Laatste nieuws
bevolkingsonderzoek

Breder screenen op hemoglobinopathie

Plaats een reactie

Niet alleen na de geboorte testen op HbP, maar ook daarvóór

Pasgeborenen worden in Nederland via de hielprik getest op hemoglobinopathie. Maar ook vóór en tijdens de zwangerschap is HbP met eenvoudig bloedonderzoek op te sporen. Dat kan dure therapie voorkomen. En het geeft dragers een keuze.

Wereldwijd wordt dragerschapsscreening op hemoglobinopathie (HbP) aanbevolen als laagdrempelige voorziening in de gezondheidszorg.1 HbP is een groep autosomaal recessieve erfelijke vormen van bloedarmoede. Aanvankelijk kwamen deze aandoeningen vooral frequent voor in gebieden waar malaria heerst of heerste. Dragers van HbP (heterozygoten) hebben een grotere kans om een malaria-infectie te overleven.

Er is dus sprake van een heterozygotenvoordeel. Door migratie komen HbP’en nu ook in andere gebieden voor. De homozygote of samengestelde heterozygote vormen van HbP kunnen leiden tot een spectrum van aandoeningen, variërend van perinataal overlijden door volledige afwezigheid van alfaglobine-expressie (alfathalassemie major), ernstige pijncrises door infarcering van diverse organen (sikkelcelziekte; SCZ) en ernstige bloedarmoede (door bètathalassemie major of HbH-ziekte, waarbij drie van de vier alfagenen zijn uitgeschakeld) tot milde bloedarmoede (alfathalassemie minor). Wereldwijd is minstens 3,4 procent van de sterfte van kinderen onder de vijf jaar aan HbP toe te schrijven.1

Therapie bestaat bij bètathalassemie en HbH-ziekte onder andere uit bloedtransfusie. Door regelmatige bloedtransfusie kan ijzerstapeling ontstaan. Ter preventie wordt chelatietherapie gegeven. Bij SCZ is behandeling gericht op pijncrises en op complicaties door infarceringen. Door infarcering van de milt zijn SCZ-patiënten erg gevoelig voor infecties.

Preventie van infectieziekten door vaccinaties en profylactisch gebruik van antibiotica maakt daarom deel uit van de behandeling. Ten slotte kan stamceltransplantatie met een geschikte donor worden verricht als curatieve therapie. Screening op HbP wordt wereldwijd als een kosteneffectief onderdeel van laagdrempelige gezondheidszorg beschouwd, aangezien de test heel goedkoop is en de therapie duur.1

Reproductieve keuzes
Voorafgaand aan de zwangerschap (preconceptioneel), tijdens de zwangerschap (prenataal) of kort na de geboorte (neonataal) kan HbP en dragerschap daarvan worden opgespoord door eenvoudig bloedonderzoek zoals Hb-elektroforese of High Performance Liquid Chromatography (HPLC). Preconceptiescreening is gericht op het identificeren van dragerparen, die bij elke zwangerschap een kans hebben van 25 procent op een kind met ernstige bloedarmoede.

Het doel van preconceptiescreening is het bieden van reproductieve keuzes. Onder andere in landen rond de Middellandse Zee bestaat de mogelijkheid om voorafgaand aan het huwelijk te screenen op dragerschap van HbP.2 De test is meestal vrijwillig, hoewel in een aantal landen, zoals Cyprus en Iran, een test voorafgaand aan het huwelijk verplicht is. Dit heeft overigens geen consequenties voor de uiteindelijke beslissing van opgespoorde dragerparen om met elkaar te trouwen.

In Nederland is preconceptiescreening geen regulier aanbod in de eerstelijnszorg, maar in 2005 is preconceptiescreening op HbP in de vorm van een proefonderzoek aangeboden aan bijna tienduizend Amsterdammers.3 4 Dragerschapstesten zijn op indicatie beschikbaar bij klinisch-genetische centra, bijvoorbeeld voor mensen die een familielid met een HbP hebben.5 Ook is anemie bij iemand met voorouders uit Afrika of Azië een indicatie voor een HbP-dragerschapstest.6

In veel landen worden dragerschapstesten op HbP in de vroege zwangerschap aangeboden. Dit moment van screenen beperkt het aantal reproductieve keuzes tot het al dan niet afbreken van de zwangerschap bij een ongunstig screeningsresultaat. In Nederland worden in verschillende steden tijdens de zwangerschap dragerschapstesten uitgevoerd in het kader van reguliere anemiediagnostiek.7

Als de screening vóór het ontstaan van de zwangerschap (preconceptioneel) zou worden aangeboden, zijn ook andere keuzes beschikbaar, zoals geen (biologisch eigen) kinderen (meer) krijgen, gebruikmaken van donorgameten, en pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD). 

