Betere stadiëring darmkanker nodig

Het recidiefpercentage voor een tumor die alleen in de darm is gelokaliseerd en chirurgisch verwijderd, is hoog. Om beter inzicht te krijgen in mogelijke uitzaaiingen is het nodig lymfeklieren gedetailleerder te onderzoeken.

Bij het stadium I/II coloncarcinoom is de tumor alleen gelokaliseerd in de darm en zijn er geen lymfeklier- of afstandsmetastasen. De behandeling is chirurgische resectie. Ondanks een in opzet curatieve resectie is het bekend dat bij tot 30 procent van de patiënten met stadium I en II binnen vijf jaar de tumor locoregionaal of systemisch recidiveert.1-3 Dit betekent dat deze tumoren al in een vroeg stadium, voor de primaire behandeling, gedissemineerd moeten zijn.

Coloncarcinoom is met een jaarlijkse incidentie in Nederland van 11.000 patiënten een veel voorkomende maligniteit en door groei van de bevolking in combinatie met de vergrijzing zal de incidentie alleen maar toenemen. Stadium I/II-patiënten vormen met 54 procent van alle nieuwe gevallen van coloncarcinoom een grote groep (gegevens VIKC, www.VIKC.net). Het gaat in Nederland naar schatting om 1782 stadium I/II-patiënten (11.000 patiënten x 54% stadium I/II x 30% recidief) met een tumorrecidief per jaar.

Arbitrair
Het feit dat tumor recidiveert na chirurgische resectie betekent dat er residuele tumor is achtergebleven. De huidige stadiëring stelt ons niet in staat deze hoog-risico stadium I/II-populatie te identificeren. Eén van de onderdelen bij het bepalen van het juiste stadium is de aan- of afwezigheid van lymfekliermetastasen (N-status) in het chirurgisch resectiepreparaat. Hoe meer lymfeklieren kunnen worden onderzocht, hoe betrouwbaarder is de uitspraak dat een patiënt daadwerkelijk een N0-status heeft.1 4-9 In Nederland wordt een relatief arbitrair aantal van minimaal tien lymfeklieren aangehouden.1 Uit retrospectief onderzoek uit verscheidene ziekenhuizen blijkt dat bij een hoog percentage patiënten (minimaal 35%) dit aantal niet wordt gehaald en dat kan van invloed zijn op een adequate stadiëring.7 10 Het huidige beleid in Nederland is dat bij een onvoldoende onderzocht aantal lymfeklieren er een indicatie is voor adjuvante chemotherapie.1 Desondanks tonen enkele van deze studies dat de insufficiënte stadiëring niet wordt ‘gecompenseerd’ door adjuvante behandeling.10 11 Bij onvoldoende onderzochte lymfeklieren wordt maar bij minder dan 50 procent adjuvante chemotherapie aangeboden. Patiënten lijden mogelijk van deze understaging en hen wordt de keuze voor adjuvante behandeling onthouden. De recidief- en overlevingscijfers in Nederland behoren niet tot de internationale top, hetgeen wordt bepaald door veel factoren waaronder zorginfrastructuur, preventie- en screeningsprogramma’s, kwaliteit van diagnostiek en (multidisciplinaire) behandeling.12 13

Een verbeteringsslag is nodig, omdat de kwaliteit van de behandeling in belangrijke mate de prognose bepaalt.14-16 Ook met het oog op de kosten is het wenselijk de stadiëring te optimaliseren. Door Steenbergen et al. is berekend dat adequate stadiëring 35.000 euro aan chemotherapiekosten per patiënt bespaart bij patiënten met een te lage lymfeklieropbrengst.10 Aangezien er jaarlijks bij meer dan 2000 van de stadium I/II-patiënten (11.000 patiënten x 54% stadium I/II x 35% minder dan tien lymfeklieren) een onvoldoende lymfeklieropbrengst wordt gezien, zou adequate stadiëring een aanzienlijke besparing kunnen geven. Toch wordt, als gezegd, op dit moment aan minder dan 50 procent van deze patiënten chemotherapie aangeboden.

Betere stadiëring
Door de introductie van sentinel lymph node mapping (SLNM), ofwel lymfeklier mapping procedures is in meerdere studies het aantal onderzochte lymfeklieren drastisch verbeterd.10 17-19 Lymfeklier mapping procedures kunnen zowel in vivo als ex vivo worden uitgevoerd en zijn makkelijk te implementeren in de dagelijkse Nederlandse praktijk.19-21 Ze maken het mogelijk de eerste-echelonklieren te detecteren die draineren op de tumor.

