De juiste zorg op de juiste plek. Oké, maar wat is ‘juist’?
Neurologen onderzochten samen met huisartsen of alle verwijzingen nuttig zijn
7 reacties
De juiste zorg op de juiste plek is inmiddels een gevleugeld begrip, maar wat ‘juist’is, is niet altijd helder. Sommige verwijzingen van de huisarts naar de neuroloog blijken bijvoorbeeld onnodig, zo leert onderzoek in het Alrijne Ziekenhuis.
De afgelopen twee jaar nam het aantal verwijzingen naar de polikliniek Neurologie van het Alrijne Ziekenhuis per jaar met gemiddeld 3 procent toe. Dat is grotendeels te verklaren door de vergrijzende populatie.1 Omdat de zorgvraag overal stijgt is er behoefte aan heldere afspraken over wie welke zorg levert: huisarts of specialist? Iedere patiënt moet de juiste zorg op de juiste plek (JZOJP) krijgen. Maar om te onderzoeken wat ‘juiste’ zorg is, is de kwalificatie ‘juist’ niet erg geschikt. Er zit een waardeoordeel in. Is het ‘juist’ in de ogen van de patiënt, de huisarts, de specialist, de zorgverzekeraar of van de overheid? Wat voor de een ‘juist’ is, is dat niet altijd ook voor de ander.
Onze polikliniek Neurologie (ruim 10 duizend nieuwe poliklinische verwijzingen door huisartsen per jaar) heeft daarom de verwijzingen geëvalueerd. We wilden weten of een deel van de neurologische patiënten in de toekomst wellicht in de eerste lijn kan blijven, en wat daarvoor nodig is, waarbij rekening wordt gehouden met de invulling van die term ‘juist’. Met de bevindingen uit dit onderzoek komen wij tot aanbevelingen om de zorg meer doelmatig te maken.
Juist of niet?
De dertien neurologen van het Alrijne Ziekenhuis hebben zowel in maart 2019 als in januari 2020 drie weken lang bij alle patiënten met een nieuwe zorgvraag aangegeven of zij vonden dat er sprake was van JZOJP, óf waarom dat níet zo was. Er werd gekeken naar verwijzingen van huisartsen en van medisch specialisten. Over de verwijzingen die de neuroloog als niet-JZOJP (n-JZOJP) classificeerde, namen we in de tweede onderzoeksperiode ook contact op met de huisarts. We vroegen de huisarts of hij de verwijzing ‘JZOJP’ vond en wat de reden was van verwijzing naar de tweede lijn. Ook vroegen we wat ervoor had kunnen zorgen dat hij de betreffende patiënt niet had verwezen.
In de eerste periode van het onderzoek waren er 349 verwijzingen, waarvan 82 procent uit de eerste lijn. De tweede periode betrof 533 verwijzingen, waarvan 88 procent uit de eerste lijn. Van alle verwijzingen uit de eerste lijn classificeerden de neurologen in de eerste periode 19 procent en in de tweede periode 22 procent als n-JZOJP.
Bij 43 procent van de n-JZOJP-verwijzingen vanuit de eerste lijn bleek de huisarts het eens te zijn met de neuroloog over de classificatie ‘n-JZOJP’. Dat wil zeggen dat bijna 10 procent van alle verwijzingen zowel door de neuroloog als door de huisarts als n-JZOJP werd aangemerkt. Nog eens 10 procent werd alleen door de neuroloog als n-JZOJP geclassificeerd (zie figuur 1).
Figuur 2 toont het aandeel van verschillende verwijsindicaties naar de polikliniek Neurologie en het percentage n-JZOJP daarvan. De vijf meest voorkomende verwijsindicaties (samen 66% van de verwijzingen) hebben we op een rij gezet. In de categorie ‘nek- en rugpijn zonder uitstraling’ was het percentage n-JZOJP-verwijzingen (in de ogen van de neuroloog) het hoogste: 90 procent. De huisartsen waren het hier in 40 procent van de gevallen mee eens. Bij de resterende verwijsindicaties (44%) was 23 procent n-JZOJP volgens de neuroloog.
Verwijsredenen
Van alle n-JZOJP verwijzingen van de huisarts (22% in de tweede onderzoeksperiode) was volgens de neuroloog bij ruim 40 procent geen sprake van neurologische klachten en werd er geen aanvullend onderzoek ingezet. In 35 procent van de verwijzingen waren er wel klachten met een onderliggende neurologische verklaring, maar was er geen reden om te verwijzen naar het ziekenhuis.
De tabel (rechts) geeft een overzicht van de verwijsredenen van huisartsen in de tweede onderzoeksperiode binnen de n-JZOJP-groep en tevens een overzicht van mate van consensus tussen verwijzer en specialist per categorie. In de n-JZOJP-verwijzingen waar neuroloog en huisarts het over eens waren, bleek een meerderheid op verzoek van patiënt te zijn geweest. Bij de verwijzingen die alleen volgens de neuroloog n-JZOJP waren, speelde tijdgebrek van de huisarts vaak een rol.
