Beenlengteverschil

Een nieuwe heupprothese leidt tot pijn in de lies en een fors beenlengteverschil. De prothesesteel blijkt te hoog en scheef te zitten. De orthopedisch chirurg adviseert een blokje onder de schoen te plaatsen, maar de patiënte kiest voor een hersteloperatie elders en klaagt bij de tuchtrechter. De orthopeed stelt dat de scheefstand van de prothese vaak voorkomt en onschadelijk is. Met het blokje wilde hij het verdere beloop afwachten. Hij betreurt het dat hij de revisieoperatie niet mocht uitvoeren. Op veel punten verklaart het college de klacht ongegrond. De orthopeed krijgt een waarschuwing omdat pijnstillers en een vervolgafspraak in de status ontbraken. 

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg heeft het volgende overwogen en beslist over de op 18 maart 2008 binnengekomen klacht van mevrouw A. wonende te B, klaagster;
tegen DR. C, orthopedisch chirurg, wonende te D, verweerder.

1. Verloop van de procedure
Het College heeft kennisgenomen van:
- het klaagschrift van klaagster d.d. 27 februari 2008 met bijlagen, ingekomen bij het secretariaat van het College op 18 maart 2008;
- een brief d.d. 18 maart 2008 van de secretaris van het College aan klaagster;
- een brief d.d. 25 maart 2008 van klaagster;
- het verweerschrift d.d. 23 april 2008 met bijlagen, ingekomen bij het secretariaat van het College op 24 april 2008;
- de repliek zijdens klaagster d.d. 17 mei 2008;
- de dupliek zijdens verweerder d.d. 2 juli 2008;
- medische gegevens op cd-rom + röntgenfoto’s;
- een brief d.d. 1 december 2008 van de secretaris van het College aan mr. drs. E en mw. mr. F voornoemd;
- een brief d.d. 5 december 2008 van mr. drs. E ;
- een brief d.d. 10 december 2008 van klaagster.

Na ontvangst van de klacht heeft de voorzitter van het College, gelet op het bepaalde in artikel 66 van de wet BIG, een vooronderzoek gelast. In het kader van dit vooronderzoek zijn partijen in de gelegenheid gesteld te worden gehoord.

Daarvan is door partijen geen gebruik gemaakt.

De klacht is behandeld ter zitting van het College, te Groningen gehouden op 14 november 2008. Partijen zijn behoorlijk opgeroepen. Klaagster is in persoon verschenen. Verweerder is eveneens in persoon verschenen, vergezeld van mw. mr. F voornoemd. Van de behandeling ter zitting is proces-verbaal opgemaakt.

Ter zitting is namens verweerder een cd-rom overgelegd met daarop de postoperatieve röntgenfoto’s. Aangezien het ter zitting niet mogelijk bleek deze foto’s te bekijken en te beoordelen heeft het College dat na afloop van de zitting gedaan. De voorlopige bevindingen van het College ten aanzien van de foto’s zijn bij brief van 1 december 2008 aan verweerder voorgelegd en hij is, evenals klaagster - die een kopie van genoemde brief ontving -, in de gelegenheid gesteld daarop te reageren. Van de kant van verweerder is in dat kader een brief d.d. 5 december 2008 ontvangen en van klaagster een brief d.d. 10 december 2008. Het College heeft van deze brieven kennisgenomen.

2. Vaststaande feiten
Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten, die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan.

Klaagster - die reeds lange tijd kampte met klachten als gevolg van artrose - is op 28 februari 2005 door verweerder geopereerd aan haar rechterheup. Hierbij is door verweerder een ongecementeerde, totale heupprothese geïmplanteerd. Klaagster heeft zich in het kader van de revalidatie onder behandeling gesteld van een fysiotherapeut. De revalidatie verliep moeizaam en pijnlijk. De fysiotherapeut heeft een opvallend beenlengteverschil bij klaagster geconstateerd en klaagster terugverwezen naar verweerder.
Verweerder heeft klaagster op 31 maart 2005 - ofwel circa vier weken na de operatie, hetgeen eerder is dan gebruikelijk - voor de eerste poliklinische controle na de operatie teruggezien. Klaagster heeft toen aangegeven dat zij veel pijn had in de rechterlies, dat haar rechterbeen langer was dan het linkerbeen en dat zij "het been niet kon meekrijgen".

Verweerder heeft vervolgens bij lichamelijk onderzoek een beenlengteverschil geconstateerd van ongeveer 2,5 centimeter.

