee is dat de drempel waarop bepaalde onderdelen daarvan actief worden, is verlaagd na (elektrische of chemische) stimulatie. Het gaat daarbij om een tijdelijke sensitisatie van limbische neuronen, met name die in de amygdala. Deze hersenstructuur is nauw betrokken bij emotionele activatie. Het is niet helemaal duidelijk waarom bij deze patiënten deze en andere neuronale structuren zo gevoelig zijn geworden, maar volgens Ursin zijn hier cognitief-psychologische factoren in het spel.  


Het gaat hier om drie soorten factoren: predisponenerende, uitlokkende en instandhoudende. Tot de eerste categorie behoort iemands constitutie en eventuele eerdere ervaringen met ziekte. De tweede groep factoren wordt gevormd door mechanismen die leiden tot lichamelijke sensaties zonder dat er sprake is van een ernstige somatische aandoening. Ten slotte zijn er de cognities van de patiënt. Als die denkt dat de sensaties worden veroorzaakt door een ernstige ziekte kan dat allerlei gevolgen hebben. Zo verhoogt het zijn aandacht voor die sensaties, waardoor ze sterker tot het bewustzijn doordringen, en zijn emotionele arousal, waardoor de sensaties als zodanig in sterkte toenemen.5


Huisarts Henriette van der Horst, verbonden aan de Vrije Universiteit te Amsterdam, heeft dit mechanisme uitgewerkt voor de pathofysiologie van functionele buikklachten.6 Het begint allemaal op visceraal niveau: daar is sprake van een uitlokkende factor, bijvoorbeeld een maagdarminfectie. Ten gevolge daarvan treedt er een tijdelijke verandering in de darmreceptoren op. Dan begint een tweede proces: er ontstaat een geconditioneerde reactie op een willekeurige sensatie uit de darmen of er is sprake van een autonome respons op een stresssituatie - denk aan diarree bij een examen. De patiënt interpreteert deze sensaties als schadelijk.


Onder normale omstandigheden blijven deze viscerale gewaarwordingen tot een minimum beperkt, maar allerlei factoren kunnen volgens Van der Horst de oplettendheid voor dit soort gebeurtenissen verhogen. Ze wijst bijvoorbeeld op afwijkende gezondheidsopvattingen, maar ook op de fnuikende rol van onbewuste aandachtsprocessen. Er bestaat naar haar idee een ‘logische samenhang’ tussen viscerale sensaties, gezondheidsopvattingen en omgevingsreacties, die elkaar beïnvloeden en versterken. Dat daarbij cognities (de interpretatie van de patiënt) een wezenlijke rol spelen, staat voor haar buiten kijf. Het feit dat cognitieve gedragstherapie vaak effectief is gebleken bij de behandeling van functionele buikklachten, is daarvoor bovendien een belangrijke aanwijzing.

Iatrogeen


Wessely c.s. zien geen er geen heil in de behandeling van patiënten met functionele klachten geheel in handen te geven van psychiaters. Dat komt, zeggen ze, neer op ‘het vervangen van het ene monolithische perspectief door het andere’. Zij verwachten veel van de huisarts, eventueel bijgestaan door psychiaters      of psychologen. Dat garandeert ‘een brede benadering’ van de problemen. ‘We stellen voor een einde te maken aan de overtuiging dat elk functioneel somatisch syndroom een apart specialisme vereist.’


Dat is overigens geen nieuwe opvatting. In de jaren dertig en veertig van de vorige eeuw is dat al eens bepleit door artsen die een grote mate van overeenkomst ontwaarden in wat toen heette ‘psychosomatische syndromen’. De geschiedenis herhaalt zich, en misschien kunnen we daar nu eens wat van leren, zeggen de Britse onderzoekers.


Vroegtijdige ontdekking en behandeling van somatisatie is essentieel.5 Vertraging kan de patiënt alleen maar bevestigen in het idee dat hij ziek is. Maar ook snelle hulp biedt helaas niet altijd de gewenste uitweg. Somatiserende patiënten klagen vaak niet in verhouding tot de pathologische bevindingen. Dat kan de basis zijn voor een sluimerend conflict tussen arts en patiënt. Artsen willen deze mensen helpen, maar somatiserende patiënten hebben het vaak nodig om onder behandeling van artsen te blijven. Hoe je het ook wendt of keert, artsen zullen moeten erkennen dat sommige van deze patiënten niet te genezen zijn.


Ursin waarschuwt artsen in ieder geval voor al te uitgebreide (en dure!) onderzoekingen. Ze kunnen een iatrogene werking hebben. Ursin: ‘Het gevaar bestaat dat patiënten daardoor nog sensitiever worden voor milde of gematigd ‘normale’ lichaamsverschijnselen. Artsen focussen op somatische klachten, maar falen in het stellen van een adequate diagnose of  het  bedenken van een therapie.’ Hij voegt daar nog aan toe: ‘Dat probleem kan zich in versterkte mate voordoen als mensen uit andere culturen worden geconfronteerd met de westerse geneeskunde, hetgeen kan resulteren in een eindeloze, maar vruchteloze zoektocht naar een organische etiologie.’ <<

 

Functionele syndromen per specialisme


Interne geneeskunde: prikkelbare darmsyndroom


Reumatologie: fybromyalgie


Gynaecologie: premenstrueel syndroom


Cardiologie: atypische pijn op de borst


KNO-heelkunde: globusgevoel


Pulmonologie: hyperventilatie


Neurologie: spanningshoofdpijn


Allergologie: multiple chemische sensitiviteit


Microbiologie: chronisch (postviraal) vermoeidheidssyndroom

Ontleend aan Wessely c.s. The Lancet 1999; 354: 936-9.


prikkelbaredarmsyndroom angststoornissen anatomie & fysiologie
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.