Inloggen
Laatste nieuws
covid-19

Bij schaarste gaat de groep voor het individu

Een besliskundig model om de ok-capaciteit te verdelen als je niet iedereen kunt helpen

1 reactie
Robin Utrecht/ANP
Robin Utrecht/ANP

Als de ok-capaciteit schaars is, zijn er verschillende opties om tot keuzes te komen. Van Alphen e.a. pleiten voor een model dat gezondheidswinst voor de gehele samenleving boven het belang van het individu stelt.

Als er één operatiekamer beschikbaar is en er moet worden gekozen tussen een noodzakelijke keizersnede bij een moeder van twee kinderen en een hoogbejaarde demente patiënt met een hersentumor, zal dat tot niet veel discussie leiden. Voor het grijze gebied tussen deze twee uitersten ontwikkelden wij een besliskundig model om de potentiële schade van uitstel voor verschillende operaties te kwantificeren.1 Deze invalshoek leverde zowel positieve als afhoudende reacties op. In dit artikel zetten we een aantal systeemkenmerken en medisch-ethische argumenten op een rij die mogelijk barrières zijn om waardegedreven ok-triage tijdens schaarste te gaan gebruiken.

Keuzes maken

De covidpandemie bracht diverse kenmerken van de Nederlandse zorg aan het licht. Allereerst de geweldige esprit, het leervermogen, de flexibiliteit, het improvisatietalent, het potentieel van samenwerking en de geweldige inzet. Andere kenmerken, zoals productiegedreven bekostiging en denken in specialismebelangen (silo), speelden de zorg echter parten. Een voorbeeld van het laatste is het handelen rondom de prioritering van operatieve zorg. Elke chirurgische discipline maakte keuzes binnen haar eigen specialisme. Er werd ruimte gemaakt voor acute zorg (inclusief covid), maar verdergaande keuzes werden vermeden. Door binnen de resterende capaciteit voorrang te geven aan oncologische chirurgie – ook aan patiënten met een infauste prognose – moest bijvoorbeeld transplantatie­chirurgie worden afgeschaald en ging veel gezondheidswinst verloren. Door binnen de eigen silo te triëren kon de ziekste patiënt van de betreffende afdeling worden behandeld, maar dit leidde niet per se tot een optimale gezondheidswinst voor de hele groep patiënten. Een ander voorbeeld van dit silodenken is het vasthouden aan bestaande behandelprotocollen. Voor veel aandoeningen zijn meerdere behandelingen beschikbaar die meestal zijn gerangschikt naar een bepaalde voorkeur. Soms zijn de verschillen in uitkomsten tussen de behandeling van eerste en tweede voorkeur helemaal niet zo groot en kunnen die zelfs teniet worden gedaan als de wachttijd voor de behandeling van eerste voorkeur oploopt. Als de ok-capaciteit schaars is, is het voor sommige oncologische aandoeningen bijvoorbeeld de moeite waard om te switchen naar radio- of chemo­therapie. Ook hier werden kansen gemist als de blik beperkt is tot de eigen afdeling.

Door transplantatie­chirurgie af te schalen ging veel gezondheidswinst verloren

Silodenken

Vóór covid gaf het silodenken weinig problemen. De Nederlandse zorg was, ook volgens internationale maatstaven, toegankelijk. Artsen hoefden geen vergaande keuzes te maken. In een situatie zonder evidente schaarste, spelen bij ethische discussies over verdeling van zorg zowel deontologische als utilitaire argumenten een rol (zie grijs kader). Deze argumenten worden door elkaar gebruikt, wat soms verwarring oplevert. In de medische ethiek wordt daarom gebruik­gemaakt van theorieën die zowel utilitaire

als deontologische overwegingen kunnen expliciteren en verbinden, en daardoor artsen handvatten kunnen bieden. Een voorbeeld is de principe-ethiek van de ethici Beauchamp en Childress, die uitgaat van vier principes: weldoen, niet-schaden, rechtvaardigheid en respect voor autonomie. Indien de ok-tijd niet schaars is, zoals vóór covid, komen deze principes niet in gevaar. Artsen handelen in overeenstemming met deze principes bij het contact tussen arts en één individuele patiënt. Het gezamenlijke doel is het op patiëntniveau maximaliseren van de gezondheid. Artsen kunnen dan voor hun eigen patiënt de optimale zorg leveren in overeenstemming met de vier principes. Wordt een arts echter gedwongen om de belangen van meerdere patiënten af te wegen en hiertussen een keuze te maken, dan kunnen deze principes gaan knellen.

