Bariatrische chirurgie vereist ervaring

Centralisatie verlaagt mortaliteit bij bariatrische chirurgie

Literatuurstudie laat zien dat er een direct verband bestaat tussen de resultaten van een bariatrische ingreep en ziekenhuis- en chirurgvolume. Hoe minder maagverkleiningen per jaar, hoe meer mensen na de operatie overlijden. Reden genoeg om minimumeisen te stellen aan bariatrische centra.

Nederland staat aan de vooravond van een spectaculaire groei in het aantal bariatrische operaties. Het aantal patiënten met een BMI van 35 of meer dat in aanmerking komt voor deze chirurgie, neemt toe van ruim 222.000 in 2007 naar bijna 336.000 in 2012.

Bovendien is recent ontdekt dat bariatrische chirurgie tachtig procent van de patiënten met type-II-diabetes mellitus in remissie kan brengen. Werden in 2007 ongeveer 3500 bariatrische operaties verricht in Nederland, in 2012 zal aantal naar verwachting verdrievoudigd zijn.
Op dit moment wordt de bariatrische chirurgie verricht in ongeveer 25 ziekenhuizen, en ongeveer net zoveel instellingen zijn van plan deze zorg ook te gaan verlenen.

Bariatrische chirurgie wordt bij voorkeur via de laparoscopische toegangsweg verricht. De laparoscopische gastric bypass zal binnen afzienbare tijd de meest verrichte bariatrische procedure zijn. Deze operatie stelt hoge eisen aan de operateur(s). Het doornemen en re-anastomoseren van maag en dunne darm in een zeer beperkte operatieruimte is een van de moeilijkste chirurgische handelingen en heeft een lange leercurve. Deze operaties vinden bovendien plaats bij patiënten met een typisch verhoogd operatierisico door een te hoog gewicht en de geassocieerde comorbiditeit.

De vraag is of er een relatie bestaat tussen volume en uitkomsten van bariatrische chirurgie. Indien dat zo is, dan kan de kwaliteit van zorg worden verbeterd door minimumeisen te stellen aan de ziekenhuizen en/of chirurgen die bariatrische zorg leveren. Voor deze studie zijn daarom alle publicaties onderzocht over de relatie tussen volume en uitkomsten van de gastric bypass.

Complicaties
In Pubmed werden 11 studies gevonden waarin de relatie tussen volume en uitkomsten is onderzocht (zie tabel). In deze studies kreeg meer dan 80 procent van de patiënten een gastric bypass en werd 10 tot 20 procent laparoscopisch geopereerd.

Hollenbeak groepeerde chirurgen en ziekenhuizen in volumes tot 49 patiënten, van 50 tot 100 patiënten en van meer dan 100 patiënten per jaar.³ De sterfte zou volgens dat onderzoek met 27 procent verminderen indien alle patiënten behandeld zouden zijn in hoogvolumeziekenhuizen.

Murr onderscheidde chirurgvolumes van 1 tot 5 patiënten per vijf jaar, 6 tot 99, 100 tot 199, 200 tot 499 en meer dan 500.4 Bij de 51 procent van de chirurgen met minder dan 5 operaties per jaar was het complicatiepercentage 16,3 procent versus 8,5 procent in de hoogste volumegroep. De mortaliteit bedroeg 1,3 procent en 0,19 procent respectievelijk. Het complicatiepercentage was 2,1 maal hoger in de laagvolumeziekenhuizen.

Nguyen rapporteerde 0,3 procent mortaliteit bij ziekenhuizen met meer dan 100 patiënten per jaar en 1,2 procent bij ziekenhuizen met minder dan 50 patiënten per jaar.⁵ Bij patiënten ouder dan 55 jaar was bij laagvolumeziekenhuizen de mortaliteit 3,1, versus 0,9 procent voor hoogvolumeziekenhuizen. Hoogvolumeziekenhuizen hadden significant minder complicaties, minder heropnamen, een kortere opnameduur en lagere kosten per patiënt.