We hebben de huisartsen gevraagd welke aanpassingen aan de huidige ketenzorg of welke nieuwe soorten van zorg zouden kunnen bijdragen aan JZOJP voor patiënten met (een verdenking op) neurologische klachten.
Huisartsen hebben aangegeven wat ze nodig hebben om (een deel van) deze zorg in de eerste lijn te houden: voornamelijk een directe niet-spoed-poliklinische overleglijn en een vorm van teleconsultatie. Hiermee is in geval van twijfel soms een verwijzing te voorkomen. Uit de resultaten bleek voorts dat in de categorie nek- en rugpijn het percentage n-JZOJP zeer hoog lag. Volgens de bestaande richtlijnen is een verwijzing naar een neuroloog bij deze klachten niet aangewezen. Hier is winst te behalen.
Een kanttekening bij dit onderzoek is dat na zowel telefonisch als e-mailcontact het responspercentage van huisartsen 44 procent was. Gezien de lage aantallen zijn de getallen niet geschikt om te extrapoleren naar grotere groepen, maar slechts bedoeld om een richting te geven aan de beoordeling van ‘juist’.
Teleconsultatie
Indien we de data toch extrapoleren zouden op onze poli op jaarbasis mogelijk meer dan tweeduizend verwijzingen (geschatte kosten 1,2 miljoen euro) voorkomen kunnen worden, mits daarbij aan de suggesties van de huisartsen wordt voldaan. Dit laatste is essentieel om de zorg zoals deze nu is anders in te richten, zonder het ‘probleem’ van de eerder genoemde stijgende zorgvraag bij een enkele partij neer te leggen en meer consensus te bereiken over wat juiste zorg is. Ook zal er aandacht moeten zijn voor de mening van de patiënt en de arts-patiëntrelatie in de eerste lijn in dezen, gezien het grote percentage n-JZOJP in de groep verwijzingen op verzoek van de patiënt. Een vorm van e-meekijkconsult zou hierbij behulpzaam kunnen zijn.2 Tijdens de covidcrisis is meer ervaring opgedaan met verschillende digitale vormen van zorg, onder andere ter vervanging van een eerste bezoek aan de polikliniek. Een vorm van digitale consultatie blijkt in de praktijk regelmatig geschikt te zijn als eerste contactmoment en voor vervolgafspraken. Dit kan ook ingezet worden tussen huisarts en specialist.
Zorgverzekeraars en beleidsmakers zijn nu aan zet om aan het woord ‘juist’ meer betekenis te geven in de vorm van passende vergoedingen en wettelijke goedkeuring voor meer digitale vormen van zorg. Dit is ook noodzakelijk op weg naar goede netwerkgeneeskunde.3
auteurs
Jesper Stuurman, anios neurologie, Alrijne Ziekenhuis, Leiderdorp
Els de Schryver, neuroloog, Alrijne Ziekenhuis, Leiderdorp
contact
jesperstuurman@hotmail.com
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1. Volksgezondheid toekomstverkenning, geraagdpleegd via vtv2018.nl op 11-03-2020
2. Muris D, Krekels M, Spreeuwenberg A, Blom M, Bergmans P, Cals JWL. Gebruik van e-meedenkconsulten interne geneeskunde door huisartsen, NTvG 2020; 164: D3860.
3. Uitkomsten consultatie ACM Beleidsregel JZOJP, Autoriteit consument & markt, 17-12-2019.
Lees meer
Anneke
Huisarts, Enschede
Richtinggevend artikel! Kan het zinvol zijn als specialisten kritischer naar verwijsbrieven kijken en eventueel contact opnemen met de verwijzer als zij de verwijzing echt niet zinvol achten? Ik heb een tijd in Zweden gewerkt, waar verwijsbrieven met... regelmaat afgewezen werden. Niet fijn voor de patiënt en de huisarts, wel beter voor de zorgkosten.
De eerstelijns consultatie medisch specialist is in onze regio een mooie tussenoplossing.
Nabil
Huisarts
Goed initiatief om onderzoek te doen in het spanningsveld van de eerste en tweede lijn. Ik mis nog een aantal datapunten om vergaande conclusies te trekken.
De gemiddelde patiënt bestaat niet, echter gaan alle protocollen van zowel de eerste als t...weede lijn uit van deze gemiddelde patiënt, de huisarts verwijst de patiënt om verschillende redenen, aantonen van pathologie, soms uitsluiten van pathologie (bij aandoeningen met een kleine apriori kans) en er zijn natuurlijk ook patientfactoren (niet gerust te stellen, bedreiging, bij de waarnemer, via de hap). De ziekenhuizen hebben een gezonde cashflow nodig waarin de “gemiddelden” de inkomens garanderen, en waarop de zorgverzekeraars sturen.
Misschien moeten we omdenken en niet denken in de juiste zorg op de juiste plek, maar wat heeft de patiënt/dokter gemist aan hulp, zorg in het gehele traject. Het antwoord op deze vraag is tijd van de zorgverleners, en dat is nu juist het schaarste goed in de gezondheidszorg aan het worden.