Ethische theorieën

Er zijn verschillende ethische theorieën die de vraag proberen te beantwoorden: wat is moreel ‘goed’ om te doen? Drie belangrijke zijn:


Utilitarisme

Een theorie waarbij de juistheid van het handelen wordt bepaald door de gevolgen van die handelingen te beoordelen. Moreel juist handelen is het beperken van de schade voor de grootste groep mensen, of het maximaliseren van de opbrengst van het handelen (bijvoorbeeld in termen van gezondheidswinst).

Deontologie

Deze theorie is gebaseerd op principes. Een handeling wordt als juist beschouwd als die in lijn is met het principe (zoals een waarde, norm of wet), ongeacht de uitkomst. Een moreel onjuiste handeling met een gunstige uitkomst is dan nog steeds slecht. In de deontologie heiligt het doel niet de middelen.

Principe-ethiek

Deze benadering draait om vier principes die de basis vormen voor medisch handelen, namelijk: weldoen, niet-schaden, rechtvaardigheid en respect voor autonomie. Het principe van weldoen betekent dat artsen actief het welzijn van patiënten moeten bevorderen (dat kan zowel levensverlenging, als kwaliteit van leven betreffen). Bij het principe van niet-schaden is het juist belangrijk om géén handelingen te verrichten die schade toebrengen aan de patiënt. Rechtvaardigheid is het gelijk behandelen van gelijke patiënten. Tot slot dient de arts respect voor autonomie van de patiënt te hebben, waarbij een adequaat geïnformeerde patiënt een voorwaarde is. Deze vier principes worden afhankelijk van de context meegewogen bij het maken van medische beslissingen.

Besliskundig model

Covid zadelde artsen op met tot dan toe onbekende dilemma’s. Immers, hoe konden artsen interdisciplinair en tussen patiënten prioriteren? Tijdens de eerste covidgolf ontwikkelde het Erasmus MC een besliskundig model dat artsen ondersteunt bij deze moeilijke beslissingen.2 Het model kwantificeert de gezondheidsschade die door het uitstellen van diverse veelvoorkomende (semi-)electieve operaties wordt opgelopen. Operaties waarbij door uitstel veel gezondheidsschade optreedt, zouden voorrang moeten krijgen om zo de negatieve consequenties van covid voor de samenleving, dat willen zeggen voor alle patiënten samen, te beperken. Het model is vervolgens verwerkt in een webapplicatie.3 Het model en de daaruit voortvloeiende handels­wijze zijn gebaseerd op een utilitair uitgangspunt; maak keuzes die zo veel mogelijk goed doen, of – anders gezegd – maak keuzes die zo min mogelijk schade opleveren. In tijden van schaarste krijgt deze theorie instemming van zorg­professionals, het algemene publiek en van patiënten.

Maak keuzes die zo min mogelijk schade opleveren

Ethische dilemma’s

Hoewel er in tijden van schaarste draagvlak is voor de ethische grondslag van het model, blijkt de implementatie toch een uitdaging. Door de financiële en organisatorische consequenties van het model zou het zorgpalet van afdelingen immers belangrijk kunnen veranderen. Dit zet aan tot silodenken. Daarnaast kleven aan het utilitaire model ethische dilemma’s. Artsen worden namelijk gedwongen om keuzes te maken waarbij weldoen en niet-schaden op een nieuwe manier met elkaar in conflict komen. Het behandelen van één patiënt (weldoen) betekent dat de behandeling van een andere patiënt wordt uitgesteld (potentieel schadelijk). Normaliter kunnen deze principes ook concurreren, maar dan betreft het altijd de weging en proportionaliteit bij één patiënt.

Naast ons waardegedreven ok-triagemodel zijn er nog andere strategieën geopperd om te komen tot een prioritering van patiënten­groepen. Bij loten en ‘wie het eerst komt, die het eerst maalt’ draait het om het ‘gelijkheidsprincipe’. Beide strategieën kijken niet naar de uitkomst van het handelen, maar naar de handeling op zichzelf en zijn dus gebaseerd op een deontologische argumentatie. Maar beide strategieën hebben geen oog voor een belang­rijke factor als klinische urgentie.

Ook ‘maatschappelijk nut van een patiënt’ of ‘gezondheidsgedrag’ zouden kunnen worden meegewogen. Het is moreel echter niet te ver­dedigen dat dergelijke factoren een rol spelen bij het prioriteren van ok-tijd. Ze leiden dan ook allemaal tot heftige polemiek en verdeeldheid.

