Betere diabeteszorg voor weinig geld
2 reactiesHoge overheadkosten beginfase betalen zichzelf terug
De auteurs van het artikel ‘Integrale bekostiging diabetes duur’ signaleren een ‘explosieve stijging’ van de kosten van diabeteszorg. Maar nu de infrastructuur voor diabeteszorg in de eerste lijn is gerealiseerd, vallen de kosten juist erg mee.
Met enige ongerustheid heb ik het artikel gelezen van Niels Sprangers, beleidsadviseur bij Achmea, en collega’s over de ‘dure’ eerstelijns diabeteszorg (MC 16/2012: 991). Het artikel staat bol van de verkeerde aannames, is tendentieus, schotelt de verkeerde berekeningen voor en geeft niet de juiste doelen aan.
De aanname dat het verhogen van de kwaliteit van diabeteszorg budgetneutraal kan, is allereerst verkeerd. Er is geen land ter wereld waar dat mogelijk is gebleken, dus ook niet in Nederland. De hogere kosten zijn vooral het gevolg van overhead (de zorggroepen en inkopen van expertise); dit is al 50 procent van de kosten. De overige 50 procent is aan daadwerkelijke verbetering van de zorg besteed, zoals educatieprogramma’s, bevordering van zelfmanagement en training van praktijkondersteuners. De helft van alle patiënten die insuline gebruiken (de duurste categorie) wordt goedkoop in de eerste lijn behandeld en dit aantal stijgt nog steeds. De fundusscreening is opgezet – een goedkopere vorm van netvliescontrole dan een bezoek aan de oogarts – en er wordt een begin gemaakt met voetscreening via podotherapeuten en medisch pedicures. Het aantal patiënten in de eerste lijn is 80 procent en het gemiddelde HbAlc ligt onder de streefwaarde, evenals de gemiddelde bloeddruk en bijna het gemiddelde LDL-cholesterol. Ook is er in een paar jaar tijd veel geïnvesteerd in ICT die het met een druk op de knop mogelijk maakt de diabeteszorg per arts per patiënt en per zorggroep inzichtelijk te maken. Hiermee is Nederland koploper in de hele wereld op het gebied van uitkomsten van diabeteszorg.
Wat meestal niet gemeten wordt is de tevredenheid van de verzekerde, die de praktijkondersteuner een 8+ geeft en de huisarts altijd nog een 7,5 op het gebied van diabeteszorg. Uit internationale studies blijkt dat gestructureerde diabeteszorg verhoging van levenskwaliteit oplevert.1
Uitspraken in het artikel van Sprangers zoals ‘de zorgkosten zijn bijna viereneenhalf maal sterker gestegen dan het volume’ en kopjes als ‘explosieve stijging’ missen elke onderbouwing.
Stijgende prevalentie
In de berekening van Achmea zijn twee effecten niet meegenomen: de correctie voor de stijgende prevalentie van diabetes mellitus type 2 en de correctie voor de substitutie van de tweede naar de eerste lijn.
Corrigerend voor de stijgende prevalentie bij een gelijkblijvend koptarief (tarief per diabetespatiënt per jaar) zouden sowieso de kosten in drie jaar tijd 3,6 miljoen euro hoger uitvallen. Corrigerend voor de substitutie (als deze patiënten allemaal in de tweede lijn waren gebleven) is er ook nog eens 1,1 miljoen euro bezuinigd. Dat dit bedrag nog zo bescheiden uitvalt, is weer te danken aan de ‘explosieve stijging’ van het exorbitante koptarief in de tweede lijn van 911 naar 1170 euro. Was dit tarief niet zo gestegen, dan was de substitutie uitgevallen op 6,4 miljoen euro in drie jaar! De gecorrigeerde stijging van de totale diabeteszorg is dan ruim 16 miljoen in plaats van de beweerde 20 miljoen in drie jaar. Waren de tarieven in de tweede lijn niet zo gestegen, dan zou dit maar 11 miljoen zijn geweest. Hiervan zou 50 procent overhead zijn, dus voor de zorg zelf blijft 5,5 miljoen stijging aan werkelijke kosten over. Dat is dus amper 40 euro zuiver stijgend koptarief tot aan 2009 (inclusief behandeling met insuline, extra personeelslasten en ICT).
