Context en bewijs gaan prima samen

Begrip

De RVS stelt dat goede zorg voor de individuele patiënt meer is dan alleen maar bewezen zorg en pleit ervoor dat professionals en wetenschappers zich primair baseren op de context van de individuele patiënt.1 Dat vraagt om aanvullende kennisbronnen, zoals ervaringskennis van patiënt en professional, of bijvoorbeeld kennis uit sociale wetenschappen, ethiek en kwalitatief onderzoek. Daarop reageerden de hoogleraren gynaecologie Mol en Evers furieus in dit tijdschrift met de simpele stelling dat er slechts één werkelijkheid is, en dat alleen het wetenschappelijk bewijs verkregen volgens de EBP-systematiek die kan beschrijven.2 Maar dat is een te simpele benadering. Wij moeten het debat over de plaats van richtlijnen en EBP in onze gezondheidszorg beter en genuanceerder voeren. Dat begint bij voldoende begrip van de ontstaansgeschiedenis van zowel de EBP als de meer complexe wetenschappelijke benadering van de hedendaagse geneeskunde.

Explosie van richtlijnen

Richtlijnen en indicatoren zijn in alle medische disciplines in sneltreinvaart ontwikkeld nadat Archie Cochrane en Avis Donabedian hier eind vorige eeuw een begin mee hebben gemaakt. Dat leidde de laatste twee decennia tot een explosie van gerandomiseerde trials, richtlijnen en indicatoren. Alleen op het gebied van dementie bestaan al minstens acht indicatorensets.3 Voor andere ziektebeelden is dat niet anders en dat is onwenselijk: stapeling van richtlijnen leidt tot belastende en zelfs schadelijke zorg. Cynthia Boyd toonde dat overtuigend aan in haar klassieke publicatie over een 79-jarige patiënte die in vijf richtlijnen valt, door haar – overigens niet zeer uitzonderlijk – complexe ziektelast van: COPD, diabetes mellitus, osteoporose, hypertensie en artrose.⁴ Richtlijnzorg resulteert in het voorschrijven van twaalf verschillende geneesmiddelen, met negentien doses op vijf tijdstippen, en meer dan een dagtaak aan niet-medicamenteuze leefregels. De voorschriften zijn onverenigbaar, zoals de NSAID-onderhoudsbehandeling voor artrose die je bij haar diabetes, hypertensie en de op haar leeftijd beperkte reserve in nierfunctie en maagdarmslijmvlies, niet wilt geven. Ook de combinatie van oefeningen en dieetadviezen is onmogelijk en tegenstrijdig. De complexiteit van dergelijke ziektelast maakt EBP-bewijs en -richtlijnen niet toepasbaar en vraagt verstandiger keuzes, waarin pathofysiologisch redeneren, klinische ervaring, goede kennis van de voorkeuren van de patiënt, naast EBP-kennis uit andere patiëntengroepen, worden meegewogen. Dit is wat de RVS terecht voorstelt in haar pleidooi voor contextbased practice (CBP). Complexity-science wordt niet genoemd en dat is jammer, want dit concept maakt het mogelijk de EBP- en CBP-werelden te verenigen.

Het National Insitute of Clinical Excellence NICE heeft recentelijk op grond van vergelijkbare redenen, net als de RVS, gewaarschuwd dat in geval van multimorbiditeit hun richtlijnen niet zomaar gelden door de complexe interacties tussen de ziektebeelden.⁶ Dit is in lijn met de principes van complexity-science, net zoals het ontbreken van richtlijnen voor multiorgaanfalen in de intensivecaregeneeskunde: die klinische context is te complex voor een simpele richtlijn.

Complexity-science

Complexity-science is voor het eerst omschreven door Nobelprijswinnaar Ilya Prigogine.7 8 Hij ontdekte als scheikundige dat sommige reacties in complexe chemische systemen niet te verklaren bleken met de meer simpele, lineaire wetten van de klassieke thermodynamica. In de afgelopen decennia is deze wetenschap gebundeld tot een samenhangend kennisdomein dat ook handvatten biedt om complexe systemen buiten de chemie te begrijpen, zoals in de geneeskunde. Immers, het menselijk leven en de effecten die geneeskunde daarop kan hebben zijn doorgaans te onvoorspelbaar op individueel niveau voor de pretentie die de EBP-dokter zich aangemeten heeft.⁵ Het is daarom de moeite waard om na te gaan of we de principes uit de complexity-science, die immers hun toegevoegde waarde al bewezen hebben bij de bestudering van onvoorspelbare en complexe processen als klimaatverandering, economische crises en verkeersinfarcten, ook niet in de geneeskunde kunnen gebruiken.⁶ De gelaagdheid van de mens, met een moleculair, cellulair, orgaan-, organisme- en familieniveau, en het bestaan van vele interacties tussen die niveaus, belangrijk bepaald door hun historie en ontwikkeling, maken dat fysiologische en gedragsmatige reactiepatronen vaak niet-lineair en onvoorspelbaar verlopen. Dit zijn meteen ook de belangrijkste vier kenmerken van complexe systemen. Het wordt gemakkelijker om deze complexiteit in de praktijk te herkennen, wanneer we complexe systemen onderscheiden van simpele, gecompliceerde en chaotische (zie figuur op blz. 36). Een lekkende kraan is een voorbeeld van een simpel-systeemprobleem. Robotchirurgie is een gecompliceerd systeem, dat sterk gespecialiseerde medici en technici vraagt. Hun werk is gecompliceerd, maar nog niet complex en onvoorspelbaar. Polyfarmacie is wel complex.