Uit de röntgenfoto die van het bekken van klaagster is gemaakt bleek dat de prothesesteel zich in een te hoge positie bevond en dat bovendien sprake was van een varusstand (scheefstand). Het klinisch geconstateerde beenlengteverschil kon verweerder op de foto niet terugvinden.

Verweerder heeft klaagster vervolgens geadviseerd om door een orthopedisch schoenmaker een blokje onder haar linkerschoen te laten plaatsen. Klaagster heeft dit advies opgevolgd.

Korte tijd na de poliklinische controle heeft klaagster zich tot dr. H van de I kliniek in J gewend, die op 18 november 2005 bij klaagster een hersteloperatie heeft uitgevoerd.

3. De klacht
De klacht luidt - zakelijk weergegeven - als volgt.

Klaagster is van mening dat verweerder had moeten erkennen dat hij bij de operatie een fout heeft gemaakt. Voorts beklaagt zij zich over het feit dat verweerder haar tijdens het consult op 31 maart 2005 niet heeft aangeboden om een hersteloperatie uit te voeren. Hierdoor was zij gedwongen om deze operatie elders te ondergaan. Hij heeft ook niet met haar besproken dat een hersteloperatie op dat moment zijns inziens niet verstandig was.

Het had op de weg van verweerder gelegen om tijdens het consult d.d. 31 maart 2005 het initiatief te nemen en aan te geven wat er moest gebeuren om de klachten weg te nemen. Hij had zich daarbij niet mogen beperken tot het enkel voorstellen van een "lapmiddel" (ofwel het blokje onder de linkerschoen).

4. Het verweer
Het verweer luidt - zakelijk weergegeven - als volgt.

Postoperatief hebben zich bij klaagster geen complicaties voorgedaan. Verweerder heeft daarom de postoperatieve röntgenfoto - hoewel daarop een varuspositie van de femurcomponent zichtbaar was - tegenover klaagster als "goed" beoordeeld. Een dergelijke varuspositie komt bij het onderhavige type prothese (onbedoeld) vaker voor, maar heeft zelden consequenties.

Meestal leidt een varuspositie niet tot klachten en het kan zelfs bijdragen tot een grotere stabiliteit van de heup.

Op grond van de foto die na de operatie is gemaakt kon verweerder het klinisch geconstateerde beenlengteverschil slechts gedeeltelijk bevestigen.

Later is verweerder gebleken dat de röntgenologische lengtetoename 0,8 centimeter bedroeg.
Verweerder heeft tijdens het consult op 31 maart 2005 de röntgenfoto met klaagster besproken. Er is dan ook geen sprake geweest van het door verweerder niet erkennen van de varuspositie van de femurcomponent van de prothese.

Gelet op de klinisch-röntgenologische discrepantie ten aanzien van het beenlengteverschil en het gegeven dat een snelle revisie-operatie een verhoogde kans op infecties geeft en ook andere complicaties met zich zou kunnen brengen, heeft verweerder gemeend dat een hersteloperatie op dat moment niet verstandig was. Verweerder heeft daarom aan klaagster voorgesteld om het
beenlengteverschil vooralsnog te compenseren met een hakverhoging links en eerst het verdere beloop gedurende enige tijd af te wachten, alvorens te besluiten tot een eventuele revisieoperatie.

Verweerder betreurt het dat hij door klaagster niet in de gelegenheid is gesteld om alsnog een revisie-operatie uit te voeren.

5. Beoordeling van de klacht
Naar aanleiding van de stukken en het verhandelde ter zitting overweegt het College als volgt.
Tussen klaagster en verweerder is allereerst in geschil of verweerder tijdens het consult op 31 maart 2005 aan klaagster heeft meegedeeld dat de prothesesteel in een onjuiste positie stond. Verweerder stelt gemotiveerd dat hij dit met klaagster heeft besproken, terwijl klaagster dit stellig ontkent. Gelet hierop kan niet als vaststaand worden aangenomen dat verweerder heeft nagelaten om klaagster hieromtrent te informeren. In zoverre is de klacht dan ook ongegrond.

Het College laat in dit verband onbesproken of de varusstand van de prothesesteel als zodanig tuchtrechtelijk verwijtbaar is, nu de klacht hierop geen betrekking heeft.

Wat betreft de controle d.d. 31 maart 2005 overweegt het College als volgt.