In N0-patiënten kan pathologische ultrastaging worden uitgevoerd op deze eerste-echelonklieren, dat wil zeggen het onderzoeken van meerdere coupes per klier (in plaats van standaard twee) en de detectie van micrometastasen door middel van immunohistochemische kleuringen of PCR-technieken.21-23

De aanwezigheid van micrometastasen bij patiënten met stadium I/II coloncarcinoom correleert met een slechtere prognose.2 3 23 Misschien kan adjuvante chemotherapie bij de hoog-risico stadium I/II-coloncarcinoompatiënt de prognose verbeteren, net als bij stadium III coloncarcinoom. Door introductie van lymfeklier mapping procedures en de detectie van micrometastasen is het mogelijk patiënten met een hoog risico op recidief op een gestandaardiseerde manier te identificeren.24 Gerandomiseerd onderzoek zal moeten uitwijzen of toevoeging van adjuvante chemotherapie de prognose voor deze groep daadwerkelijk verbetert.

Tot op heden is het effect van chemotherapie in stadium I/II patiënten niet bewezen en behoort daarom niet standaard tot de behandeling.

Veel zaken rondom de diagnostiek en behandeling van patiënten met coloncarcinoom gaan erg goed. Lymfeklierstadiëring kan alleen nog beter.

Op 24 januari sprak minister Klink in het programma Buitenhof zijn zorg uit over bovengeschetste situatie en zei te verwachten dat het veld hier verbetering in zal brengen. Door aandachtig te kijken naar verbeterpunten, de implementatie van schildwachtklierprocedures en de selectie van een hoog-risicopatiëntencategorie aan de hand van micrometastasering, zullen de ziektevrije en totale overleving mogelijk verbeteren. De rol van adjuvante chemotherapie bij de hoog-risicopatiëntencategorie moet worden onderzocht met gerandomiseerd, multicenter klinisch onderzoek.

dr. D.J. Lips, dr. J.C. van der Linden, dr. H.F. Pruijt, dr. K. Bosscha, Jeroen Bosch ziekenhuis, afdelingen chirurgie/pathologie/oncologie
dr. G.J. Liefers, dr. V.T.H.B.M. Smit, prof. dr. C.J.H. van de Velde, Leids Universitair Medisch Centrum, afdelingen chirurgie en chirurgie/pathologie

Correspondentieadres: d.lips@jbz.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

• De huidige prognose van patiënten met stadium I/II coloncarcinoom is matig, met tot 30 procent recidief binnen vijf jaar.
• Inadequate lymfeklierstadiëring na initiële chirurgische behandeling is hier mogelijk debet aan.
• Verbetering is mogelijk door schildwachtklierprocedures, standaardisatie en verbetering van pathologisch onderzoek, en eventueel de detectie van micrometastasen.

Eerdere MC-artikelen over darmkanker:
- Op zoek naar darmkanker
- Screening darmkanker duldt geen uitstel
- Meer artsen nodig voor onderzoek darmkanker

Referenties

1. Vereniging van Integrale Kankercentra. Richtlijn ‘coloncarcinoom’. www.oncoline.nl. 2008. Ref Type: Electronische Citatie.

2. Nicastri DG, Doucette JT, Godfrey TE, Hughes SJ. Is Occult Lymph Node Disease in Colorectal Cancer Patients Clinically Significant? A Review of the Relevant Literature. J Mol Diagn 2007; 9 (5): 563-71.

3. Iddings D, Ahmad A, Elashoff D, Bilchik A. The Prognostic Effect of Micrometastases in Previously Staged Lymph Node Negative (N0) Colorectal Carcinoma: a Meta-Analysis. Ann Surg Oncol 2006; 13(11): 1386-92.

4. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Stewart AK, Talamonti MS, Winchester DP, Russell TR, Ko CY. Lymph Node Evaluation As a Colon Cancer Quality Measure: a National Hospital Report Card. J Natl Cancer Inst 2008; 100 (18): 1310-7.

5. Bui L, Rempel E, Reeson D, Simunovic M. Lymph Node Counts, Rates of Positive Lymph Nodes, and Patient Survival for Colon Cancer Surgery in Ontario, Canada: a Population-Based Study. J Surg Oncol 2006; 93 (6): 439-45.

6. Goldstein NS. Lymph Node Recoveries From 2427 PT3 Colorectal Resection Specimens Spanning 45 Years: Recommendations for a Minimum Number of Recovered Lymph Nodes Based on Predictive Probabilities. Am J Surg Pathol 2002; 26 (2): 179-89.

7. Kelder W, Inberg B, Schaapveld M, Karrenbeld A, Grond J, Wiggers T, Plukker JT. Impact of the Number of Histologically Examined Lymph Nodes on Prognosis in Colon Cancer: a Population-Based Study in the Netherlands. Dis Colon Rectum 2009; 52 (2): 260-7.

8. Prandi M, Lionetto R, Bini A, Francioni G, Accarpio G, Anfossi A, Ballario E, Becchi G, Bonilauri S, Carobbi A, Cavaliere P, Garcea D, Giuliani L, Morziani E, Mosca F, Mussa A, Pasqualini M, Poddie D, Tonetti F, Zardo L, Rosso R. Prognostic Evaluation of Stage B Colon Cancer Patients Is Improved by an Adequate Lymphadenectomy: Results of a Secondary Analysis of a Large Scale Adjuvant Trial. Ann Surg 2002; 235 (4): 458-63.

