Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Nieuws

CZ en ZeZ weigerden revalidatie onterecht

Plaats een reactie

De voorzieningenrechter in Breda vindt het onbegrijpelijk dat zorgverzekeraars CZ en Zorg en Zekerheid (ZeZ) weigerden drie van hun verzekerden te laten behandelen bij revalidatieorganisatie OCA. Het is echter niet vast te stellen dat de twee zorgverzekeraars stelselmatig weigeren al hun verzekerden te laten behandelen bij OCA. Dat oordeelt de voorzieningenrechter in Breda in een kort geding dat OCA samen met drie patiënten aanspande tegen de zorgverzekeraars.

OCA heeft geen contract met de twee zorgverzekeraars en stelde dat deze de toegang tot zorg daarom belemmerden. Daarbij zouden de verzekeraars te veel op de stoel van de arts gaan zitten. CZ en ZeZ stellen dat zij een doelmatigheidstest uitvoeren, waarbij ze kijken of er aan het principe van stepped care is voldaan. De patiënten moeten dan eerst zijn behandeld in de eerste lijn, voordat ze in aanmerking komen voor medisch-specialistische zorg. Volgens de voorzieningenrechter mag een toets vooraf wel en hoeven zorgverzekeraars niet blind te varen op het oordeel van de arts. Maar de zorgverzekeraar mag niet op de stoel van de arts gaan zitten en mag niet zonder motivatie afwijken van diens oordeel. Mogelijke fouten van OCA kunnen altijd nog worden achterhaald door materiële controle achteraf, zo merkt de rechter op.

De zorgverzekeraar mag volgens de rechter eigenlijk alleen afwijken van het oordeel van de arts als die evident afwijkt van de normen in de beroepsgroep. De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen heeft in een protocol wel vastgelegd dat revalidatieartsen moeten kijken of een behandeling in de eerste lijn effect zal hebben of heeft gehad. Zorgverzekeraars moeten erop vertrouwen dat revalidatieartsen dat ook inderdaad doen. Maar er bestaat nergens een verplichting dat patiënten daadwerkelijk een behandeling in de eerste lijn krijgen vóórdat ze in aanmerking komen voor medisch-specialistische revalidatiezorg, zo stelt de rechter vast. De voorzieningenrechter vindt het dan ook onterecht dat CZ en ZeZ een minimaal aantal behandelingen door een fysiotherapeut en een psycholoog eisen, ook al omdat dit maatwerk moet zijn.

De afwijzingen van de behandelaanvragen van de drie patiënten die samen met OCA het kort geding aanspanden zijn naar het oordeel van de rechter onbegrijpelijk en er moet een herbeoordeling komen. Hoewel de rechter vindt dat de afwijzingen niet dan wel onvoldoende zijn gemotiveerd, vindt hij dat het te ver gaat om op grond van deze aanvragen te concluderen dat er sprake is van stelselmatig onterecht of ongemotiveerd afwijzen van behandelaanvragen. Vanwege een tekort aan onderbouwing wordt OCA op zijn belangrijkste claim in het ongelijk gesteld.

Lees ook

Nieuws revalidatie zorgverzekeraars
  • Simone Paauw

    Simone Paauw (1978) werkt sinds april 2008 als journalist bij Medisch Contact. Ze interviewt het liefst de ‘gewone’ arts met een bijzonder verhaal en neemt graag een kijkje in de praktijk.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.