Dit bedrag steekt dan schril af bij de stijging van de 179 euro leidend tot een koptarief van 1170 euro in de tweede lijn, dat voor 70 procent uit insulinegebruikers bestaat en 30 procent uit gewone diabetespatiënten die ook best in de eerste lijn hadden kunnen worden behandeld. En wat kreeg Achmea daarvoor terug? De inkopers van Achmea zouden ook de hand in eigen boezem moeten steken, want de tarieven zoals hier gemeld, zijn ontstaan als gevolg van hun eigen onderhandelingsresultaat. Zij kochten dit zo in, omdat zij het dat waard vonden.
Harde uitkomsten
Er is geen enkel wetenschappelijk bewijs dat uitkomstparameters zoals harde uitkomsten op bloeddruk, HbAlc en LDL-cholesterol ook maar iets zeggen over de kwaliteit van de zorg. Het zijn afgeleide parameters, die iets voorspellen over het risico op langetermijncomplicaties zoals amputaties, blindheid en nierfalen; de klassieke diabetische complicaties die in Nederland al naar de marge zijn teruggedrongen met een prevalentie van respectievelijk 0,8, 0,5 en 0,3 procent.
Het niet goed behandelen van de bloeddruk en LDL-cholesterol geeft echter een viermaal hoger risico op beroerte, perifeer arterieel vaatlijden en myocardinfarct. Toch heeft het diabetesbeleid ook deze uitkomsten vrijwel genormaliseerd. Uit een Nederlands onderzoek bleek dat de levensverwachting van de gemiddelde mens met diabetes zelfs bijna normaal is.2
Ook voeren de schrijvers een controlegroep op die helemaal geen controlegroep kan zijn. Je kunt regulier bekostigde zorg immers niet vergelijken met integraal bekostigde zorg, omdat de kenmerken van deze zorgvorm niet hetzelfde zijn. Dat is appels met peren vergelijken.
Beheersbaar
Achmea heeft met 40 euro per patiënt per jaar extra en 190 euro aan overhead niet te veel betaald voor vrijwel de beste diabeteszorg ter wereld. Hiervoor krijgen mensen met diabetes type 2 een langer en beter leven en blijft de aanstormende epidemie van diabetespatiënten nog decennialang beheersbaar in kosten. De overheadkosten zijn noodzakelijk geweest omdat de infrastructuur (mensen, materiaal en middelen) die chronische zorg op deze schaal in de eerste lijn mogelijk maakt, tot nu toe ontbrak.
In een paar jaar tijd is hier voor een paar tientjes extra per diabetespatiënt per jaar heel veel bereikt en is een infrastructuur uitgerold die nog decennialang mee kan. Pionieren kost geld. Een verbetering van het financieringsstelsel voor diabeteszorg en het terugdringen van de overhead is een uitdaging waar de eerste lijn, de tweede lijn en de verzekeraars samen de schouders onder moeten zetten door bijvoorbeeld een populatiegebonden bekostiging in te voeren. Een artikel dat de verkeerde toon aanslaat richting eerste lijn is geen goede start voor deze samenwerking.
Mattees van Dijk, huisarts en diabeteskaderhuisarts werkzaam voor de Zorggroep Eerste Lijn te Naaldwijk, lid DiHag, praktijkhoudend huisarts te Hoek van Holland
Correspondentieadres: m.dijk45@gmail.com; c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Beeld: Getty Images, Thinkstock
Voetnoten
1. Davies MJ, Heller S, Khunti K, Skinner TC. The DESMOND educational intervention. Chronic illness 2008; 4 (1): 38-40. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18322028 [Accessed September 30, 2011].
2. Lutgers HL, Gerrits EG, Sluiter WJ et al. Life Expectancy in a Large Cohort of Type 2 Diabetes Patients Treated in Primary Care (ZODIAC-10 ). Diabetes Research 2009; 4 (8).
Het aanleidende artikel:
Samenvatting
- Nederland heeft de beste diabeteszorg ter wereld.
- Bijna alle mensen met diabetes worden met succes in de eerste lijn behandeld.
- Investeren in zorggroepen was nodig om de eerste lijn te ondersteunen.
- De extra zorgkosten bedragen vier tientjes per diabetespatiënt per jaar.
Niels Sprangers
Beleidsadviseur, Delft
In Medisch Contact van 6 juli reageert Mattees van Dijk op ons artikel ‘integrale bekostiging diabetes duur’. Het artikel zou bol staan van de verkeerde aannames, tendentieus zijn, verkeerde berekeningen voorschotelen. Deze uitspraken slaan volledig ...de plank mis en vragen om een reactie.
