Arts2040 is nu al nodig
Basisopleiding geneeskunde moet maatschappijgerichter
4 reacties
De transitie naar ‘de drie V’s’ – zorg voorkomen, verplaatsen en vervangen – vraagt van artsen dat zij inspelen op de maatschappelijke context van hun werk. Maar, zeggen de auteurs, dan moeten we medisch studenten wel anders opleiden.
Het vorig jaar verschenen Raamplan Artsopleiding 2020 – het kader voor de umc’s om hun geneeskundeopleiding in te richten – schenkt meer dan vorige versies expliciet aandacht aan preventie, toegankelijke en passende zorg en de maatschappelijke context waarbinnen de arts gaat werken.1
Dat betekent een goede uitgangspositie voor de ontwikkeling van de CanMeds-competentie ‘maatschappelijk handelen’. Toch is het de vraag of het geneeskundecurriculum hierdoor ook daadwerkelijk anders wordt. Maatschappelijk handelen stond namelijk ook al in het vorige raamplan, maar kwam maar mondjesmaat aan bod in de curricula. Aldus het panel dat in 2017 alle opleidingen geneeskunde in Nederland visiteerde, en constateerde dat de umc’s daarmee hun studenten onvoldoende op hun toekomst, vaak buiten het ziekenhuis, voorbereidden.2
Dit levert twee vragen op: Hoe moet een curriculum eruitzien dat toekomstige artsen echt goed voorbereidt op maatschappelijk handelen? En wat is ervoor nodig om een dergelijk maatschappijgericht curriculum te realiseren?
Maatschappelijk handelen
Maatschappelijk handelen gaat zowel over het voorkomen van ziekte als over het realiseren van passende en toegankelijke zorg. En het gaat om handelen op individueel én populatieniveau. Denk bijvoorbeeld aan een gesprek over leefstijl met patiënten van diverse culturele en etnische achtergronden of met lage gezondheidsvaardigheden, en het vervolgens aanbieden van een leefstijlinterventie op maat. Of aan kinderen in de jeugdhulp die de zorg moeten krijgen waar ze recht op hebben. De huidige verplaatsing van zorg van de tweede naar de eerste en nulde, preventieve, lijn maakt het daarbij gemakkelijker om gezondheidsbehoeften van kwetsbare groepen vroeg te identificeren en daarop te interveniëren. Belangrijke gezondheidswinst is het gevolg, vooral bij laagopgeleide burgers.
In verschillende umc’s wordt al geëxperimenteerd met een maatschappijgericht curriculum
Maatschappelijk handelen betekent dat de arts moet leren denken en werken over de grenzen van de eigen discipline en instelling heen, en meer buiten de context van het ziekenhuis. Hij moet op de hoogte zijn van maatschappelijke vraagstukken en trends in de zorg, en daarop kunnen inspelen, bijvoorbeeld door e-health en m-(mobile)health in te zetten. En hij moet zorgnetwerken kunnen verbinden met welzijns- en preventienetwerken, om kwetsbare groepen tijdig van de juiste zorg te voorzien en geïntegreerde oplossingen te vinden voor kwesties als obesitas of huiselijk geweld. Dat is maatschappelijk leiderschap, en het is netwerkgeneeskunde en leefstijlgeneeskunde in optima forma.
Een maatschappijgericht curriculum moet hier met kennis op aansluiten. Het Raamplan 2020 biedt hier zeker kaders voor. Het betekent echter ook het aanleren van vaardigheden zoals het opstellen van een ‘diagnose’ en ‘therapie’ op wijk- of gemeenteniveau. Hier laat het Raamplan 2020 wel wat liggen. Waar de meeste competenties worden geformuleerd als eindtermen die zelfstandig, dus zonder supervisie, uitgevoerd moeten kunnen worden, zijn competenties die betrekking hebben op maatschappelijk handelen op populatieniveau dat niet. Zij dienen slechts in overleg met een supervisor of onder supervisie ontwikkeld te worden. En maatschappelijk handelen op populatieniveau behoort ook niet tot de set beroepsactiviteiten die elke aanstaande arts moet kunnen uitvoeren.