Het College heeft vastgesteld dat klaagster met betrekking tot dit consult aan verweerder een aantal concrete verwijten maakt, maar daarnaast ook in meer algemene zin erover klaagt dat verweerder op dat moment geen initiatief heeft getoond om klaagster op enigerlei wijze te helpen. Het College leidt uit de stukken alsmede het verhandelde ter zitting af dat klaagster zich in feite door verweerder "met een kluitje in het riet gestuurd" voelde. Het College zal de klacht mede in die zin begrijpen en beoordelen.
Wat betreft het antwoord op de vraag of verweerder tijdens het consult al dan niet aan klaagster heeft meegedeeld waarom hij een afwachtend beleid voorstond verschillen partijen van mening.

Het College heeft geconstateerd dat verweerder in de status van klaagster heeft genoteerd "vooralsnog afwachten en bij veel pijn steelwissel (over 6 mnd.)", maar in hoeverre hij een en ander duidelijk met klaagster heeft besproken is in deze procedure niet vast komen te staan. Nu het College geen aanleiding heeft om aan de ene visie op de gang van zaken meer geloof te hechten dan aan de andere, is de klacht in zoverre ongegrond.

Overigens is het College van oordeel dat - daargelaten de vraag of verweerder dit (duidelijk) met klaagster heeft besproken - het beleid van verweerder om vooralsnog aan klaagster geen hersteloperatie aan te bieden, op de door verweerder aangegeven gronden in tuchtrechtelijke zin niet verwijtbaar is.
In zoverre is de klacht eveneens ongegrond.

Het College stelt bij het overige onderdeel van de klacht voorop dat vaststaat dat klaagster eerder dan gebruikelijk door verweerder terug werd gezien omdat zij veel pijn had, hetgeen zij ook aan verweerder heeft meegedeeld.

Uit de aantekeningen die verweerder van dit consult heeft gemaakt, blijkt bovendien dat hij onder meer heeft genoteerd: "heupfunctie passief moeizaam". Hieruit volgt dat er veel spanning op de spieren rond de heupprothese stond, hetgeen aanleiding kan geven tot pijn en bewegingsbeperking in het kunstgewricht. Het College is van oordeel dat verweerder bij deze stand van zaken in ieder geval aanleiding had moeten zien om adequate pijnstilling voor te schrijven, hetgeen hij - zo is ter zitting gebleken - evenwel niet heeft gedaan. Kennelijk heeft verweerder niet onderkend dat klaagster zoveel pijn had, hetgeen onder de gegeven omstandigheden in tuchtrechtelijke zin als verwijtbaar dient te worden aangemerkt.

Het College is voorts van oordeel dat verweerder onder de hiervoor geschetste omstandigheden aanleiding had moeten zien om met klaagster - op niet al te lange termijn - een vervolgafspraak te maken.

Verweerder heeft ter zitting weliswaar opgemerkt dat hij wel degelijk een vervolgafspraak met klaagster heeft gemaakt, maar klaagster heeft dit weersproken. Nu bovendien in het dossier door verweerder niets is genoteerd over een gemaakte vervolgafspraak, dient het College ervan uit te gaan dat een dergelijke afspraak niet is gemaakt.

Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, dient het hiervoor besproken nalaten eveneens als tuchtrechtelijk verwijtbaar te worden aangemerkt.

Bij een en ander weegt het College mee, dat verweerder bij het bepalen van zijn beleid te veel heeft geleund op de postoperatieve röntgenfoto’s en te weinig op het klinisch beeld van klaagster. Een kritischer beoordeling van de foto’s, waarvan gebleken is dat deze geen exacte bepaling van het beenlengteverschil toelieten, was op zijn plaats geweest en had wellicht tot een adequater beleid vier weken na de operatie geleid.

6. Beslissing
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:
Verklaart de klacht gegrond voor zover deze betrekking heeft op het niet voorschrijven van adequate pijnstilling en het niet maken van een vervolgafspraak tijdens de controle d.d. 31 maart 2005 en legt aan verweerder de maatregel van waarschuwing op;

Verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Aldus gegeven door:
mr. J.D.S.L. Bosch, voorzitter, dr. P.J.G. Jörning, lid-geneeskundige, dr. P.H. Wiersma, lid-geneeskundige, mw. drs. C.J. Groenewold, lid-geneeskundige, mw. mr. C.M. Telman, lid-jurist,
bijgestaan door me. mr. J. Wiersma-Veenhoven, secretaris, en uitgesproken op 9 januari 2009 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.