Robin Utrecht/ANP
Robin Utrecht/ANP

Utilitaire benadering

In tijden van schaarste stellen wij daarom een strikt utilitaire benadering voor, op basis van het maximaliseren van de gezondheidswinst voor álle patiënten. Het belang van een patiënt met slechte vooruitzichten met betrekking tot kwaliteit en kwantiteit van overleven, is dan onder­geschikt aan de gezondheid van de populatie als geheel. Aan het model kunnen vervolgens individuele patiëntkenmerken, zoals leeftijd en comorbiditeit worden toegevoegd. Daarmee kan de precisie van de schatting van gezondheidsschade door uitstel worden verbeterd. Door ook procesindicatoren, zoals verwachte ok-duur, ic-beslag en opnameduur mee te wegen, kan de triage nog beter op de beschikbare capaciteit worden afgestemd. Momenteel verloopt het verder verfijnen en verbeteren van het model parallel aan diverse onderzoeken waarin we ook de acceptatie van de utilitaire denkwijze meten.

Hoe verder na de pandemie? Het idee dat het oude systeem, met onder andere een financieringssystematiek met verkeerde prikkels, niet werkt is door de pandemie versterkt. Een nieuw systeem is er echter nog niet. Als we de achterstallige zorg in een optimale volgorde willen wegwerken, met daarbij eventuele toekomstige schaarste door onvoldoende mensen en middelen, zou utilitair denken wel eens een belangrijk deel van de oplossing kunnen worden. 

auteurs

Anouk van Alphen, arts-onderzoeker, afdeling Keel-, Neus-, Oorheelkunde en Medische Besliskunde, Erasmus MC Rotterdam

Suzanne van de Vathorst, medisch-ethicus en arts niet-praktiserend, afdeling Medische ethiek, filosofie en geschiedenis, Erasmus MC Rotterdam

Jan van Busschbach, hoogleraar medische psychologie, afdeling Psychiatrie, Erasmus MC Rotterdam

Rob Baatenburg de Jong, hoofd-halschirurg en afdelingshoofd Keel-, Neus en Oorheelkunde, Erasmus MC Rotterdam

contact

a.vanalphen@erasmusmc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Gravesteijn B, Krijkamp E, Busschbach J, Geleijnse G, Helmrich IR, Bruinsma S, et al. Minimizing Population Health Loss in Times of Scarce Surgical Capacity During the Coronavirus Disease 2019 Crisis and Beyond: A Modeling Study. Value Health. 2021;24(5):648-57.

2. Gravesteijn B VSJ, Lingsma H, Baatenburg de Jong R. Rekenmodel helpt bij prioritering ok-tijd. Medisch Contact 2020 03 juni 2020.

3. https://bgravesteijn.shinyapps.io/ShinyAppUpdated/

Lees ook
ethiek covid-19
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • M.C. Merhai

    Anesthesioloog, medisch manager, Lelystad

    15-02-2022 18:50

    Waar gaat dit artikel over? En hoe goed kennen de auteurs de dagelijkse realiteit op een OK van een klein of middelgroot ziekenhuis?
    Ik loop er al sinds 1991 rond. En keuzes maken herkent elke OK collega. Niet alleen overdag. Maar vooral tijdens de ...diensten als er maar 1 OK ploeg is, bestaande uit 3 operatie verpleegkundigen, 1 anesthesie verpleegkundige en een anesthesioloog. Die ploeg faciliteert alle disciplines in het ziekenhuis. Soms zelfs op SEH, IC en VK.

    Kun je dan een tweede OK draaien als het moet?
    JA, een arts assistent erbij, ic of seh personeel dat helpt, bellen van mensen thuis…
    Heb ik ooit een patient verloren omdat we geen tweede OK konden openen? NEE!

    Maar ik heb meermaals wel moeten bellen naar de SEH om door te laten geven dat patienten verwezen moeten worden naar andere ziekenhuizen in de regio, of een patient uit de spoedlijst die transportabel was laten vervoeren naar elders.

    Ik pleitte daarom toen en nu weer voor een stop mbt bezuinigingen op acute zorg en tegen sluiting van kleine locaties.
    We hebben meer kleine locaties nodig , met OK capaciteit en 24 uurs pacu voorzieningen.
    Een lastige discussie in een krappe markt voor verpleegkundigen , maar ook daar moet er verruiming komen . Wat mij betreft verkorten we hun opleiding en specialiseren we sneller. En ja, ze moeten ( grrrr) een veel beter salaris krijgen, minimaal 30% meer . Doe dan maar iets minder klimaat ( maar dat is een andere discussie)

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.