Opleidingsmodellen
Eigenlijk weten we heel goed hoe we een maatschappijgericht curriculum vorm moeten geven. In verschillende umc’s wordt hier namelijk al mee geëxperimenteerd. Een goed voorbeeld is het ‘coschap in de wijk’, in Utrecht.3 Studenten maken hier gedurende een week kennis met het preventie- en zorgnetwerk buiten het ziekenhuis en ervaren de invloed van leefomgeving en sociaal-maatschappelijke context op de gezondheid van en zorg voor mensen. Dan gaat het om schuldenproblematiek, armoede, laaggeletterdheid, verslaving. Thema’s die meestal niet in de spreekkamer van de arts aan de orde komen, maar wel grote invloed hebben op de gezondheid. Een ander voorbeeld is Rotterdams onderwijs in doelmatigheid van zorg dat zich richt op het aanleren van kostenbewustzijn van aanstaande artsen.4 Zij leren hier om keuzes in de zorg ook financieel te onderbouwen in het maatschappelijk debat. En de lijn Healthy Ageing die momenteel in Groningen wordt ingevoerd in de bachelorfase, waarin maatschappelijk handelen centraal staat in de leeropdrachten die studenten krijgen. Dat zijn drie voorbeelden van onderwijsvormen die aanstaande artsen leren breder te kijken dan het vooral ziektegericht denken en handelen dat de huidige curricula domineert.
Deze bredere aanpak wordt nog effectiever als we het hele curriculum baseren op een opleidingsmodel waarin maatschappelijk handelen volledig is geïntegreerd in medisch handelen, en met toetsing van maatschappelijk handelen als integraal onderdeel. Dat kan bijvoorbeeld met het ‘competentiemodel arts 21ste eeuw’, of het ‘raamwerk gezondheidszorgsystemen’ dat de student stimuleert om klinisch te redeneren op individueel niveau én populatieniveau: wat is er biomedisch aan de hand, maar ook, welke determinanten en maatschappelijke processen spelen hier een rol. Deze opleidingsmodellen zijn gericht op interprofessioneel samenwerken, verbinden preventie en zorg automatisch en leren studenten ook te denken in gezondheidszorgsystemen en te schakelen tussen patiënt, community en populatie.5,6 Ze bouwen voort op het biopsychosociale model dat het Raamplan 2020 hanteert.
Aanpassing curricula
Een dergelijke versterking van maatschappelijk handelen betekent een aanpassing van de geneeskundecurricula. De extramurale preventie- en zorgcontext wordt daarin dan automatisch belangrijker. Immers, daar dienen gezondheidsvragen zich meestal als eerste aan en daar worden ze voor het overgrote deel ook afgehandeld. Het betekent ook het geven van een daarbij passende rol aan artsen uit de preventieve, nuldelijnszorg en de eerste lijn, zodat zij rolmodellen voor studenten kunnen leveren, in alle fasen van de opleiding.
Voor de masterfase geldt dat we coschappen zo moeten vormgeven dat de coassistent leert om zorg en preventie aan te passen aan de context van de patiënt en aan de sociale kaart. Die coassistent moet leren hoe de patiënt vanuit de nulde- of eerstelijnssetting ook zorg kan krijgen in meer gespecialiseerde zorgvoorzieningen. Dat vereist leren hoe er in de nulde en eerste lijn en de meer gespecialiseerde zorg wordt gedacht en gehandeld. Dan ontstaat inzicht in de manier waarop verplaatsing van zorg aan de orde is. Dat helpt om te leren werken met concepten als netwerkgeneeskunde en leefstijlgeneeskunde. Dat vraagt om substantieel langer durende (langer dan de, gemiddeld, tien weken in de huidige curricula) extramurale coschappen in de nulde- en eerstelijnszorg, bij sociaalgeneeskundigen en huisartsen, en in de care, bij specialisten ouderengeneeskunde. Extramurale coschappen die bijvoorbeeld een geheel masterjaar omvatten, waarin ook steeds verbindingen tussen extra- en intramuraal worden gelegd.
