De doktersrekening

Nieuwe bekostigingsstructuur voor huisartsen

Na veel inspanning kwam twee jaar geleden de bekostigingsstructuur voor huisartsen tot stand, beter bekend als het Vogelaar-akkoord. Eind 2007 loopt dit akkoord af. Een nieuw akkoord moet de sterke punten handhaven, maar daarnaast valt er het nodige te verbeteren.

Door ontwikkelingen in de gezondheidszorg neemt de druk op huisartsen en andere eerstelijnszorgaanbieders steeds meer toe. In een tijd waarin de zorg voor mensen thuis steeds belangrijker wordt, mede door de dubbele vergrijzing en de toenemende multimorbiditeit, verandert de rol van de huisarts. Van hem wordt een zeer proactieve rol verwacht terwijl bovendien zijn takenpakket breder wordt. Binnen de huidige bekostigingsstructuur van de huisartsenpraktijk is dat niet haalbaar. Het vergt een andere, bredere inkoop van zorgproducten bij huisartsen en een financiering die daarbij past. Uitgangspunt is dat goede huisartsenzorg in het belang is van iedere burger.

Over het Vogelaar-akkoord is genoeg gezegd en geschreven, en niet alleen in positieve zin. Toch heeft dit akkoord ook een sterk punt, namelijk de combinatie van een inschrijf- en een verrichtingentarief met daarin speciale aandacht voor probleempunten als ondersteuning, samenwerking, achterstandswijken en innovatie.

Dreigende tariefkorting

Een zwakke schakel in het Vogelaar-akkoord is de budgettering van de basiszorg. Een knelpunt is dat het budget basiszorg van tevoren is vastgesteld; als het aantal verrichtingen wordt overschreden, geldt (of dreigt) er een tariefkorting. Dat nodigt niet uit tot investeren en betekent geen loon naar werk. Bovendien kunnen huisartsen binnen een budgetneutraal financieringssysteem niet investeren en ondernemen. Een dreigende tariefkorting bij meerwerk is niet te verkopen en maakt de basiszorg niet groeibestendig. Er moet voor 2008 dus een nieuw macrokader worden gemaakt (zie tabel 1 en tabel 2 op blz. 1184).

Stichting de Vrije Huisarts (DVH) ziet graag dat inschrijving op naam ook omwille van het kwaliteitsargument wordt geregeld. Immers, door inschrijving op naam kan een huisarts aan een vertrouwensrelatie met zijn patiënten bouwen. Dit draagt bij aan een goede regiefunctie en biedt ook mogelijkheden tot interventie op basis van steekhoudende motieven.

Wat de uitbetaling van de inschrijftarieven betreft, stelt DVH in haar rapport Agenda en bekostigingssystematiek huisartsenzorg 2008 voor om het burgerservicenummer te koppelen aan inschrijving op naam. Bij de monitoring van het Vogelaar-akkoord is gebleken dat in 2006 voor 1 miljoen Nederlanders geen inschrijftarief is betaald. DVH wil dat in 2008 16,1 miljoen mensen staan ingeschreven bij de huisarts. Dit vereenvoudigt de uitbetaling en beperkt de administratieve lasten voor alle drie partijen.

Toekomstvisie

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012 uitgebracht waarin inhoudelijk de taken van de huisarts zijn beschreven.

De huisartsenzorg is het eerste aanspreekpunt van patiënten bij hun primaire gezondheidsvragen. De huisartsenzorg anno 2012 biedt, teneinde op een veelheid van medische vragen te kunnen antwoorden, een breed pakket aan diagnostische, therapeutische en preventieve medische zorg. Daarnaast biedt de huisartsenzorg begeleiding aan mensen en hun omgeving tijdens en na hun ziekte. [...]

Huisartsenzorg wil ook in de toekomst persoonsgericht, continu en toegankelijk zijn. [...]

De huisarts [zal] steeds meer met anderen samenwerken. Dat gebeurt in samenwerkingsverbanden met andere huisartsen, met professionele ondersteuners en met andere zorgverleners, ieder met hun eigen deskundigheden en verantwoordelijkheden.

Als men deze visie wil realiseren, moet dat met randvoorwaarden mogelijk worden gemaakt. De huisarts kan alleen regie hebben over een deel van de zorg, als hij ook invloed heeft op de randvoorwaarden daarbij.

Het ondernemersrisico van huisartsen moet worden gefinancierd. In de zorg spreek je niet snel over risicos in de vorm van geld, omdat je het ook over mensen hebt, maar toch werkt het op dezelfde manier. Personeel kan immers ziek worden, investeringen kunnen niet kosteneffectief blijken en 4 tot 5 procent debiteurgelden is oninbaar. Nadenken over rendement en risico in de huisartsenpraktijk en het toepassen van deze ondernemersgedachte zijn voorwaarden om te moderniseren en te investeren.

Aanvullende zorg

De eenjarige afspraken die nu gelden met zorgverzekeraars, moeten meerjarige afspraken worden. Niet voor de basiszorg, maar wel voor de aanvullende zorg en de ondersteuning. Want een huisarts kan niet investeren in personeel of in de ontwikkeling van nieuwe zorgproducten als deze zorg een jaar later mogelijk elders wordt ingekocht.