Vroegtijdige diagnose
Dragers van sikkelcelziekte worden in Nederland opgespoord via de hielprik, als nevenbevinding. Neonatale screening is oorspronkelijk gericht op het vroegtijdig opsporen van aandoeningen waarbij zonder snelle behandeling blijvende schade ontstaat.8 De screening is vooral in het belang van het kind. Sikkelcelziekte manifesteert zich meestal pas zes maanden na de geboorte.

Door vroegtijdige diagnose kan gezondheidsschade als gevolg van complicaties, zoals sepsis, worden voorkomen door extra vaccinaties en profylactisch gebruik van antibiotica. In Nederland adviseerde de Gezondheidsraad in 2005 sikkelcelziekte in de hielprik op te nemen, wat in 2007 werd gerealiseerd.8 Bij screening door middel van HPLC worden verschillende hemoglobinopathieën opgespoord.

In 2007 zijn 64 kinderen met ernstige HbP gediagnosticeerd door het hielprikprogramma, van wie 41 met sikkelcelziekte.9 Naast sikkelcelziekte wordt met de gebruikte methode (HPLC) bijvoorbeeld ook bètathalassemie opgespoord, wat weliswaar niet het primaire doel is van het programma, maar het is ook geen bezwaar.8

Door het gebruik van HPLC leidt het hielprikprogramma ook tot het herkennen van dragers. Wanneer een kind drager is, betekent dit dat ten minste één van de ouders drager is. Mocht ook de andere ouder drager zijn, dan bestaat er een verhoogd risico op een ernstige HbP bij elke volgende zwangerschap. Het terugrapporteren van dragerschap is daarom vooral voor de ouders relevant.

In 2007 is in 806 gevallen dragerschap van sikkelcel (HbS) teruggerapporteerd.10 Uitgaand van een dragerschapsfrequentie van 1 op 10, dus een allelfrequentie van 1 op 20, mag worden aangenomen dat bij 40 van de 806 ouderparen beide partners drager zijn van een HbP. De verwachting is dat er evenzoveel dragers zijn van andere met sikkelcelziekte en thalassemie geassocieerde mutaties (HbC, -E, -D etc.). Die worden (nog) niet teruggerapporteerd, waardoor deze risicoparen niet worden geïnformeerd.

Wonderlijke situatie
Screeningsprogramma’s kunnen worden gecombineerd. In het Verenigd Koninkrijk wordt bijvoorbeeld prenataal en neonataal gescreend in het kader van landelijke programma’s, en kan preconceptionele screening aan de arts in de eerste lijn worden gevraagd.11 In Nederland doet zich de wonderlijke situatie voor dat op de indicatie ‘anemie’ de huisarts kan testen voor HbP, dat op de indicatie ‘positieve familieanamnese’ een klinisch genetisch centrum dit kan doen, maar dat een verhoogde kans van 3 tot 40 procent op HbP-dragerschap in de populaties waar malaria endemisch was, geen indicatie is voor een screeningstest bij kinderwens.12 Ook blijken de hoogrisicogroepen voor HbP zelf onvoldoende bekend te zijn met de mogelijkheid van dragerschapstesten.13 Wel zijn ze bereid dragerschaptesten te laten doen.13

Intussen wordt dragerschap van sikkelcelziekte dat bij de hielprik wordt vastgesteld, wel teruggerapporteerd via de eerste lijn, wat een hele uitdaging blijkt te zijn voor huisartsen, die vaak onvoldoende bekend zijn met dragerschaptesten.14 In het eerste jaar na de uitbreiding van de hielprik met sikkelcelziekte werden ouders van een kind dat drager bleek te zijn, geïnterviewd.

In de voorlichting was door huisartsen met name aandacht besteed aan het belang van de bevinding voor het kind zelf, wanneer het volwassen zou zijn, maar niet aan de gevolgen voor de ouders bij eventuele volgende zwangerschappen.14 Eén jaar na de start van de screening waren nog geen dragerparen verwezen naar klinisch-genetische centra.10

Morele valkuilen
Het doel van neonatale screening is onherstelbare gezondheidsschade bij de pasgeborene te voorkomen. Hier is duidelijk sprake van preventie als doel van een public-healthprogramma. Het doel van het aanbieden van dragerschaptesten vóór en tijdens de zwangerschap, is het mogelijk maken van geïnformeerde reproductieve keuzes.4 15.

Afhankelijk van het paar in kwestie kan dat bijvoorbeeld betekenen dat men het risico aanvaardt, of dat men kiest voor prenatale diagnostiek en selectieve abortus, of dat men ervoor kiest om niet (opnieuw) zwanger te worden.