Daar zijn we nog lang niet, maar het onderwijs beweegt wel. In Groningen zijn we bijvoorbeeld het extramuraal coschap aan het verlengen, als eerste stap, van acht naar twaalf weken. Daarin leggen we verbindingen op de werkvloer tussen huisartsgeneeskunde, sociale geneeskunde en ouderengeneeskunde, en van daaruit met zorg in het ziekenhuis, en het bredere palet zorg en preventie extramuraal, bijvoorbeeld welzijnswerk. Dat gebeurt onder andere via ‘patient journey’s’, waarbij de student de patiënt vergezelt op zijn zorgreis. En het gebeurt door het aanbieden van onderwijs met casuïstiek die de student leert schakelen tussen de ziekte of klacht van de patiënt en maatschappelijke gezondheidsvraagstukken, en tussen de verschillende echelons van zorg.
Er zal stevig leiderschap nodig zijn om dit te realiseren
Realiseren
We weten dus hoe een maatschappijgericht geneeskundecurriculum eruit moet zien, maar kunnen we dat ook realiseren? Daar moet nog behoorlijk wat voor gebeuren in de umc’s. Belangrijke bouwsteen is een multidisciplinair team van docenten, geneeskundig specialisten uit alle sectoren van de preventie en zorg en onderwijskundigen. Die moeten elkaar en elkaars expertise leren kennen en respecteren, en tijd vrijmaken voor gedegen denk- en ontwikkelwerk. De inzet van curriculumleiders met expertise wat betreft verandermanagement kan het proces bevorderen, we hebben het immers over een fundamentele herziening. Verder kan het inzetten van studenten als onderwijsambassadeurs deze ontwikkeling versnellen. Zo hebben studenten die geïnteresseerd zijn in maatschappelijke zorgvragen een coschap ‘publieke zorg asielzoekers’ in Groningen bepleit en vervolgens helpen realiseren toen zij daarvoor de kans kregen.
Daarnaast zullen umc’s in hun criteria voor selectie de belangstelling van studenten voor maatschappelijke zorgvraagstukken meer moeten meewegen. Dat past goed bij de beweging van umc’s naar meer preventie.7
Arts2040
De integratie van gezondheidsaspecten op populatie- en maatschappijniveau in een curriculum is notoir lastig, zo blijkt uit het visitatierapport uit 2017. Er zal stevig leiderschap nodig zijn om dit te realiseren – uit de literatuur zijn de barrières bekend zoals gebrek aan ruimte binnen het curriculum, prioriteit voor puur medische onderwerpen en onderschatting van het belang van public health.8 Dat betekent een belangrijke rol voor de umc’s en hun koepel, de NFU. Het betekent investeren in andere menskracht en in middelen, door umc’s, maar evenzeer door het ministerie en zorgverzekeraars – dit gaat immers over de zorg van de toekomst.
Een maatschappijgericht curriculum geeft zicht op de Arts2040, een traject dat de KNMG nu uitwerkt en waar de voorzitter voor pleit.9 Dat is een arts met een focus op preventie, met het concept van positieve gezondheid op haar netvlies en met voldoende bagage om in de extramurale context maatschappelijk te handelen. Dat realiseren is urgent: we hebben deze Arts2040 eigenlijk nu al nodig, om de zorg effectief en betaalbaar te houden en te maken. Laten we daarom voortvarend de opleiding geneeskunde meer maatschappijgericht maken en deze lijn doortrekken naar de medische vervolgopleidingen!
auteurs
dr. Jessie Hermans, arts maatschappij + gezondheid, onderwijscoördinator sociale geneeskunde, UMC en RU Groningen
prof. dr. Debbie Jaarsma, hoogleraar onderzoek en innovatie van medisch onderwijs, UMC en RU Groningen
prof. dr. Menno Reijneveld, sociaal geneeskundige/epidemioloog, hoogleraar sociale geneeskunde, UMC en RU Groningen
contact
a.j.m.hermans@umcg.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1. Raamplan Artsopleiding 2020. Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra. NFU-20.1577. Houten.