De interacties tussen meerdere geneesmiddelen en ziekten zijn vaak niet goed voorspelbaar. Zo’n complex systeem is echter weer fundamenteel anders dan een chaotisch systeem, zoals bij een terroristische aanslag of bij een plotse calamiteit op de operatiekamer. Dan kan alleen leiderschap, van minuut tot minuut aangepast aan de situatie, langzaam leiden tot een minder chaotisch, maar nog steeds complex systeem. De mate van complexiteit van een systeem kan dus wijzigen.

Nieuwe dynamiek

Toegepast op de zorg, die complex is door een overmaat aan richtlijnen, betekent complexity-science dat de hierin werkzame professionals in interactieve netwerken en via zelforganisatie een nieuwe werkwijze kunnen ontwikkelen, die beter past op hun praktijk. Daarbij kunnen we EBP blijven gebruiken, wanneer het simpele of gecompliceerde problemen betreft, waarbij een ingegroeide nagel een voorbeeld is van de eerste en het implanteren van een nieuwe knie een van de tweede soort. Als er echter sprake is van een zorgprobleem waarbij meerdere factoren een bepalende rol spelen, en met name als er veel interacties zijn tussen die verschillende factoren, dan moeten we er rekening mee houden dat zij reageren als complexe systemen. Wanneer we dat miskennen, veronachtzamen we wat er voor de individuele dokter en patiënt echt toe doet.⁹ Omarmen we deze inzichten van complexity-science wél in de geneeskunde, dan maken we kans op een veelbelovende nieuwe dynamiek, die ook past op de meer complexe patiënten en zorgorganisaties.

Gemotiveerd afwijken

Bij de kwetsbare patiënten op onze geriatrieafdeling komen we vaak voor complexe keuzes te staan waarin richtlijnbehandeling niet goed past. Het bleek echter ondoenlijk om steeds op individuele basis keuzes te maken én te voldoen aan het kwaliteitsbeleid van ons ziekenhuis, dat er bijvoorbeeld van uitgaat dat bij alle patiënten minstens drie keer per 24 uur pijnscores, en vitale kenmerken als ‘medical early warning scores’ (MEWS) worden bepaald. Dit leidde tot een snel toenemende hoeveelheid valse en onbruikbare alarmsignalen, onrust bij veel patiënten en een stijgende niet-doelmatige werklast bij de medische en verpleegkundige staf. Om gemotiveerd af te wijken van het kwaliteitsbeleid, kiezen we nu zo snel mogelijk na opname, gezamenlijk (patiënt, naaste, dokter en verpleegkundige) welk type behandeling het meest passend en gewenst is: een herstelgericht of een palliatief symptomatisch beleid (al dan niet in de stervensfase). We hebben zelf een lokale richtlijn gemaakt, getoetst in een onafhankelijke audit, waarin we stellen dat in geval van een palliatief symptomatisch beleid allerlei algemeen geldende richtlijnen en indicatoren niet passend zijn en hiervan mag worden afgeweken. Zo kan de dokter samen met het behandelteam en rekening houdend met de kwetsbaarheid van de individuele patiënt, beter komen tot passende zorg en passend gebruik van de richtlijnen. Dat is geen simpele EBP, maar zinniger, bevredigender en doelmatiger CBP voor iedereen.

auteur

Marcel Olde Rikkert, hoofd afdeling Geriatrie, Radboudumc, Nijmegen

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.

contact

marcel.olderikkert@radboudumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoten

1. Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Zonde context geen bewijs. Den Haag, Juni 2017.

2. Mol BW, Evers H. Er is maar één werkelijkheid. Medisch Contact, Juli 2017

3. Kwaliteits Instituut Medisch Specialismen. Multidisciplinaire Richtlijn Dementie. 2014, Utrecht (www.richtlijnendatabase.nl)

4. Boyd C et al. Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Diseases. Jama 2005;216;716-24

5. Smith GD. Epidemiology, epigenetics and the ‘Gloomy Prospect’: embracing randomness in population health research and practice. International Journal of Epidemiology 2011;40:537–562

6. National Institute for Health and Care Excellence. Multimorbidity: clinical assessment and management. NICE in development [GID-CGWAVE0704]. Mar 2016. www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/gid-cgwave0704.

7.Boulton JG, Allen PM , Bowman C. Embracing Complexity. 2015, Oxford University Press, Oxford.

8. Plsek PE, Greenhalgh T.Complexity science: The challenge of complexity in health care.

BMJ. 2001;323(7313):625-8

9. Weisberg HI. Willful Ignorance: The Mismeasure of Uncertainty, 2015 Wiley, London.