In het Nederlandse politieke debat is het onderscheid tussen deze twee doelstellingen (preventie versus geïnformeerde reproductieve keuze) van groot belang.16 Een overheidsprogramma dat zich richt op reproductieve keuzes kan gemakkelijk de indruk wekken eugenetische doelstellingen na te streven.

Erfelijkheidsadvies gericht op een voor betrokkenen ethisch verantwoorde keuze staat op gespannen voet met ‘het laag houden van de ziekte- en sterftecijfers’, waarbij het belang van de maatschappij het zwaarst telt.17 Om morele valkuilen te vermijden, bestaat internationaal brede consensus dat het doel van prenatale screening op foetale afwijkingen niet moet worden geformuleerd in termen van preventie of gezondheidswinst, maar als het verschaffen van een voor de betrokkenen zinvolle keuzemogelijkheid.18

Daarbij wordt aangesloten bij de normatieve uitgangspunten van klinische genetica.19 Voor de evaluatie van preconceptie- of prenatale screening wordt daarom ook ‘geïnformeerde keuze’ als uitkomstmaat gebruikt.20 In 2007 bleek 60 procent van de ouderparen een geïnformeerde keuze te hebben gemaakt rond het ontvangen van dragerschapinformatie uit de hielprik, een percentage dat nog voor verbetering vatbaar is.21

Afwachtende houding
De Gezondheidsraad adviseerde in 2007 een grootschalig proefonderzoek rond preconceptiedragerschapsscreening op HbP en cystische fibrose (CF).22 Dit advies is niet door de minister overgenomen, in afwachting van de resultaten van een grootschalig proefonderzoek naar pasgeborenenscreening op CF.23

Daarbij is overigens geen dragerschap teruggerapporteerd aan de ouders. Het proefonderzoek naar CF-screening betreft daarom niet alleen een andere ziekte, maar ook een ander doel en een andere levensfase dan het Gezondheidsraadadvies over preconceptie-HbP-dragerschapsscreening.

Door de afwachtende houding blijft de situatie dat we wel dragerschapsinformatie terugrapporteren, omdat het relevant is voor reproductieve keuzes, maar dat mensen die zich vóór een zwangerschap willen laten testen op HbP-dragerschap soms geen toegang tot deze eenvoudige en goedkope test hebben. Huisartsen die bereid zijn een dragerschapstest te laten verrichten, kunnen gemakkelijk meewerken aan een verzoek, maar ze kunnen ook weigeren.

Wij pleiten ervoor naar het Engelse model toe te werken, en screening op HbP beschikbaar te maken in alle levensfasen: bij pasgeborenen vanwege het vermijden van onherstelbare gezondheidsschade, bij de zwangere in het kader van anemiediagnostiek, maar ook bij de volwassene met niet-westerse voor ouders met kinderwens.24

prof. dr. M.C. Cornel, hoogleraar Community Genetics en Public Health Genomics, Klinische Genetica/EMGO Instituut voor onderzoek naar gezondheid en zorg, VU medisch centrum, Amsterdam; Netherlands Genomics Initiative, Centre for Society and Genomics & Center for Medical Systems Biology
dr. S. Detmar, dr. A.M.C. Plass, D. Moerman, prof. dr. A.J. Waarlo, M. de Kinderen en
dr. P.C. Giordano

Allen lid van de werkgroep Erfelijkheid en Migranten, Erfocentrum, Woerden.

Correspondentieadres: mc.cornel@vumc.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl

Belangenverstrengeling: dr. P.C. Giordano is hoofd van het Referentielaboratorium Hemoglobinopathieën.

Samenvatting

  • Vrijwel overal ter wereld wordt dragerschapsscreening op hemoglobinopathie aanbevolen tijdens of voorafgaand aan de zwangerschap met het oog op reproductieve keuzes.
  • In Nederland wordt sinds 2007 sikkelcelziekte neonataal opgespoord ter preventie van complicaties bij het kind (hielprik).
  • Ook dragerschap kan aan het licht komen bij neonatale screening, maar artsen weten onvoldoende hoe hiermee om te gaan.
  • Dragerschapstesten zijn verder in Nederland alleen bij anemie of positieve familieanamnese beschikbaar.
  • Dragerschapsscreening voor en tijdens de zwangerschap zou op indicatie ‘niet-westerse voorouders’ en kinderwens beschikbaar moeten zijn in de eerste lijn.