2. Geneeskundeonderwijs in Nederland 2017. Stand van zaken en uitdagingen. (Projectnummer Q0595). Utrecht: QANU; 2018.
3. Seeleman MC, Smit RBJ en Jambroes M. Coschap in de wijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020; 164: D4303.
4. Van Beeck E, Franken M, Varkevisser M, Erasmus V. Maak artsen al vroeg kostenbewust. Medisch Contact 2019; (11): 18-20.
5. Gonzalo JD, Dekhtyar M, Stephanie R. Starr SR, Borkan J. et.al. Health Systems Science Curricula in Undergraduate Medical Education: Identifying and Defining a Potential Curricular Framework. Acad Med. 2017;92:123–131.
6. Gonzalo JD, Haidet P, Papp KK, Wolpaw DR, Moser E, Wittenstein RD, et al. Educating for the 21st-Century Health Care System: An Interdependent Framework of Basic, Clinical, and Systems Sciences. Acad Med. 2017; 92: 35–9
7. Onderzoek en innovatie met en voor de gezonde regio. Think globally, act locally. NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra. 2019; NFU-19.2122
8. Vyas A, Rodrigues VC, Ayres R, Myles PR, Hothersall EJ, Thomas H. Public health matters: Innovative approaches for engaging medical students. Medical Teacher 2017; 39: 402-8.
9. Héman R. Dokteren in 2040. Medisch Contact 2020; (1): 41-3.
download dit artikel (pdf)
Renee Hooijen
Huisarts, Rotterdam
Ik ben voor een nuldelijnszorg. Een consultatiebureau waar alle mensen geregeld gezien worden. Op uitnodiging en uit eigen beweging terecht kunnen bij vraagstukken die de gezondheid raken. In eerste instantie wellicht analoog aan het CB voor de kinde...ren, een CB voor ouderen 70+ waar tweejaarlijks gehoor, visus, gebit, mmse, tensie, bmi en algehele psychische en lichamelijke gezondheid en dagbesteding besproken kan worden. In latere instantie met uitbreiding voor de rest van de bevolking, die dan een vanzelfsprekende locatie heeft vragen als "wat is nou eigenlijk gezonde voeding", "hoe communiceer ik assertief", "hoe reguleer ik agressie", "hoe voeden wij onze puber op", "hoe zorg ik voor voldoende beweging en ontspanning en goed slapen", om maar wat voorbeelden te noemen. Denk ook aan integratie van schuldhulpverlening, seksuele geaardheidsvraagstukken, dreigende dakloosheid, vaccinaties, reizigersadviezen, Alzheimerzorg. Deze nuldelijn wordt vooral door verpleegkundigen, spv, audiciens, opticiens, opvoedkundigen, maatschappelijk werkers bestierd, overzien door een arts Maatschappij en Gezondheid. De artsen Maatschappij en Gezondheid uit elke wijk overleggen tezamen en één van hen heeft zitting in de Gemeenteraad en praat mee over de indeling van de buitenruimte, het wonen, de thuiszorg, het uitgaansleven, drugs en alcohol, de financiële handel en wandel van de regering. Voordelen: niet elke arts hoeft verstand te hebben van deelname aan maatschappelijke vraagstukken, leren opereren is al moeilijk genoeg. Tweede voordeel: de eerstelijn wordt fors ontlast en heeft weer tijd voor diagnostiek en gesprek en overzicht. Derde voordeel: er komt wijkgericht inzicht in maatschappelijke problemen om de beleidsmakers te steunen in hun beslissingen. Vierde voordeel: het versnipperde zorg en welzijn landschap krijgt een vaste plek in elke wijk.