Courcoulas rapporteerde 28 procent complicaties bij chirurgen met minder dan 10 patiënten per jaar versus 14,5 procent bij chirurgen met meer dan 100 procedures per jaar.⁶ De mortaliteit toonde eenzelfde uitkomst. Het ziekenhuisvolume was in dit onderzoek alleen van invloed op het resultaat in combinatie met het chirurgisch volume. Het hoogste percentage complicaties – 55 procent – werd gevonden in laagvolumeziekenhuizen bij chirurgen met minder dan 50 operaties per jaar.

Centers of Excellence
Weller beschreef dat chirurgen met minder dan 100 operaties per jaar 2,39 maal meer complicaties hadden dan chirurgen met meer dan 100 operaties per jaar.⁷ Hetzelfde gold voor ziekenhuizen met minder dan 200 operaties per jaar. De uitkomsten van zorg werden meer bepaald door het chirurgisch volume dan het ziekenhuisvolume.

Carbonell vond geen significante relatie tussen ziekenhuisvolume en de mortaliteit of morbiditeit.⁸ Liu beschreef dat in ziekenhuizen met minder dan 100 patiënten per jaar significant meer complicaties optraden dan in ziekenhuizen met meer dan 200 procedures per jaar.⁹

Flum rapporteerde een mortaliteit van 6,2 procent tijdens de eerste 19 procedures van een chirurg.¹⁰ 81 procent van de sterfte trad op bij chirurgen met een ervaring van minder dan 20 operaties. In een andere studie vond deze auteur dat de mortaliteit 3,3 procent bedroeg bij chirurgen met minder dan 36 operaties per jaar, versus 2,0 procent voor meer dan 36 procedures per jaar.¹¹

Bij patiënten ouder dan 65 jaar was de sterfte significant hoger bij de laagvolumechirurgen: 9 procent versus 1,1 procent voor hoogvolumechirurgen. Livingston vond een kleine maar significante relatie tussen ziekenhuisvolume en mortaliteit/complicaties.^{12 13} In zogenaamde Centers of Excellence met meer dan 125 procedures per jaar werd een even hoge morbiditeit en mortaliteit gevonden als in niet-gespecialiseerde ziekenhuizen.¹³ Het ontbreken van verschillen kan worden verklaard door het hoge volume van 79 operaties per jaar in de niet-gespecialiseerde ziekenhuizen. De invloed van chirurgisch volume op de uitkomsten werd niet onderzocht in deze twee studies.

Duidelijke relatie
De resultaten van de meeste studies tonen aan dat meer bariatrische procedures per chirurg en/of ziekenhuis gepaard gaan met een lager percentages complicaties en/of sterfte. In één studie werd geen relatie en in twee studies een zwakke relatie gevonden tussen ziekenhuisvolume en uitkomsten. Alle 11 studies toonden een duidelijke relatie tussen volume per chirurg en de uitkomsten.

De effecten van ziekenhuisvolume en chirurgenvolume versterken elkaar. Het jaarlijkse aantal procedures per chirurg is van grotere invloed op de uitkomsten dan die per ziekenhuis. Laagvolumechirurgen en -ziekenhuizen hebben een veelvoud van de mortaliteit en/of morbiditeit van hoogvolumechirurgen en -ziekenhuizen.

De gegevens zijn afkomstig uit grote retrospectieve studies op basis van administratieve data. De betrouwbaarheid is afhankelijk van de correctheid van de coderingen en de compleetheid van de aangeleverde data. Niet alle relevante risicofactoren, zoals bijvoorbeeld de body mass index zijn gerapporteerd.

Gegevens ontbreken omtrent andere relevante uitkomsten van zorg zoals succesvol blijvend gewichtsverlies en reductie van comorbiditeit. In deze registers worden de resultaten van alle ziekenhuizen die deze zorg aanbieden uit een bepaalde regio of behorende bij een verzekeraar verzameld. Een publicatie-bias door selectie op goede uitkomsten door superspecialisatie wordt zo vermeden.