Literatuur
1. Modell B, Darlison M. Global epidemiology of haemoglobin disorders and derived service indicator. Bull of the World Health Organ 2008; 86: 480-7.
2. Zlotogora J. Population programs for the detection of couples at risk for severe monogenic genetic diseases. Hum Genet 2009; 126 (2): 247-53. Epub 2009 Apr 24.
3. Cornel M, Dondorp W, Wert G de. Gun wensouders keuzevrijheid. Trouw, 22 november 2008.
4. Lakeman P, Plass AM, Henneman L, Bezemer PD, Cornel MC, ten Kate LP. Three-month follow-up of Western and non-Western participants in a study on preconceptional ancestry-based carrier couple screening for cystic fibrosis and hemoglobinopathies in the Netherlands. Genet Med 2008; 10: 820-30.
5. Vragen van het lid Koser Kaya (D66) aan de minister en de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over preconceptionele dragerschapscreening (ingezonden 28 november 2008), met de daarop door de regering gegeven antwoorden (URL: ikregeer.nl/document/KVR34560).
6. Wijk MAM van, Mel M, Muller PA, Silverentand WGJ, Pijnenborg L, Kolnaar BGM. NHG-standaard Anemie. Huisarts Wet 2003; 46: 21-9. URL: nhg.artsennet.nl/static/images/nhg/upload/104/standaarden/M76/std.htm
7. Giordano PC, Plancke A, Van Meir CA, Janssen CA, Kok PJ, Van Rooijen-Nijdam IH, Tanis BC, van Huisseling JC, Versteegh FG. Carrier diagnostics and prevention of hemoglobinopathies in early pregnancy in The Netherlands: a pilot study. Prenat Diagn 2006; 26: 719-24.
8. Gezondheidsraad. Neonatale screening. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005; publicatie nr 2005/11.
9. Peters M, Appel IM, Cnossen MH, Breuning-Boers JM, Heijboer H. Sikkelcelziekte in de hielprikscreening. I. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153: 854-7.
10. Vansenne F, Borgie CA de, Bouva MJ, Legdeur MA, Zwieten R van, Petrij F, Peters M. Sikkelcelziekte in de hielprikscreening. II. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009; 153: 858-61.
11. NHS Sickle Cell and Thalassaemia Screening Programme. sct.screening.nhs.uk/missionstatement.
12. Giordano PC. Starting neonatal screening for haemoglobinopathies in The Netherlands. J Clin Pathol 2009; 62: 18-21.
13. Pal S van der, van Kesteren N, Dommelen P van, Detmar S. Deelnamebereidheid dragerschapscreening op hemoglobinopathieën onder hoogrisicogroepen. Leiden, TNO Kwaliteit van Leven, 2009.
14. Plass AMC, Verbeek DAM, Hemminga M, Westerman M, Cornel MC. Ervaringen van ouders rond de uitslag ‘drager van sikkelcelziekte’ van hun pasgeboren baby naar aanleiding van de per 1 januari 2007 uitgebreide hielprik. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2009; 87: 118-25.15. NHS. Screening in pregnancy.http://sct.screening.nhs.uk/cms.php?folder=2477.
16. El CG van, Krijgsman L, Pieters T, Cornel MC. Genetische screening en preventie van erfelijke en aangeboren aandoeningen: een problematische combinatie. Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek 2007; 17: 105-11.
17. Wert GMWR de, Engel GL. Erfelijkheidsadvisering als instrument van bevolkingseugenetica? Enkele kanttekeningen bij de nota ‘Preventie aangeboren afwijkingen’. Medisch Contact 1988; 43: 843-5.
18. Gezondheidsraad. Screening: tussen hoop en hype. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008; publicatienr. 2008/05.
19. Biesecker BB. Goals of genetic counseling. Clin Genet 2001; 60: 323-30.
20. Marteau TM, Dormandy E, Michie S. A measure of informed choice. Health Expect 2001; 4: 99-108.
21. Pal S van der, Detmar S. Evaluatie hielprikvoorlichting 2008. Leiden, TNO Kwaliteit van Leven, 2008. URL: www.rivm.nl/pns/Images/TNO%20hielprikvoorlichting%202008_tcm95-56924.pdf.
22. Gezondheidsraad. Preconceptiezorg: voor een goed begin. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienr. 2007/19.
23. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Ketenzorg zwangerschap en geboorte. 16 juli 2008. URL: http://www.minvws.nl/kamerstukken/cz/2008/ketenzorg-zwangerschap-en-geboorte.asp.
24. Giordano PC. Prospective and retrospective primary prevention of hemoglobinopathies in multiethnic societies. J Clin Biochem 2009; accepted.

Artist’s impression van sikkelcellen. Bij iemand met sikkelcelziekte klontert het hemoglobine samen als het zuurstofgehalte in het bloed laag is. Daardoor verliezen de rode bloedcellen hun ronde vorm. beeld: ANP Photo
Artist’s impression van sikkelcellen. Bij iemand met sikkelcelziekte klontert het hemoglobine samen als het zuurstofgehalte in het bloed laag is. Daardoor verliezen de rode bloedcellen hun ronde vorm. beeld: ANP Photo
Medisch Contact artikelen over screening
bevolkingsonderzoek
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.