Frederieke Schaafsma
Bedrijfsarts , Amsterdam
De boodschap in het artikel spreekt mij als bedrijfsarts en betrokken bij de geneeskunde opleiding aan. Een goed besef bij behandelend artsen wat het groter geheel is van de gezondheidszorg en de enorme impact van de (maatschappelijke) context op de ...gezondheid en vice versa, is waardevol. Tegelijk herken ik de huiver dat het geneeskunde curriculum niet moet verworden tot een gezondheidskunde curriculum. Studenten geneeskunde krijgen tijdens hun opleiding dit besef in meer of mindere mate reeds bijgebracht. De wijze waarop dat gebeurt kan bij diverse opleidingsplaatsen in Nederland vast beter of prikkelender. De gegeven voorbeelden in het artikel zijn mijns inziens daarvoor inspirerend en verdienen meer navolging.
Atta van Westreenen
Arts, Tilburg
@ coll. Göbel
Zo fraai had ik het niet kunnen verwoorden. Hear, hear.
Ook dit soort zinnen: "Extramurale coschappen die bijvoorbeeld een geheel masterjaar omvatten, waarin ook steeds verbindingen tussen extra- en intramuraal worden gelegd." Alsof... je nu medisch inhoudelijke kennis in je opleiding moet willen inruilen voor iets om een netwerk en maatschappelijke interventies beter te doorgronden.
Sowieso lijkt me het streven goede artsen af te leveren, d.w.z. dat je een idee hebt van wat de specialisten wel en niet kunnen, een idee hebt van waar de grens voor huisartsen ligt, en vooral vaardig bent met het stellen en behandelen van eigen diagnoses. De rest is wat mij betreft echt secundair voor je start als dokter.
Arjen Göbel
Huisarts, Amstelveen
Ik word eerlijk gezegd een beetje kriegelig van dit artikel.
Ik ben 20 jaar huisartsopleider en ben blij dat we kundige dokters afleveren, die na 9 jaar opleiding veel vaardigheden en kennis hebben, in staat zijn een trombosebeen van een erysipela...s te onderscheiden, tijdig ingrijpen bij ernstige ziektes, goed kunnen communiceren en het kaf van het koren scheiden.
Er wordt daarbij al veel aandacht aan o.a. preventieve zorg besteed!
Ik ben ook blij dat er specialisten zijn die de patiënt van ons overnemen als het moeilijk wordt of voor specialistische behandeling. Ik ben óók blij dat er stromingen zijn die zeggen dat al die glimmende apparatuur niet zaligmakend is en dat het best allemaal wat minder mag met alle voornamelijk technische zorg die het merendeel van de jaarlijkse 90 miljard opslokt.
Maar kriegel word ik als ik lees dat we "moeten leren werken met concepten als netwerkgeneeskunde en leefstijlgeneeskunde". Of: "competenties die betrekking hebben op maatschappelijk handelen op populatieniveau". En: "De toekomstige arts heeft focus op preventie, met het concept van positieve gezondheid op haar netvlies en met voldoende bagage om in de extramurale context maatschappelijk te handelen."
'Maatschappelijk handelen' is net zoiets als 'choreografisch koken'. Het bestaat eigenlijk niet, klinkt leuk, maar slaat nergens op. Ik hoor in het stuk vooral een pleidooi om van een dokter iets te maken wat hij niet is. Minder CT-scans? Prima! Minder anca-titers bepalen? Goed idee! Minder bezig zijn met het uitsluiten van kanker die er niet is? Bespreekbaar.
Maar van een dokter iemand maken die zich transmaatschappelijk bezig zou moeten houden met populatiepreventie, in de onjuiste veronderstelling dat we obesitas en huiselijk geweld er dan onder krijgen, is hetzelfde als een slager een groenteboer-module door de strot duwen: iets van iemand maken wat hij niet is.
Een dokter is een dokter en dat is al veelomvattend en moeilijk genoeg. Maak er geen gedrocht van.