Nabil Huisarts
Enes
algemeen betweter, Rotterdam
Goed initatief dit onderzoek. Op papier bepaalt de huisarts waar de zorg op de juiste plaats is.
De facto is JZOJP natuurlijk gewoon Newspeak voor goedkopere zorg en bezuinigingen. Het gaat om voorkomen van de escalatie van zorgzwaarte. Wat in 1e li...jn kan moet daar blijven en niet onnodig naar de tweede lijn gaan (met varianten hierop zoals 0e lijns en 1,5e lijns). Er is echter weinig incentive bij de betrokken partijen voor serieuze jzojp. De ziekenhuizen willen patienten, MSBs willen omzet en laagcomplexe cash cows, specialisten willen niet uitlopen met hun spreekuur met alleen maar moeilijke patienten, huisartsen redden het niet kwa tijd, vergoeding en volume/vaardigheid en patienten willen in principe de maximale zorg. Alle specialisten kunnen zo een top vijf van onzinnige verwijzingen opstellen die niets te zoeken hebben in de tweede lijn. Alleen hebben ze dan een probleem met collegas, ziekenhuizen EN huisartsen.
Het is de sterke 1e lijn die de Nederlandse zorg zo bovengemiddeld goed maakte. Nu begint deze steeds insufficienter te worden door maatschappelijke veranderingen: technologische ontwikkelingen, andere businessmodellen en continue veranderingen hierin, druk vanuit de verzekeraars, richtlijnen en specialisten die in richtlijncommissies plaatsnemen, verregaande medicalisering en patientenverwachtingen (alle klachten moeten toch iets zijn?) etc. Dit is te zien aan alle self limitting aandoeningen die de 2e lijn bereiken.Jzojp kan alleen bij herwaardering van de 1e lijn. Er is namelijk geen incentive voor de tweede lijn om het te doen.
Ingeborg van Lingen
Huisarts, Hellendoorn
Wat een leuk onderzoek en wat een motiverende conclusie. Ik ben heel enthousiast over de Covid gebooste eerste lijns consultatie mogelijkheden in mijn regio. Zowel het eenmalige fysieke als digitale consult kan een uitkomst zijn.
Wim Perquin
Neuroloog, niet praktiserend, Voorschoten
Toch erg veel moeite met dit onderzoek. Sneu voor mijn overleden goede vriend, 75 jaar, die pas na veel wanhoop en herhaalde spreekuurbezoeken wegens vooral nachtelijke rugpijn en aandringen en (dankzij?) mijn aanwezigheid op het spreekuur door de ...jonge huisarts van zijn richtlijn werd afgeweken en naar de neuroloog werd verwezen. Geen afwijkingen gevonden bij neurologisch onderzoek en CTscan van de rug, terugverwijzing huisarts. De cantry opname (achteraf nog eens bekeken) toonde een aanvreting van rechter os ilium. Een oudere huisarts met niet pluis gevoel en een nauwgezetter nakijkende en beter naar de klachten luisterende neuroloog en volhardender taakopvatting hadden minstens 3 maanden eerder M. Kahler kunnen vaststellen.
Lammert Hoeve
huisarts, Sprang-Capelle
De titel van het stuk deed mij reikhalzend uitzien naar de interpretatie van het begrip 'juist'. Immers, zoals collega Boerman beschrijft, is juist niet zomaar in een richtlijn te vangen. Niet zelden stuur ik een patiënt door, waarbij ik aangeef geen... nieuwe inzichten te verwachten. Toch is het dan in de ogen van behandelaar en patiënt juist om dat te doen. Vaak zaten we dan op een dood spoor. Ik wilde een ander spoor in, en de patiënt was nog niet zo ver om over te stappen. De verwijzing kan dan een kantelpunt zijn voor de patiënt, die dan bijvoorbeeld wel open kan komen te staan voor bijvoorbeeld revalidatie.
Dat perspectief mis ik te vaak in de money driven plannen aangaande JZOJP.
Dat gezegd hebbende, leuk dat jullie dit onderzoek hebben gedaan, en ook de vraag hebben gesteld aan de verwijzer wat zou helpen om de verwijzing te voorkomen. In mijn ervaring is dat ook een korte lijn voor overleg met de collega. En dat kan ook digitaal zijn. Werkt goed in mijn regio!
Dolf Boerman
Neuroloog, Arnhem
Wat betekent juist in de term juiste zorg? Het perspectief van het artikel is dat van de arts, niet van de patient of gebruiker van de zorg. Huisartsen sturen niet meer dan 5-6% van de 1,5 miljoen patienten met rugpijn door naar de 2de lijn. Dat is n...iet veel en ook niet ongepast of onjuist, maar dat hangt af van het uitgangspunt. Als dat verwijst naar de diagnose van een neurologische aandoening, met name een wortelcompressie, Dan zou dat kunnen kloppen. Maar daar komen de patienten niet voor: het gaat om de pijn: wat verklaart de pijn, wat is pijn en hoe moet die worden behandeld? De taakopvatting van de ontvangende neuroloog is dus onjuist en vereist aanpassing .