Cumarinederivaten

In de rubriek ‘Medische misvattingen’ (MC 42/2001: 1527) zeggen mw. S. Zweegman en prof. dr. P.C. Huijgens dat het een misvatting is de antistollingsbehandeling met cumarinederivaten te starten met een oplaaddosis. Wij onderschrijven dat een te hóge oplaaddosis - zoals de dosis genoemd in het artikel van 8 mg acenocoumarol op de eerste dag en vervolgens 4 mg op de tweede en 4 mg op de derde dag - niet correct is.

Recent heeft de Federatie van Nederlandse Trombosediensten het Vademecum voor poliklinische antistollingsbehandeling met cumarinederivaten uitgegeven, dat is verspreid onder alle artsen die te maken hebben met de antistollingsbehandeling. In dit Vademecum wordt aanbevolen de acenocoumarol te starten met een dosis van 6 mg, 4 mg en 2 mg, en de fenprocoumon met een dosis van 12 mg (of 9 mg), 6 mg en 3 mg op respectievelijk dag 1, 2 en 3. De doses voor acenocoumarol zijn lager dan in het verleden gegeven werden. Er wordt in het Vademecum tevens bij vermeld dat het raadzaam is bij patiënten met een hoge leeftijd of met een verhoogd risico op een bloeding te beginnen met een lagere startdosering.

De bedoeling van een oplaaddosis is de onderhoudsdosis snel te kunnen vaststellen door middel van het standaardiseren van de eerste dosis, waardoor het niet meer noodzakelijk is door trial and error de juiste onderhoudsdosis te vinden. De veronderstelling hierbij is dat de eerste INR na een vaste oplaaddosis voorspellend is voor de onderhoudsdosis van acenocoumarol en fenprocoumon. Op dit moment wordt hier voor acenocoumarol onderzoek naar gedaan, onder auspiciën van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten.

Het is niet het doel van de oplaaddosis om snel de therapeutische range te bereiken. Als dat laatste noodzakelijk is, moet inderdaad heparine of laag-moleculair-gewicht-heparine worden gegeven.

Voorschoten, december 2001

Naschrift

De adviezen in het vademecum voor poliklinische antistollingsbehandeling met cumarinederivaten ondersteunen onze stelling dat de voorheen gebruikte hoge oplaaddosering van acenocoumarol (8-4-4 mg) het gevaar van een protrombotische staat in zich draagt, waarvoor de theoretische achtergrond door ons werd beschreven. Gezien de lange halfwaardetijd van fenprocoumon zal, in tegenstelling tot acenocoumarol, inderdaad een eerste hogere dosering soms gewenst zijn, teneinde de duur van gebruik van heparine, bij het direct vereist zijn van antistolling, te verkorten. Echter ook bij gebruik van fenprocoumon gaat dit ten koste van het risico op een protrombogene situatie.1 Wij onderschrijven het nut van het door de federatie geïnitieerde onderzoek naar de mogelijkheid om met een vaste startdosering van 6-4-2 mg de onderhoudsdosering te voorspellen. Temeer daar voor acenocoumarol geen studies zijn beschreven en 10-15 procent van de bevolking een variante vorm van het cytochroom P4502C9-enzym heeft, hetgeen leidt tot een verhoogde gevoeligheid van cumarinederivaten en een lagere startdosering zou vereisen.2 3

S. Zweegman en P.C. Huijgens, internisten-hematologen

Literatuur

1. Haustein KO. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of oral anticoagulants, especially phenprocoumon. Semin Thromb Hemost 1999; 25 (1): 5-11.  2. Loebstein R et al. Interindividual variability in sensitivity to warfarin. Nature of nurture? Clin Pharmacol Ther 2001; 70 (2): 159-64.  3. Thijssen HH et al. The possesion of the CYP2C9*3 allele is associated with low dose requirement of acenocoumarol. Pharmacogenetics 2000: 10 (8); 757-60