Het inhoudelijk goed laten functioneren van de huisarts gaat samen met een goed opgezet databeheer, de komst van een huisartspatiëntmanager voor mensen met een chronische aandoening en een goede geïntegreerde eerstelijnszorg, ofwel goede samenwerkingsafspraken tussen huisartsen en fysiotherapeuten, psychologen, wijkverpleegkundigen en apothekers.

Uitbreiding en substitutie

Onderdeel van het nieuwe systeem van De Vrije Huisarts is potentiële uitbreiding van de lijst van M&I-verrichtingen (M&I: modernisering en innovatie). Ontwikkelingen als substitutie, preventie, vergrijzing en extramuralisering vragen om een andere organisatie en uitvoering van de zorg. Huisartsen spelen daarin een rol. Naast het probleem van de betaalbaarheid bij toenemende kosten speelt bij marktwerking ook het gevaar van versnippering van zorg. Het categoraal in de markt zetten van de begeleiding van chronisch zieken, het oprichten van klachtenpolis en de superspecialisering in de tweede lijn introduceert het gevaar van versnippering én daarmee de kans op herhaling van (dure) hulponderzoeken.

De huisarts is de aangewezen persoon om M&I-zorgprogrammas naast de basiszorg te coördineren. Dat komt ten goede aan de algehele zorgintegratie, databeheer en zorgkwaliteit. Het is aan de NHG om de inhoudelijke kant van die nieuwe programmas goed te toetsen op evidence en wetenschappelijke normen en net als de NHG-Standaarden te beschrijven op prestatie.

De Vrije Huisarts heeft onlangs een brief aan de Nederlandse Zorgautoriteit gestuurd met daarin 27 voorstellen voor nieuwe M&I-verrichtingen. Aansluitend is de integratie van gegevens een belangrijk punt. Doel is om door probleemgericht te registeren het huisartsinformatiesysteem (HIS) op niveau te brengen en te houden. Hierin moet alle nieuwe informatie worden geïntegreerd zodat een valide patiëntendossier wordt gevormd, dat in tweede instantie onder voorwaarden vrijkomt voor derden (centraal EPD). Met een valide elektronisch patiëntendossier kan de huisarts vervolgens zorginhoudelijk noodzakelijke interventies uitvoeren en monitoren.

Een preventieproject dat onderdeel kan worden van M&I is het cardiovasculair risicomanagement. Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn immers de belangrijkste sterfteoorzaken in Nederland. De NHG-Standaard M84 behandelt de preventie van hart- en vaatziekten veroorzaakt door artherotrombotische processen. Omdat het risico van HVZ multifactorieel is, moeten de risicofactoren in samenhang worden beoordeeld. De behandeling van patiënten met een verhoogd risico is gebaseerd op een beoordeling van alle belangrijke risicofactoren, het zogeheten risicoprofiel. De generalistisch werkende huisarts kan dit profiel opstellen en vanuit de geïntegreerde zorggedachte de consequenties op waarde schatten en zo nodig maatregelen bespreken.

Motivatie

De volgende stap is kijken hoe je bepaalt wat kwalitatief goede huisartsenzorg kost. Hiervoor is informatie nodig over de totale kosten van ondersteuning en praktijkvoering: mensen, middelen en organisatie. Daarnaast moet een analyse worden gemaakt van de tijd die de nieuwe inzet vergt. Om de prijs van M&I-verrichtingen te bepalen zijn een evidence-based prestatiebeschrijving nodig en kennis van de M&I-organisatie en van het te leveren zorgvolume.

Een belangrijke voorwaarde voor het doen slagen van de nieuwe bekostigingsstructuur is dat de huisartsen gemotiveerd zijn. Dit systeem van tariefvorming wordt alleen een succes als de kostenstructuur bottom-up wordt gedragen en ingevoerd. En niet topdown, zoals het nu nog gaat met bijvoorbeeld de budgettering. Daarnaast is een goede facilitering door de overheid een voorwaarde op weg naar sneller beter.

Door de problemen rond de betaalbaarheid van de zorg en de wens van huisartsen om de regie en de coördinatie van (versnipperde?) zorg te voeren, is er nu de juiste sense of urgency om delen van zorg van de tweede lijn naar de eerste lijn te verschuiven.

Zoals bekend is de zorg van de huisarts niet duur. Voor 3,6 procent van het totale zorgbudget handelen huisartsen meer dan 90 procent van de zorgvragen af. En niet in de laatste plaats is het de burger zelf die de huisarts graag wil behouden als regisseur van zijn zorg. Zoals ook de Gezondheidsraad al concludeerde: een kwalitatief sterke eerstelijnszorg is beter voor de patiënten.

drs. A.A.C.M. Maes, huisarts en bestuurder van Stichting de Vrije Huisarts

Correspondentieadres:

aacmmaes@gmail.com

;

c.c.:

redactie@medischcontact.nl

Referenties

* Stichting de Vrije Huisarts, Agenda en bekostigingssystematiek huisartsenzorg 2008 e.v. 18 december 2006

http://devrijehuisarts.org/asp/bekostigingssystematiek2008-111206.asp

* Maes AACM, Wildt JE de. Meer accent op de eerste lijn. Medisch Contact, 2006; 36: 1406-9.

* pdf van brief aan de NZA over modernisering en innovatie

http://devrijehuisarts.org/stukkenpdf/DVH2NZaMenI191106.pdf