Bij een gastric bypass wordt vaak ten onrechte als maat de 0,5 procent mortaliteit en 8 procent complicaties aangehouden. Deze cijfers zijn afkomstig van zeer gespecialiseerde single center series.¹⁴

Minimumeisen
Kritiek is geuit op volume-eisen als basis voor kwaliteitsverbetering van zorg.¹⁵ In onze studie is gekeken naar meer uitkomsten dan alleen de mortaliteitscijfers na een procedure. Ook complicaties en ervaring van de chirurg zijn betrokken in de afweging. Bovendien tonen de uitkomsten per volumegroep aanzienlijk meer verschil dan in eerdere discussies.¹⁶

Op basis van onze gegevens kunnen minimumvolumes worden gedestilleerd, waarbij de grenzen arbitrair zijn gekozen. Een minimumziekenhuisvolume moet ongeveer 100 procedures per ziekenhuis per jaar bedragen. Het minimumvolume voor een chirurg zou ongeveer 40 tot 50 procedures per jaar zijn.
Morbiditeit en mortaliteit zijn ook gerelateerd aan de leercurve.^{12 17} De leercurve van de laparoscopische gastric bypass is langer dan die van de open procedure en wordt geschat op 100 tot 200 procedures.^{17 18}

In Nederland is relatief weinig ervaring met deze operatie. Om te voorkomen dat de lessen van de bariatrische chirurgie telkens opnieuw of ten koste van de patiënt moeten worden geleerd, moeten minimale opleidingseisen van een betrokken chirurg worden geformuleerd. Deze bestaan uit het bijwonen van workshops en congressen om de theoretische basis te leren, en eisen voor hands-on training, proctorship en/of (mini)fellowship.

Multidisciplinair
Naast de technische vaardigheden van de chirurg wordt de kwaliteit van de zorg bepaald door ondermeer het gekozen zorgprogramma, de overige betrokken leden van het behandelteam, de aanwezige faciliteiten en de follow-up. Andere eisen die gesteld kunnen worden aan de ziekenhuizen die bariatrische zorg willen leveren, zijn:

- Een multidisciplinair team, nodig voor de intake, indicatiestelling en begeleiding van morbide adipeuze patiënten. Dit team bestaat uit chirurgen, een internist, psycholoog, diëtist en gespecialiseerde verpleegkundigen.

- Betrokkenheid van de andere disciplines zoals de MDL, anesthesie, cardiologie en longarts bij de behandeling van deze patiëntengroep.

- Langdurige nacontrole van de patiënten (minimaal vijf jaar) en vastlegging van relevante uitkomsten van zorg in een database. Indien een database wordt gebruikt door meerdere ziekenhuizen, kan elk centrum zijn resultaten inzien en vergelijken met de benchmark.

- Een visitatiecommissie die regelmatig toeziet op de naleving van de vereisten voor een bariatrisch centrum en de kwaliteit van de zorg beoordeelt.

Voorstellen
Deze voorstellen zijn besproken en aanvaard op een consensusbijeenkomst van de Werkgroep Bariatrische Chirurgie Nederland.¹⁹ Ze sluiten aan op initiatieven van de internationale en Amerikaanse zusterorganisaties voor accreditering van bariatrische centra. ^{20 21}

De beoogde kwaliteitsverbetering door het stellen van kwalitatieve en kwantitatieve eisen op het gebied van volume, faciliteiten en training, is een recente ontwikkeling. Het bestuur van de Werkgroep Bariatrische Chirurgie zal deze voorstellen samenvatten en indienen bij de wetenschappelijke moederverenigingen, de Nederlandse Vereniging voor Gastro-Intestinale Chirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Daarbij zal een minimumaantal verrichtingen per jaar worden voorgesteld. Dit criterium kan uiteindelijk weer vervallen indien de uitkomsten van zorg per instelling bekend kunnen worden gemaakt.

dr. Maurits de Brauw, chirurg, St. Antonius ziekenhuis, Nieuwegein/Utrecht
dr. René Klaassen, chirurg, Maasstadziekenhuis, Rotterdam,
Ignace Janssen, chirurg, Alysis Zorggroep, Arnhem
De auteurs zijn lid van het bestuur van de Werkgroep Bariatrische Chirurgie Nederland.