9. Ratto C, Sofo L, Ippoliti M, Merico M, Bossola M, Vecchio FM, Doglietto GB, Crucitti F. Accurate Lymph-Node Detection in Colorectal Specimens Resected for Cancer Is of Prognostic Significance. Dis Colon Rectum 1999; 42 (2): 143-54.

10. van Steenbergen LN, van Lijnschoten G, Rutten HJ, Lemmens VE, Coebergh JW. Improving Lymph Node Detection in Colon Cancer in Community Hospitals and Their Pathology Department in Southern Netherlands. Eur J Surg Oncol 2009.

11. Lemmens VE, van Lijnschoten I, Janssen-Heijnen ML, Rutten HJ, Verheij CD, Coebergh JW. Pathology practice patterns affect lymph node evaluation and outcome of colon cancer: a population-based study. Ann Oncol 2006; 17 (12): 1803-9.

12. Coleman MP, Quaresma M, Berrino F, Lutz JM, De Angelis R, Capocaccia R, Baili P, Rachet B, Gatta G, Hakulinen T, Micheli A, Sant M, Weir HK, Elwood JM, Tsukuma H, Koifman S, E Silva GA, Francisci S, Santaquilani M, Verdecchia A, Storm HH, Young JL. Cancer Survival in Five Continents: a Worldwide Population-Based Study (CONCORD). Lancet Oncol 2008; 9 (8): 730-56.

13. Verdecchia A, Francisci S, Brenner H, Gatta G, Micheli A, Mangone L, Kunkler I. Recent Cancer Survival in Europe: a 2000-02 Period Analysis of EUROCARE-4 Data. Lancet Oncol 2007; 8 (9): 784-96.

14. van Steenbergen LN, Lemmens VE, Louwman MJ, Straathof JW, Coebergh JW. Increasing Incidence and Decreasing Mortality of Colorectal Cancer Due to Marked Cohort Effects in Southern Netherlands. Eur J Cancer Prev 2009; 18 (2): 145-52.

15. van Gijn W, Krijnen P, Lemmens VE, den Dulk M, Putter H, van de Velde CJ. Quality Assurance in Rectal Cancer Treatment in the Netherlands: A Catch Up Compared to Colon Cancer Treatment. Eur J Surg Oncol 2009.

16. den Dulk M, van de Velde CJ. Time to Focus on the Quality of Colon-Cancer Surgery. Lancet Oncol 2008; 9: 815-7.

17. Bilchik AJ, DiNome M, Saha S, Turner RR, Wiese D, McCarter M, Hoon DS, Morton DL. Prospective Multicenter Trial of Staging Adequacy in Colon Cancer: Preliminary Results. Arch Surg 2006; 141 (6): 527-33.

18. Saha S, Seghal R, Patel M, Doan K, Dan A, Bilchik A, Beutler T, Wiese D, Bassily N, Yee C. A Multicenter Trial of Sentinel Lymph Node Mapping in Colorectal Cancer: Prognostic Implications for Nodal Staging and Recurrence. Am J Surg 2006; 191 (3): 305-10.

19. van der Zaag ES, Buskens CJ, Kooij N, Akol H, Peters HM, Bouma WH, Bemelman WA. Improving Staging Accuracy in Colon and Rectal Cancer by Sentinel Lymph Node Mapping: A Comparative Study. Eur J Surg Oncol 2009.

20. Kelder W, Braat AE, Karrenbeld A, Grond JA, De Vries JE, Oosterhuis JW, Baas PC, Plukker JT. The Sentinel Node Procedure in Colon Carcinoma: a Multi-Centre Study in The Netherlands. Int J Colorectal Dis 2007; 22 (12): 1509-14.

21. van Schaik PM, van der Linden JC, Ernst MF, Gelderman WA, Bosscha K. Ex Vivo Sentinel Lymph Node ‘Mapping’ in Colorectal Cancer. Eur J Surg Oncol 2007; 33 (10): 1177-82.

22. Doekhie FS, Mesker WE, Kuppen PJ, van Leeuwen GA, Morreau H, de Bock GH, Putter H, Tanke HJ, van de Velde CJ, Tollenaar RA. Detailed Examination of Lymph Nodes Improves Prognostication in Colorectal Cancer. Int J Cancer 2009; Epub ahead of print.

23. Liefers GJ, Cleton-Jansen AM, van de Velde CJ, Hermans J, van Krieken JH, Cornelisse CJ, Tollenaar RA. Micrometastases and Survival in Stage II Colorectal Cancer. N Engl J Med 1998; 339 (4): 223-8.

24. Link uitspraken minister Klink, Buitenhof 24 januari 2010,

http://www.uitzendinggemist.nl/index.php/serie?serID=114&md5=abacde7cfa5c3557c9dc3c390b55ec18