De boodschap van ons artikel is dat er weeffouten zitten in het bekostigingssysteem van integrale zorg waardoor de zorgkosten zijn gestegen. Wij pleiten ervoor dat zorgaanbieders, beleidsmakers en zorgverzekeraars in samenwerking verbeteringen doorvoeren in het huidige financieringssysteem. Dit is helaas niet de boodschap die Van Dijk uit ons artikel haalt.
Van Dijk beargumenteert dat onze berekening niet kloppen. Zo zou onze berekening een onvolledig beeld geven omdat er niet gecorrigeerd is voor stijgende prevalentie en substitutie. Dat er niet gecorrigeerd is, daarin heeft van Dijk gelijk. Echter, onze berekening hoeft helemaal niet gecorrigeerd te worden. Wij vergelijken namelijk de zorgkostenstijging in vergelijkbare patiëntpopulaties over eenzelfde periode. De berekeningen in het artikel van Van Dijk zijn dan ook onjuist, evenals zijn opmerking over de controlegroep.
Een andere misvatting die Van Dijk maakt zijn de passages over het koptarief. Ten eerste signaleren wij een stijging van 991 naar 1170 i.p.v. 911 naar 1170. Daarnaast zitten in deze kosten alle diabetesgerelateerde kosten, niet alleen de 2de lijns diabeteskosten. De stijging wordt bijvoorbeeld ook veroorzaakt door toenemende dubbele bekostiging tussen de 1ste en 2de lijn. De uitspraak over een exorbitante stijging van een koptarief in de 2de lijn, die gefinancierd wordt met DBC’s en niet met koptarieven, van 911 naar 1170 slaat dan ook kant nog wal.
Gesuggereerd wordt dat Achmea met 40 euro per patiënt per jaar extra en 190 euro aan overhead niet teveel betaald voor vrijwel de beste diabeteszorg ter wereld. Bedragen die wij niet herkennen. Volgens deze voor ons onbekende bedragen wordt er – bij zo’n
Niels Sprangers
Beleidsadviseur, Delft
500.000 diabetespatiënten in een ketenprogramma - macro jaarlijks 95 MLN meer besteed aan extra overhead en maar 20 MLN aan extra zorg. We zijn benieuwd of Van Dijk deze rekensom gemaakt heeft, goed naar dit bedrag heeft gekeken en hoe van Dijk daadw...erkelijk tot deze conclusie kan zijn gekomen dat jaarlijks bijna 100 miljoen euro aan extra overhead niet te veel is?
Onze conclusie over de zorgkostenstijging bij diabetespatiënten in een integraal bekostigd zorgprogramma zijn overigens bevestigd in een recent onderzoek van het RIVM: effect van integrale bekostiging op curatieve zorgkosten. Het RIVM komt op een zorgkostenstijging van 288 euro per patiënt per jaar.
Waarin Van Dijk gelijk heeft, is dat wij ook een hand in eigen boezem moeten steken. Integrale bekostiging was ook voor ons nieuw. De onervarenheid met zorginkoop volgens dit nieuwe bekostigingsysteem, de relatie met andere bekostigingssystemen en het ontbreken van stuurinformatie heeft een aandeel in de zorgkostenstijging. Zo hadden wij meer kunnen sturen op substitutie en lagere DBC prijzen in de tweede lijn en het voorkomen van dubbele bekostiging.
Naar aanleiding van onze onderzoeksresultaten hebben wij ons inkoopmodel voor integrale zorgprogramma’s verbeterd. Één van de verbeteringen is de context en de ontwikkelfase van de zorggroep (of andere hoofdcontractant) bepalend laten zijn voor de keuze van de financieringsvorm. Hierbij blijft integrale bekostiging als één van de mogelijke financieringsvormen overigens gewoon bestaan. Zorggroepen in de kernregio’s van Achmea zijn over ons nieuwe inkoopbeleid geïnformeerd. Ook zijn wij een pilot met populatiegebonden financiering aan het vormgeven. Met deze verbeteringen, als ook andere verbeteringen zoals meer transparantie in kwaliteit van zorg, E-health en andere innovaties, wil Achmea samen met het zorgveld de diabeteszorg zodanig inrichten dat deze betaalbaar en integraal van hoge kwaliteit blijft.