Correspondentieadres: mbrauw@antoniusziekenhuis.nl
c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld


Samenvatting
-Bij de gastric bypass bestaat een duidelijke relatie tussen chirurgvolume/ziekenhuisvolume en uitkomsten.
- Kwaliteitsverbetering van de bariatrische zorg vereist minimale volumenormen.
- Het minimaal aantal operaties bedraagt 50 per chirurg en 100 per ziekenhuis per jaar.
- Een bariatrische centrum moet beschikken over een multidisciplinair team en moet een langdurige nacontrole/begeleiding waarborgen met registratie van belangrijke uitkomsten.

Literatuur
1. RIVM data 2007, rivm.nl.
2. de Brauw LM, Ontwikkelingen in de bariatrische chirurgie Proceed. NVGIC-congres, juni 2008, Zeist.
3. Hollenbeak CS, Rogers AM, Barrus B et al. Surgical volume impacts bariatric surgery mortality: a case for centers of excellence. Surgery 2008; 144: 736-43.
4. Murr MM, Martin T, Haines K et al. A state-wide review of contemporary outcomes of gastric bypass in Florida: does provider volume impact outcomes? Ann Surg 2007; 245: 699-706.
5. Nguyen NT, Paya M, Stevens CM et al. The relationship between hospital volume and outcome in bariatric surgery at academic medical centers. Ann Surg 2004; 240: 586-93.
6. Courcoulas A, Schuchert M, Gatti G et al. The relationship of surgeon and hospital volume to outcome after gastric bypass surgery in Pennsylvania: a 3-year summary. Surgery 2003; 134: 613-21.
7. Weller WE, Hannan EL. Relationship between provider volume and postoperative complications for bariatric procedures in New York State. J Am Coll Surg 2006; 202: 753-61.
8. Carbonell AM, Lincourt AE, Matthews BD et al. National study of the effect of patient and hospital characteristics on bariatric surgery outcomes. Am Surg 2005; 71: 308-14.
9. Liu JH, Zingmond D, Etzioni DA et al. Characterizing the performance and outcomes of obesity surgery in California. Am Surg 2003; 69: 823-8.
10. Flum DR, Salem L, Elrod JA et al. Early mortality among Medicare beneficiaries undergoing bariatric surgical procedures. JAMA 2005; 294: 1903-8.
11. Flum DR, Dellinger P. Impact of Gastric Bypass Operation on Survival: a population based analysis. J Am Coll Surg 2004; 199: 543-51.
12. Livingston EH, Elliot AC, Hyman LS et al. When policy meets statistics. Arch Surg 2007; 142: 979-87.
13 Livingston EH. Bariatric surgery outcomes at designated centers of excellence versus nondesignated programs. Arch Surg 2009; 144: 319-25.
14. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M et al. Meta-analysis: Surgical Treatment of Obesity. Ann Intern Med 2005; 142: 547-59.
15. Wouters MWJM, Stassen LPS, Steup WH et al. De uitkomst telt. Medisch Contact 2005; 60: 1117-20.
16. Vahl A, van de Broek T, Koelemay M. Een onbetrouwbare maat. Medisch Contact 2006; 61: 168-9.
17. Shikora SA, Kim JJ, Tarnoff ME et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: results and learning curve of a high-volume academic program. Arch Surg 2005; 140: 362-7.
18 Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W et al. Outcomes after laparoscpic gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg 2000; 4: 515-29.
19. Consensusbijeenkomst Accreditatie, Bariatrische Werkgroep Nederland, februari 2008, Utrecht.
20. Bradley DW, Sharma BK. Centers of Excellence in Bariatric Surgery: design, implementation and one-year outcomes. Surg Obes Relat Dis 2006; 2: 513-7.
21. Melissas J. IFSO guidelines for safety, quality, and excellence in bariatric surgery Obes Surg 2008; 18: 497-500.

>>Naar nummer 43 -  22 oktober 2009